La Pancreatite Cronica Oggi

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1 Le Pancreatiti: aspetti di diagnosi e terapia 4 Febbraio 2011 La Pancreatite Cronica Oggi Luca Frulloni Italo Vantini Cattedra di Gastroenterologia Università di Verona

2 Pancreatite Cronica Vecchi Concetti Una malattia Differisce dalla pancreatite acuta (eziologia, evoluzione clinica, prognosi) label Causata dall alcool (nei Paesi Occidentali)

3 Pancreatite Cronica La Vecchia Diagnosi Pancreatite Cronica Calcifica Alcolica La malattia Lo Stadio La Causa

4 Pancreatite Cronica Vecchi Concetti Terapeutici Astensione dall alcol Terapia medica (sintomatica) o chirurgica del dolore Correzione della insufficienza pancreatica

5 Pancreatite Cronica Possibilità Diagnostiche fino agli Anni 70 Clinica Rx Addome in Bianco Scintigrafia con Selenio-Metionina Intervento chirurgico Pezzi Operatori biopsie intra-operatorie pezzo operatorio autopsia

6 Pancreatite Cronica Il Miglioramento delle Conoscenze Imaging Anatomia-Patologica Biologia Molecolare

7 Pancreatite Cronica Il Miglioramento delle Conoscenze Imaging Anatomia-Patologica Biologia Molecolare

8 Pancreatite Cronica Lo Sviluppo dell Imaging e le sue Implicazioni Sviluppo Tecnologico TC, RM, EUS Alterazioni duttali o ghiandolari del pancreas non interpretabili Migliore Conoscenza della Malattia Nuovo Inquadramento Clinico del Paziente Nuovo Approccio Terapeutico

9 Calcificazioni Pancreatiche Reperti TC Addome

10 Pancreatite Cronica Calcifica Evidenze all Imaging calcificazione stenosi

11 Italian Consensus Guidelines for Chronic Pancreatitis Endoscopy (E) E.4 Should ESWL be associated with endoscopic therapy in patients with pain and stones in the main pancreatic duct? Statement: Endoscopic therapy should be associated with ESWL in presence of large and obstructive stones of the main pancreatic duct. EL 2c RG B In patients with stones in the head or in the body of the pancreas, and without strictures of the main pancreatic duct, ESWL alone is equally effective as combined with endoscopic treatment. EL 1A RG A 89,1% Frulloni et al., Dig Liv Dis, 2010; 42S: S381 S406

12 Pancreatite Cronica Il Miglioramento delle Conoscenze Imaging Anatomia-Patologica Biologia Molecolare

13 Pancreatite Paraduodenale Reperti Anatomo-Patologici Variante Cistica (75%) Variante Solida (25%)

14 Pancreatite Paraduodenale (= Distrofia Cistica della Parete Duodenale) Zona della Groove

15 Pancreatite Paraduodenale (= Distrofia Cistica della Parete Duodenale)

16 Pancreatite Autoimmune Evidenza su Pezzi Operatori Authors Year N. of pts Frequency of benign lesions N % Smith, CD Barens, SA van Gulik, TM Abraham, SC Weber, SM Kennedy, T De La Fuente Hurtuk, MG All Studies Frulloni L. et al., W J Gastroenterol; in press

17 Anatomia Patologica, Verona

18 Anatomia Patologica, Verona

19 Granulocytic Epithelial Lesion GEL Zamboni G et at, Vierchow Arch, 2004; 445:

20 Pancreatite Cronica Il Miglioramento delle Conoscenze Imaging Anatomia-Patologica Biologia Molecolare

21 Mutazioni Geniche Associate a Pancreatite Gene codificante per il CFTR 1-3 Gene codificante per il tripsinogeno cationico PRSS1 4,5 Gene codificante per l inibitore secretorio pancreatico della tripsina (PSTI) SPINK1 6,7 1 N Engl J Med, 1998: 339; N Engl J Med, 1998; 339: Eur J Hum Genet, 2003; 11: Gut, 2002;50: Gut, 2002; 50: J Med Genet, 2000; 37: Gut, 2002; 50:675-81

22 Pancreatite Associata amutazioni del Gene CFTR La Storia Naturale ESORDIO 19 anni 2 episodio di PA Diagnosi di PC Comparsa di calcificazioni 3 anni 5 anni 4 anni Acuta Ricorrente Cronica Calcifica Frulloni L. et al., Dig Liv Dis, 2003; 35:

23 Pancreatite Cronica L Eziologia Pancreatite Cronica Calcifica Alcolica La Causa

24 Epidemiologia della Pancreatite Cronica Frequenza di Abuso Alcolico in Recenti Studi % dei pazienti Italia 2009 India 2008* USA 2008^ China 2009" 893 paz 1033 paz 540 paz 2008 paz Frulloni L et al, PanCroInfAISP, Dig Liv Dis 2009; 41: * Balakrishnan V et al, J Pancreas, 2008; 9: ^ Withcomb DC et al, NAPS2, Pancreatol, 2008; 8: Whang LW et al, Chinese CPSG, Pancreas, 2008; 38:

25 Cellule Stellate Pancreatiche e Fibrogenesi Pancreatica Joster R, Emmerich J, Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008; 22(1): 17 29

26 Pancreatite Cronica Identificazione di Nuove Forme di Malattia Pancreatite Paraduodenale (Distrofia Cistica della Parete Duodenale) Pancreatite Autoimmune Pancreatite associata a Mutazioni Geniche Pancreatite secondaria ad esiti di Pancreatite Acuta Necrotizzante Identificazione di stenosi del dotto pancreatico principale con uniforme dilatazione a monte

27 Pancreatite Cronica Profili Clinici All Inquadramento Anatomo-Radiologico Corrisponde Un Differente Inquadramento Clinico?

28 Pancreatite Cronica Profili Clinici Paraduodenale Autoimmune Genetica 108 pazienti 120 pazienti 102 pazienti Maschio Forte Bevitore Forte Fumatore Frequenti episodi dolorosi Vomito (all esordio) Ittero (all esordio) Non bevitore Non fumatore Associazione malattie autoimmuni Ittero asintomatico PA atipica Terapia steroidea Familiarità Non bevitore Non fumatore Esordio giovanile Numerosi episodi di PA Evoluzione lenta K pancreas (> 30 anni di malattia)

29 Classificazione di Verona delle Pancreatiti Differenti Malattie, Evoluzione comune Stenosi dell Oddi (SOD) infiammatorie (litiasi biliare) neoplastiche Pancreatite Paraduodenale (=Distrofia Cistica Parete Duodenale) Autoimmune Tumori (a lenta crescita) Tumori mucinosi intraduttali Endocrini Cistici Anomalie Anatomiche Mutazioni Geniche CFTR PRSS1 SPINK1 Altre? Sequelae di Pancreatite Necrotizzante Altre (?) gc, Perugia, 2000

30 La Diagnosi di Pancreatite Cronica di Stadio di Malattia (Acuta) (Ricorrente) Cronica di Causa di Malattia Paraduodenale, Autoimmune, Genetica, etc. di Imaging Ghiandola Sistema duttale Calcificazioni di Stadio Funzionale Grado di insufficienza esocrina Grado di insufficienza esocrina

31 Pancreatite Cronica Il Nodo Decisionale Causa di Malattia Stadio di Malattia clinico/funzionale/imaging Decisione Terapeutica Medica Endoscopica Chirurgica

32 Pancreatite Cronica Nodo Decisionale Terapeutico sulla Base dell Imaging? Endoscopica E Nessuna ESWL + Endoscopica Chirurgica

33 Pancreatite Cronica Nodo Decisionale Terapeutico è Complesso Clinica Età Durata di Malattia Comorbidità Frequenze di recidiva.. Causa Imaging Stadio funzionale Presenza di Diabete Presenza di Steatorrea

34 Pancreatite Autoimmune Il Nodo Decisionale Clinica Istologia Imaging Decisione Terapeutica Steroidi Resezione Chirurgica

35 Pancreatite Cronica La Nuova Diagnosi Malattia Stadio Causa Funzione Terapia Pancreatite Acuta, Ricorrente o Cronica Paraduodenale, Autoimmune etc. Insufficienza Esocrina/Endocrina Medica, Endoscopica, Chirurgica