Processo infiammatorio persistente del pancreas caratterizzato da una

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1 Pancreatite cronica

2 Pancreatite Cronica DEFINIZIONE Processo infiammatorio persistente del pancreas caratterizzato da una progressiva sostituzione fibrotica del tessuto ghiandolare pancreatico con comparsa nel tempo di insufficienza esocrina ed endocrina

3 la malattia non nasce cronica, ma esordisce nella maggioranza dei casi come forma acuta, che ricorre per presentare poi alterazioni morfologiche parenchimali e duttali caratteristiche di cronicizzazione (calcificazioni, dilatazione e/o stenosi del dotto pancreatico principale e dei dotti di II ordine pancreatici, atrofia ghiandolare)

4 Pancreatite cronica

5 Pancreatite cronica reperto macroscopico Pancreas normale Pancreatite cronica

6 Pancreas normale Pancreatite cronica

7 Pancreatite Cronica Esordio tra 30 e 50 anni Maschi più frequentemente affetti: 3:1 Le aree geografiche dove è più frequente sono quelle dei paesi industrializzati e quelle dei paesi tropicali

8 Pancreatite Cronica Fattori di Rischio Elevato introito alcolico (> 80 gr/die) Tabagismo Ereditarietà, familiarità Ereditarietà, familiarità Iperparatiroidismo Malnutrizione Farmaci pancreolesivi (ASA, tiazidici, statine, azatioprina, etc)

9 Pancreatite Cronica Patogenesi Precipitazione intraduttale di tappi di materiale proteinaceo secondaria ad alterazione della litostatina Infiammazione cronica Fibrosi

10 Pancreatite Cronica Alcool Aumentata secrezione di proteine ed enzimi, nel succo pancreatico Riduzione di bicarbonati e citrati Precipitazione di tappi proteici Danno delle membrane cellulari Infiammazione

11 Pancreatite Cronica Distrofia cistica della parete duodenale Sbocco anomalo del dotto di Santorini (pancreas divisum) Fibrosi cistica (CFTR) Mutazione del gene (cromosoma 7) responsabile della inattivazione della tripsina (SPINK1) o produzione di una tripsina non sensibile alla inattivazione (PRSS1) Pancreatite autoimmune

12 Pancreatite Cronica: conseguenze Maldigestione Insufficiente produzione di enzimi pancreatici Insufficiente produzione di bicarbonati Insufficiente formazione di micelle Accelerato transito intestinale

13 Pancreatite Cronica Manifestazioni cliniche Crisi dolorose ricorrenti Il dolore è localizzato in epigastrio, irradiato lateralmente e posteriormente, è terebrante (intenso ed acuto con sensazione di trafittura) E stimolato dalla assunzione di cibi ed alcoolici Perdita di peso Crampi addominali Flatulenza Gonfiore addominale Alterazioni dell alvo Steatorrea (feci giallastre, non formate, untuose, abbondanti, fortemente maleodoranti) Diabete insulino-dipendente

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16 Pancreatite Cronica Complicanze Lesioni cavitarie Pseudocisti quale esito di necrosi pancreatica Cisti da ritenzione Ostruzione Stenosi del lume duodenale da duodenale estensione dell infiammazione della parete duodenale Ittero Emorragia digestiva Stenosi del coledoco intrapancreatico da fibrosi ghiandolare Da varici esofagee secondarie ad ipertensione arteriosa distrettuale per trombosi della vena splenica Ascite pancreatica Secondaria a rottura del sistema duttale pancreatico per pancreatite acuta Adenocarcinoma Pancreatico Verosimilmente secondario a infiammazione cronica

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18 DIAGNOSI Bioumorale Dosaggio amilasi e lipasi (moderate nelle fasi intercorrenti, piu elevate nelle fasi di riacutizzazione) Diagnosi di insufficienza esocrina: dosaggio dei grassi fecali nelle 24 h elastasi 1 fecale (<200μg/g feci patologico) Diagnosi di Insufficienza endocrina: curva da carico di glucosio dosaggio di glicemia, insulinemia e c-peptide

19 DIAGNOSI Strumentale Radiografia diretta addome superiore Ecografia TAC spirale e/o RMN Ecoendoscopia Colangio-wirsung-grafia

20 Pancreatite cronica calcifica Radiografia diretta dell addome superiore

21 Pancreas normale: anatomia ecografica - 1 Lobo epatico sn Testa Duodeno Coledoco Processo uncinato Fondo gastrico Corpo Vena splenica Coda Vena cava inferiore Vertebra Aorta addominale

22 Ecografia del pancreas Visualizzazione completa nell % dei pazienti. Dipende da: Esperienza dell operatore Tecnologia adeguata (THI) Costituzione del soggetto Meteorismo Pregressi interventi chirurgici

23 Pancreatite cronica ecografia

24 Pancreatite cronica ecoeco-endoscopia

25 Pancreatite cronica Tomografia Assiale Computerizzata CT findings of chronic pancreatitis are dilatation of the main pancreatic duct, parenchymal atrophy, pancreatic calcifications and pseudocysts

26 Pancreatite cronica - RMN MRCP Pancreatite cronica Lieve CPRE

27 Pancreatite cronica Colangiopancreatografia retrograda (CPRE)

28 Pancreatite Cronica Terapia Trattamento del dolore Digiuno Analgesici Inibizione della secrezione acida gastrica Inibizione della attivazione enzimatica Prevenzione della ricorrenza del dolore Estratti pancreatici ad alto dosaggio Inibizione della secrezione acida gastrica Chirurgia Trattamento delle complicanze Terapia della insufficienza esocrina endocrina

29 Classificazione Autoimmune Focale Diffusa Paraduodenale Variante cistica Variante solida Associata a disfunzioni Sfintere di Oddi Organiche (± litiasi biliare) Funzionali Associata a tumori a lenta crescita Neoplasie endocrine Neoplasie della papilla Tumori mucinosi intraduttali Associata a mutazioni geniche Gene della Fibrosi Cistica (CFTR) Gene codificante per il tripsinogeno cationico (PRSS1) Gene codificante per l inibitore secretorio pancreatico (SPINK1) Associata ad anomalie anatomiche Pancreas divisum completo/incompleto - Pancreas anulare Secondaria a necrosi pancreatica Idiopatica

30 FOCUS SU ALCUNE FORME DI PANCREATITE CRONICA

32 Pancreatite Autoimmune La pancreatite autoimmune si caratterizza istologicamente per: Infiammazione linfoplasmacellulare (T>B) periduttale spesso non uniformemente coinvolgente il pancreas; Fibrosi di tipo diffuso e/o periduttale Stenosi duttale con dilatazione a monte dell atrofia acinare secondaria Coinvolgimento vascolare arterioso e venoso (vasculite) Infiammazione peripancreatica

33 Pancreatite Autoimmune o Forma peculiare di malattia secondaria ad una aggressione immunitaria, prevalentemente cellulo-mediata, diretta contro le cellule epiteliali del sistema duttale del pancreas. o L infiammazione determinerebbe il rilascio di citochine infiammatorie che causerebbero una fibrosi pancreatica

34 Classificazione sulla base di reperti istologici tipo 1 (lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis (LPSP) Denso infiltrato linfo-pasmacellulare periduttale fibrosi storiforme venulite obliterante presenza di plasmacellule IgG4+ tipo 2 (idiopathic duct centric pancreatitis (IDCP)) Infiltrato di granulociti che aggrediscono le cellule duttali pancreatiche (granulocytic epithelial lesions (GEL))

35 Pancreatite Autoimmune Tipo 1 vs Tipo 2 AIP Tipo 1 AIP Tipo 2 Età media 6 decade 4 decade Sesso Prevalente Maschi Maschi=Femmine Pattern Istologico LPSP IDCP Plasmacellule IgG /- IgG4 sieriche 50-70% normali Coinvolgimento multiorgano Ghiandole salivari Colangite Fibrosi retroperitoneale Nefrite IBD

36 Classificazione sulla base di aspetti morfologici Forme focali Diagnosi differenziale con adenocarcinoma Forme Diffuse diagnosi differenziale con pancreatite acuta

37 Pancreatite Autoimmune Clinica La pancreatite autoimmune può presentarsi con i sintomi di: pancreatite (forma diffusa) Sintomi specifici, dolore tipico Massa pancreatica (forma focale) Sintomi inizialmente aspecifici, ittero all esordio senza dolore.

38 Pancreatite Autoimmune Diagnostica Nelle forme diffuse il sospetto diagnostico dovrebbe nascere in presenza di una pancreatite ma in assenza di fattori associati alla pancreatite, quindi è da sospettare nelle forme idiopatiche di pancreatite. Nelle forme focali la diagnosi differenziale è con l adenocarcinoma pancreatico; la malattia dovrebbe essere sospettata in pazienti di giovane età, con storia di malattia/e autoimmuni, bassi livelli di Ca 19.9 e riscontro di massa pancreatica;

39 Pancreatite Autoimmune Diagnostica Ago-aspirato o biopsia Radiologia (TC e/o RMN )

40 Pancreatite Autoimmune Terapia Steroidi Immunosoppressori nelle forme recidivanti Elevato Successo terapeutico

42 Pancreatite Paraduodenale Si caratterizza sul piano clinico per: Storia di abuso alcolico e tabagico Pazienti di sesso maschile Sintomatologia dolorosa molto importante Sede delle alterazioni patologiche localizzata tra duodeno, coledoco e pancreas

43 Pancreatite Paraduodenale Variante solida (25% casi) Riscontro di ispessimento della parete duodenale groove pancreatitis variante cistica (75% dei variante cistica (75% dei casi) Cisti intraparietali duodenali «Distrofia Cistica Della Parete Duodenale»

44 Pancreatite Paraduodenale Clinica Episodi di pancreatite acuta Ittero

45 Pancreatite Paraduodenale Diagnosi L Ecoendoscopia (EUS) : sensibile e specifica La Tomografia Computerizzata e la Risonanza Magnetica, per valutare la direzione della crescita del tessuto infiammatorio, definizione di un eventuale restringimento del lume duodenale, della stenosi coledocica e della dilatazione secondaria a monte, della stenosi del dotto di Wirsung

46 Pancreatite Paraduodenale Diagnosi Sulla base dell imaging è possibile distinguere una forma pura, con infiammazione solo della parete duodenale e normale pancreas proprio (corpo-coda del pancreas), senza dilatazione del dotto di Wirsung, ed una forma diffusa coinvolgente il pancreas proprio, con presenza di dilatazione del Wirsung, atrofia ghiandolare e presenza di calcificazioni diffuse a tutto il pancreas

48 Pancreatiti Croniche Associate a mutazioni genetiche Esordio giovanile, episodi ricorrenti di dolore pancreatico assenza di abuso alcolico e tabagico familiarità per pancreatite comparsa precoce di calcificazioni pancreatiche, generalmente numerose e di grandi dimensioni

49 Mutazioni descritte gene del tripsinogeno cationico (PRSS1) Mutazione causale, comporta cioè la comparsa della malattia gene della Fibrosi Cistica (CFTR) la mutazione in eterozigosi del gene CFTR determina una riduzione del canale del cloro fino al 50%, ma da sola non è sufficiente, non è causale gene codificante l inibitore pancreatico secretorio del tripsinogeno (SPINK1) Mutazione non casuale ma facilitante la pancreatite

50 In questi pazienti il rischio di adenocarcinoma è circa 60 volte superiore a quello della popolazione generale dopo i 50 anni di età, con rischio di sviluppare un tumore pancreatico durante la vita del 40%