Test di laboratorio nelle malattie epatiche e pancreatiche

Transcript

1 Parte 4a. Malattie pancreatiche Test di laboratorio nelle malattie epatiche e pancreatiche Fiumicino, 16 aprile Dr. Ugo Montanari

2 Malattie pancreatiche Mentre nel caso di malattie epatiche spesso ci troviamo a dover approfondire il problema partendo da risultati anormali di analisi richieste di routine, nel caso delle malattie pancreatiche i tests enzimatici servono per porre conferma di un sospetto diagnostico.

3 Malattie pancreatiche

4 Pancreatite acuta [American College of Gastroenterolgy: Evidenza moderata] La diagnosi di Pancreatite acuta richiede la presenza di almeno due dei seguenti criteri: Dolore addominale compatibile con Pancreatite, Lipasemia ed amilasemia superiori al triplo del limite della norma, Reperti tipici alla indagini di imaging. La diagnosi va confermata entro 48 dal ricovero. In pratica il Medico di famiglia, in presenza di sintomi indicativi della malattia, come prima cosa dovrebbe richiedere amilasemia e lipasemia.

5 Pancreatite acuta Analisi di laboratorio utili per la diagnosi: Amilasi e lipasi per la diagnosi iniziale; Tripsinogeno-2 urinario (>50 mcg/l), per la diagnosi differenziale con altre patologie addominali acute. [Dynamed: Evidenza livello 2] Altri accertamenti complementari: Trigliceridi, in assenza di colelitiasi o etilismo, [American College of Gastroenterolgy: Evidenza moderata] Azotemia, creatinina, transaminasi, albumina, glicemia, LDH, emocromo, calcio ed emogasanalisi possono rivelare comorbilità e sono utili per la prognosi; PCR per valutare la gravità (Sensibilità 80%, Specificità 76%, Valore Predittivo Positivo 67%).

6 Pancreatite acuta Dynamed: Abdominal pain - differential diagnosis Altre possibili cause di dolore addominale acuto: Polmonite; Appendicite; Colelitiasi; Nefrolitiasi; Aneurisma aortico.

7 Pancreatite acuta Possibili cause di amilasemia e lipasemia elevate: Neoplasie pancreatiche; Pseudocisti pancreatica; Colecistite acuta o colangite; Ostruzione, ischemia o perforazione intestinale; Neoplasie ovariche; Adenocarcinoma endometriosico; Neoplasie polmonari; Chetoacidosi diabetica; HIV; Traumi cerebrali; Insufficienza renale.

8 Pancreatite acuta Cause di amilasemia elevata con lipasemia normale: Patologie parotidee; Riduzione del filtrato glomerulare; Malattie addominali extra-pancreatiche con flogosi: Appendicite acuta, Colecistite acuta, Ostruzione o ischemia intestinale, Ulcera peptica, Malattie ginecologiche.

9 Pancreatite acuta Parotite; Altre cause di lipasemia elevata: Iperlipemia tipo I e IV; Malattie gastrointestinali (perforazione o ischemia intestinale, ulcera peptica); Patologie epatobiliari (colecistite acuta, ostruzione biliare extra-epatica, sindrome post-colecistectomia); Insufficienza renale acuta; Trauma (fratture ossee, embolia lipidica, sindrome da schiacciamento); Febbre del West-Nilo (da Flavivirus); Macrolipasemia (causa rara).

10 Pancreatite acuta Amilasi La determinazione della sola amilasemia non permette una diagnosi affidabile; L'amilasemia aumenta dopo poche ore dall'insorgenza della malattia e torna alla normalità dopo 3 5 giorni; L'amilasemia può essere normale: in circa il 20% dei pazienti ricoverati, nella Pancreatite acuta alcolica, nelle riacutizzazioni della Pancreatite cronica, nei pazienti con ipertrigliceridemia; Un'amilasemia elevata può riscontrarsi in caso di gravi patologie addominali, riduzione della filtrazione glomerulare, macro-amilasemia.

11 Pancreatite acuta Lipasi La determinazione della sola lipasemia non permette una diagnosi affidabile; La lipasemia resta elevata più a lungo dell'amilasemia e può fornire più informazioni in pazienti con presentazione ritardata della malattia; Il valore della lipasemia non è correlato con la gravità della malattia; Un aumento della lipasemia il primo giorno ha una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alle variazioni dell'amilasemia. [Dynamed: Evidenza livello 2]

12 Pancreatite acuta Diagnosi differenziale tra Pancreatite acuta alcolica e biliare (1) Livelli di ALT (GPT) >150 UI/L sono indicativi di Pancreatite acuta biliare (Sensibilità 48%, Specificità 96%, Valore Predittivo Positivo >95%); Un rapporto lipasi/amilasi >2 è indicativo di Pancreatite alcolica (Sensibilità 91%, Specificità 76%, Valore Predittivo Positivo 85%, Valore Predittivo Negativo 87,5%); [Dynamed: Evidenza livello 2]

13 Pancreatite acuta Diagnosi differenziale tra Pancreatite acuta alcolica e biliare (2) Per la diagnosi differenziale è utile un sistema di valutazione basato su sette variabili (amilasemia, amilasuria, AST, ALT, fosfatasi alcalina, rapporto lipasi/amilasi e volume corpuscolare medio); Assegnando il valore 1 in caso di alterazione di ognuna di queste variabili e di rapporto lipasi/amilasi <2, un risultato >4 individua una Pancreatite biliare con Sensibilità 92% e Specificità 94%. [Dynamed: Evidenza livello 2]

15 Criteri per sospettare la diagnosi: Episodi ricorrenti di Pancreatite acuta (soprattutto dopo colecistectomia); Complicazioni tipo pseudocisti, ostruzione degli organi adiacenti o trombosi; Pancreatite cronica Amilasi e lipasi possono essere elevate ma non sono specifiche e quindi non sono utili per la diagnosi o per il follow-up della malattia. Reperti indicativi di insufficienza pancreatica endocrina o esocrina come mal-digestione o diabete.

16 Pancreatite cronica Accertamenti necessari per confermare la diagnosi TAC addome con m.d.c. o colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o risonanza magnetica colangiopancreatografica (CPRM); Esame istologico su biopsia o resezione di campione di tessuto pancreatico; Test secretorio dopo stimolazione ormonale (secretina) che evidenzi una riduzione dei bicarbonati nell'aspirato duodenale.

17 Pancreatite cronica Criteri diagnostici (1) Pancreatite cronica accertata se sono presenti: reperti sicuri ad imaging o biopsia; reperti probabili ad imaging o biopsia e almeno due dei seguenti segni: dolore addominale ricorrente, livelli anormali degli enzimi pancreatici (aumentati o ridotti) nel sangue o nelle urine (ridotti), rilevati ripetutamente, anomalie della funzione esocrina osservate col test dell'acido N-benzoil-L-tyrosyl-p-aminobenzoico almeno 2 volte a diversi mesi di distanza.

18 Pancreatite cronica Criteri diagnostici (2) Pancreatite cronica probabile se sono presenti: Reperti probabili ad imaging o biopsia. Pancreatite cronica precoce se sono presenti: Reperti ad imaging o biopsia e almeno due dei seguenti segni: dolore addominale ricorrente, enzimi pancreatici anormali, anormale funzione esocrina pancreatica, abuso continuativo di alcol (>80 mg/die di etanolo).

19 Pancreatite cronica Criteri diagnostici (3) Questi criteri non sono applicabili a Pancreatite autoimmune o ostruttiva a causa della loro potenziale reversibilità; In circa il 5% dei pazienti con neoplasia pancreatica può accadere che venga posta una diagnosi iniziale di Pancreatite cronica; È sempre necessario prendere in considerazione una diagnosi differenziale (colecistite, ostruzione dei dotti biliari, ulcera peptica, gastroparesi, malassorbimento, appendicite, ostruzione o ischemia intestinale, m. di Crohn, patologie ovariche, nefropatia cronica, pancreatite acuta).

20 Pancreatite cronica Test di laboratorio che possono essere utili Emocromo per valutare eventuali infezioni; Trigliceridemia (causa rara della malattia); Calcemia (iperparatiroidismo causa rara di malattia); Glicemia ed HbA1C, oppure test da carico orale (il diabete può essere una complicanza); Transaminasi, fosfatasi alcalina e bilirubina per valutare ostruzione biliare o concomitante epatopatia; Auto-anticorpi se si sospetta Pancreatite autoimmune.

22 Neoplasie pancreatiche Criteri diagnostici Sospettare la diagnosi in presenza di sintomi come dimagrimento, dolore addominale e ittero; Test di imaging diagnostici: Tomografia (TC) elicoidale computerizzata con doppia fase, Ecografia endoscopica (EUS) se TC negativa o poco chiara e forte sospetto clinico; Esame istologico di conferma ottenibile con: colangio-pancreatografia retrograda endoscopica, agoaspirato tele-guidato, agoaspirato endoscopico eco-guidato; La biopsia non è necessaria se il paziente è candidato all'intervento chirurgico.

23 Esami di imaging La Tomografia (TC) elicoidale computerizzata con doppia fase è il test di scelta per una prima diagnosi; L' Ecografia endoscopica (EUS) in grado di chiarire dubbi insorti con TC; Neoplasie pancreatiche La Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) va eseguita in caso di ittero con necessità di stent per rilevare l'ostruzione; La Risonanza magnetica colangiopancreatografica (MRCP) è più utile della ERCP e utile quanto la EUS in caso di coledocolitiasi o per determinare la malignità. [Dynamed: Evidenza livello 1]

24 Neoplasie pancreatiche Possono essere rilevati: Esami ematologici Valori anormali nei tests funzionali epatici, come un aumento della bilirubina coniugata in caso di ostruzione biliare, Valori elevati di fosforasi alcalina (ostruzione biliare), Iperglicemia, Anemia.

25 REMIND Sensibilità, Specificità e Valore predittivo Sensibilità = capacità del test ad individuare la malattia: più è alta, meno sono i falsi positivi; Specificità = capacità del test ad escludere la malattia: più è alta, meno sono i falsi negativi; Valore predittivo positivo: più è elevato più è probabile che un test positivo individui la malattia; Valore predittivo negativo: più ò elevato più è probabile che un test negativo escluda la malattia.

26 Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali Antigene CA 19-9 Utilizzabile in pazienti con neoplasia pancreatica nota per il monitoraggio della terapia, per indicarne la progressione e per una precoce identificazione di recidive (Sensibilità 77,3% e Specificità 91,1%); Non è specifico della malattia e non rappresenta uno strumento di screening; La positività combinata di CA 19-9 e CA 125 ha una capacità predittiva maggiore con Sensibilità 88% e Specificità 78%; [Dynamed: Evidenza livello 2] Elevati livelli di CA 19-9 possono essere indicativi di neoplasia inoperabile. [Dynamed: Evidenza livello 2]

27 Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali Antigene CA 125 Ha Sensibilità 61%, Specificità 88%, Valore predittivo positivo 88% e Valore predittivo negativo 51% per la diagnosi differenziale tra tumori maligni e benigni. CEA test Non ha correlazioni con l'eventuale presenza della malattia.

28 Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali Amiloide serico (SAA) e aptoglobina associati Hanno un'efficacia diagnostica maggiore della sola determinazione del CA 19-9 ; [Dynamed: Evidenza livello 2] Biomarker Sensibilità Specificità Aptoglobina 82.7% 71.1% SAA 34.7% 90.2% CA % 91.1% Combinazione Aptoglobina SAA e CA % 95.5%

29 Neoplasie pancreatiche: Markers tumorali Micro-RNA su sangue intero Può migliorare la diagnosi rispetto alla sola determinazione del CA 19-9 ; [Dynamed: Evidenza livello 2] Biomarker Sensibilità Specificità Micro-RNA da solo 85% 48% CA % 91.1% Combinazione Micro-RNA e CA % 98%

30