PANCREAS. ormoni Insulina Glucagone Somatostatina Polipeptide Pancreatico. Succo pancretaico ENDOCRINA ESOCRINA

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Angela Ferrante
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1 PANCREAS COMPONENTE GHIANDOLARE COMPONENTE GHIANDOLARE ENDOCRINA ESOCRINA ormoni Insulina Glucagone Somatostatina Polipeptide Pancreatico Succo pancretaico

2 Succo pancreatico composizione Cellule duttali LIQUIDI (1 1.5 lt/die) ELETTROLITI (Na Ca K Mg Cl) BICARBONATI (ph 8 8,5) Cellule acini ENZIMI lipolitici -proteasici funzione Portare l ambiente duodenale ad un ph ottimale (6.8) per l attivazione degli enzimi prodotti dal pancreas stesso

3 Succo pancreatico enzimi ENZIMI ATTIVI INATTIVI attivatore enterochinasi intestinale Amilasi Lipasi Esterasi TRIPSINOGENO CHIMOTRIPSINOGENO PROCARBOSSIPEPTIDASI FOSFOLIPASI A B inattive TRIPSINA CHIMOTRIPSINA CARBOSSIPEPTIDASI FOSFOLIPASI A-B attivatore tripsina

4 Fisiopatologia pancreatica Le malattie pancreatiche sono caratterizzate dalle seguenti alterazioni 1) Attivazione enzimatica intrapancreatica 2) Ridotta produzione di succo pancreatico 3) Alterato o ridotto trasporto del succo pancreatico in duodeno

5 Fisiopatologia pancreatica 1) Attivazione enzimatica intrapancreatica Reflusso biliare calcolo incuneato nell ODDI papillite chimica alcol indotta Alterazione motoria dell ODDI Farmaci Infezioni Traumi Ischemia Ipertrigliceridemia AUTODIGESTIONE

6 Fisiopatologia pancreatica 2) Ridotta produzione di succo pancreatico Distruzione parenchima ghiandolare necrosi fenomeni sclero-atrofici masse occupanti spazio Alterazioni morfologiche delle cellule panc. indotte da tossici (etanolo) Ridotto stimolo ormonale per patologia duodenale (celiachia- resezione) Malnutrizione calorico-proteica MALDIGESTIONE LIPIDICO-PROTEICA

7 Fisiopatologia pancreatica 3) Alterato o ridotto trasporto del succo pancreatico in duodeno Ostruzione dotti pancreatici calcificazioni intraduttali (pancreatite cronica) stenosi intrinseche ( vegetazioni benigne o maligne) stenosi estrinseche (masse occupanti spazio) MALDIGESTIONE LIPIDICO-PROTEICA

8 PANCREATITE definizione MALATTIA INFIAMMATORIA DEL PANCREAS A DECORSO ACUTO O CRONICO

9 PANCREATITE ACUTA definizione Flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici caratterizzata dal punto morfologicamete da lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale

10 PANCREATITE ACUTA Fattori eziologici Malattie del tratto biliare (litiasi infezioni-alterazioni congenite) Alcolismo cronico Interventi chirurgici e traumi addominali ERCP-sfinterotomie, manometria dell ODDI iperlipidemie Farmaci Tossici (pesticidi) Iperparatiroidismo Virus-batteri Malattie immunologiche (connettivopatie) ed allergiche Dialisi Chetoacidosi diabetica Vasculopatie (ateroscherosi, angioite necrotizzante) malformazioni congenite (pancreas divisum)

11 PANCREATITE ACUTA Microlitiasi o calcolosi biliare Migrazione dei calcoli attraverso la papilla Ostruzione diretta (calcolo incuneato) Ostruzione indiretta - edema - spasmo - fibrosi - incontinenza di ODDI - Ostruzione al deflusso pancreatico - Reflusso duodeno - pancreatico

12 PANCREATITE ACUTA patogenesi ALCOOL Variazioni quantitative e qualitative del secreto pancreatico P E R Aumento della sensibilità del pancreas alla CCK-P2 e secretina Ristagno e precipitazione del secreto nei dotti con conseguente ostruzione Aumentata quantità del secreto pancreatico con aumento delle proteine Distensione e rottura dei dotti con diffusione nel parenchima degli enzimi pancreatici

13 PANCREATITE ACUTA Fattori eziologici: traumi e chirurgia TRAUMI - Danno diretto (rottura del Wirsung) - Stenosi cicatriziali duttali CHIRURGIA: ADDOMINALE IN GENERE, BILIARE IN PARTICOLARE - Traumatismo diretto - Fenomeni ischemici

14 PANCREATITE ACUTA Patofisiologia: meccanismi patogenetici Attivazione intrapancreatica della componente enzimatica AUTODIGESTIONE GHIANDOLARE

15 PANCREATITE ACUTA Patofisiologia: meccanismi patogenetici Autodigestione Automantenimento del danno pancreatico e peripancreatico Diffusione sistemica della malattia

16 PANCREATITE ACUTA clinica DOLORE ADDOMINALE - insorgenza improvvisa (talora dopo un pasto copioso) - continuo e violento - epigastrico e periombelicale con distribuzione a sbarra verso gli ipocondri e posteriormente a livello della regione dorso-lombare - accentuato dal movimento e dalla respirazione - intenso in posizione supina - alleviato dalla posizione seduta con il tronco flesso e ginocchia sollevate

17 PANCREATITE ACUTA Diagnostica: diagnosi strumentale RADIOLOGIA CONVENZIONALE - Rx addome: 30-60% ileo paralitico - Rx torace: eventuale presenza di versamento pleurico (prevalentemente sinistro) ECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE - non diagnostica (80%) per presenza di gas intestinale, (ileo paralitico) - Presenza di litiasi colecistica-coledocica (eziologia) - Edema o necrosi ghiandolare ( ecogenicità) - Estensione della necrosi e presenza di raccolte extrapancreatiche

18 PANCREATITE ACUTA Diagnostica: diagnosi strumentale TAC (con mezzo di contrasto) - Estensione della necrosi (quantificabile) - Bilancio spaziale dell estensione extrapancreatica - Coinvolgimento vasale (angio-tac) ERCP - Terapeutica in fase precoce (sfinterotomia/estrazione di calcoli coledocici)

19 PANCREATITE CRONICA definizione Processo infiammatorio cronico del pancreas che coinvolge inizalmente il sistema duttale pancreatico e successivamente anche il settore acinoso ed endocrino della ghiandola

20 PANCREATITE CRONICA Secondaria a ripetuti episodi di pancretite acuta che esitano in lesioni cicatriziali duttali PRIMITIVA

21 PANCREATITE CRONICA primitiva FATTORI EZIOLOGICI Autoimmunitaria (± alcol) Ostruttiva (± alcol) Distrofia cistica della parete duodenale (± alcol) Fibrosi cistica (± alcol) Mutazioni del gene del tripsinogeno (± alcol)-ereditaria Alcolica pura Tropicale (malnutrizione calorico proteica consumo di Cassava)

22 PANCREATITE CRONICA primitiva Fattori di rischio abuso di bevande alcoliche fumo di sigaretta squilibri dietetici

23 PANCREATITE CRONICA Patogenesi forme primitive nelle forme di pancreatite cronica primitiva l alcol è un fattore aggravante i fenomeni patogenetici di malattia Solo nel 10% dei pazienti l alcol è il fattore eziologico del danno pancreatico cronico

24 PANCREATITE CRONICA Insufficienza pancreatica Maldigestione ± steatorrea Quando si ha una riduzione di circa 80% della secrezione enzimatica Deficit vit. Liposolubili. Alterazioni ossee Intolleranza glucidica diabete non chetoacidosico

25 E S O C R I NA PANCREATITE CRONICA Test di funzione pancreatica Test diretti Test indiretti -Test secretina-ceruleina -Dosaggio chimotripsina fecale -Dosaggio elastasi fecale -Pancreolauryl test -PABA Test -dosaggio fecale grassi E N D O C R I N A -Glicemia basale -Diabete franco -OGTT (oral glucose -Diabete, intolleranza tolerance test) glucidica -Dosaggio C-peptide dopo -Deficit precocestimolo con glucagone preclinico -ITT (insulin tolerance test) -Valutazione insulino resistenza

26 PANCREATITE CRONICA Diagnostica strumentale ENDOSCOPIA - ERCP (gold standard) visualizzazione ei dotti pancreatici e delle vie biliari. Identifica ostacoli, stenosi, dilatazioni, deformazioni, ECOENDOSCOPIA Bilio-pancreatica Alto potere risolutivo per lo studio del parenchima pancreatico, permette anche l esecuzione di biopsia trans-duodenale.

27 PANCREATITE CRONICA Diagnostica strumentale RADIOLOGIA STRUMENTALE - Rx addome: calcificazioni radiopache ECOTOMOGRAFIA - Calcificazioni intraduttali (nell 80% delle forme primitive) - Valutazione parenchima: flogosi, fibrosi, atrofia - Valutazione complicanze: pseudocisti, ipertensione portale distrettuale, compromissione vascolare TAC - Completa o sostituisce l ecografia - Mandatoria nel sospetto di neoplasia

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