Test di laboratorio nelle malattie epatiche e pancreatiche

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1 Parte 2a. Colestasi Test di laboratorio nelle malattie epatiche e pancreatiche Fiumicino, 16 aprile Dr. Ugo Montanari

2 Alterazioni dei test enzimatici indicative di colestasi sono meno comuni rispetto quelle relative al danno epatocellulare. La bilirubina e la fosfatasi alcalina (ALP) sono gli esami di routine. La gamma-gt (GGT) rappresenta un esame addizionale in particolari situazioni a causa della sua alta sensibilità ma bassa specificità.

3 FOSFATASI ALCALINA (1) E' un enzima che trasporta i metaboliti attraverso la membrana cellulare. Le malattie del fegato e dell'osso (ricordare adolescenti) sono la causa più frequente di una sua alterazione. E' localizzata anche a livello di placenta (cresce nel terzo trimestre di gravidanza), reni, intestino e leucociti per cui anche in malattie di tali organi può aumentare. La ALP epatica è localizzata sull'epitelio superficiale dei dotti biliari ed ha una emivita plasmatica di 1 settimana (lento aumento, lenta discesa).

4 FOSFATASI ALCALINA (2) Per stabilire l'origine dell'aumento della ALP si rende necessaria la misurazione anche della gamma-gt. Il grado dell'aumento della ALP non è di aiuto nella diagnosi mentre lo sono i sintomi presenti e l'anamnesi con particolare attenzione alle comorbilità che possono offrire indizi fondamentali. L'ecografia epatica può mettere in evidenza ostruzione delle vie biliari, malattia epatica cronica, cirrosi epatica e masse epatiche.

5 Fosfatasi alcalina oltre i valori massimi di riferimento Causa epatica Conferma della diagnosi determinando la GGT Causa exta-epatica Contesto clinico Dati ulteriori Ecografia epatica Diagnosi Farmaci sospetti Donna con altre patologie autoimmuni concomitanti Coesistente malattia infiammatoria intestinale Dolore quadrante addominale superiore, febbre Patologie maligne exta-epatiche Altre patologie concomitanti Aumento di bilirubina e/o transaminasi Aumento di IgM, AMA e colesterolo Presenza di ANCA, ERCP diagnostica Normale Segni di malattia sistemica Segni di malattia sistemica Colestasi iatrogena Cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante primitiva Aumento bilirubina Dilatazione vie biliari Ostruzione biliare Correlati alla malattia primaria Può essere necessaria biopsia epatica Masse epatiche Normale o segni di malattia sistemica AMA = Anticorpi anti-mitocondri ANCA = Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili ERCP = Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

6 GAMMA-GT (GGT) (1) E' un enzima microsomiale presente negli epatociti e nelle cellule epiteliali biliari, nei tubuli renali, nel pancreas e nell'intestino. Vari farmaci, tra cui gli anti-convulsivanti e i contraccettivi, possono indurre un suo aumento. Un suo incremento può essere osservato in un certo numero di malattie non epatiche (BPCO, insufficienza renale e dopo IMA), ma anche in ogni tipo di malattie epatiche.

7 GAMMA-GT (GGT) (2) Nelle epatopatie alcooliche il suo aumento può essere marcato (oltre 10 volte il valore normale) con una ALP moderatamente aumentata (GGT/ALP >2,5). Nel 50% dei pazienti con steatosi epatica non alcolica l'aumento della GGT è di 2-3 volte superiore al limite normale. Nel 30% dei casi di Epatite cronica di tipo C il suo valore è aumentato. Un aumento delle GGT in epatopatie croniche è quasi sempre associato a danno dei dotti biliari e fibrosi.

8 Bilirubina (1) La bilirubina è un prodotto del catabolismo dell'emoglobina da parte del sistema reticoloendoteliale. La degradazione dell'eme porta alla formazione di bilirubina non coniugata che viene trasportata nel fegato. La UDP-glucuronil-transferasi epatica coniuga la bilirubina non coniugata (non solubile) con l'acido glicuronico (bilirubina coniugata, idro-solubile) e poi la secerne nella bile.

9 Bilirubina (2) La bilirubina coniugata (o diretta) è praticamente assente nel siero di persone sane: un suo aumento avviene quando il fegato ha perso la metà della sua capacità escretoria e quindi un suo aumento è di solito indice di malattia epatica. La bilirubina non coniugata (o indiretta) può crescere o per aumento della produzione o per ridotta captazione epatica o per entrambe le cause. Nell'adulto la causa più comune di iperbilirubinemia indiretta è costituita dalla sindrome di Gilbert.

10 Iperbilirubinemia: cause, sintomi e alterazioni biochimiche Tipo Cause Sintomi e alterazioni biochimiche Bilirubina non coniugata Emolisi Ridotti livelli di Hb e aptoglobina, aumento dei reticolociti Sindrome di Gilbert Ematoma Eritropoiesi inefficace Nulla Aumento di CPK e LDH Bilirubina coniugata Ostruzione biliare Preceduta da marcato aumento delle transaminasi; sintomi (nausea, febbre, dolore quadrante addominale superiore) Epatite Cirrosi Malattie colestatiche autoimmuni Nutrizione parenterale Farmaci o tossine Sindrome del dotto biliare fantasma Concomitante aumento delle transaminasi La transaminasi possono essere normali o poco elevate; altri segni clinici e strumentali di malattia epatica cronica Marcato aumento di ALP con transaminasi poco elevate; presenza di altre malattie autoimmuni o infiammatorie intestinali Aumento di ALP e GGT Concomitante aumento di ALP Reazione a farmaci dopo trapianto

11 Tests per l'attività sintetica del fegato Per valutare l'attività della massa epatica, cioè del fegato nel suo insieme come organo, abbiamo a disposizione due test: Albuminemia TAP (attività protrombinica) Non si tratta di test specifici per le malattie epatiche, perché possono essere alterati anche in altre patologie. Tuttavia, quando è appurato che la causa della loro alterazione è di origine epatica, sono utili per monitorare l'attività di sintesi dell'organo.

12 Tests per l'attività sintetica del fegato Il TAP può essere monitorato per valutare il rischio di insufficienza epatica acuta, ma non è utile per valutare il danno cronico. Albumina e TAP vanno interpretati nell'ambito del contesto clinico e biochimico del paziente. In caso di ittero ostruttivo si riduce l'assorbimento di vitamina K con conseguente del aumento TAP; in tal caso la terapia con vitamina K è di giovamento, mentre non lo è in caso di ittero da danno epatico.

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