Corso di Laurea B in Medicina e Chirurgia Università degli Studi La Sapienza Patologia medico-chirurgica Integrata 3.

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Vanessa Carraro
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1 Corso di Laurea B in Medicina e Chirurgia Università degli Studi La Sapienza Patologia medico-chirurgica Integrata 3 LITIASI DELLA della VBP: patologia chirurgica Raffaele Capoano Dipartimento Scienze Chirurgiche

Integrata 3 LITIASI DELLA della VBP: patologia

2 Riferimenti di Anatomia Umana e cenni di Anatomia Chirurgica

3 COLECISTI E DOTTO CISTICO La colecisti occupa una depressione sulla faccia viscerale del fegato detta fossa cistica ( letto della colecisti ) Il dotto cistico si estende dal collo della colecisti al dotto epatico comune decorre nel legamento epato-duodenale

della colecisti ) Il dotto cistico si estende dal collo della

4 DOTTO EPATICO COMUNE E compreso nel peduncolo epatico, tra i due foglietti del legamento epatoepato-duodenale, duodenale, è situato anteriormente e a destra rispetto alla arteria epatica propria, propria, decorrendo dall alto in basso verso sinistra, sempre al davanti della vena porta

anteriormente e a destra rispetto alla arteria epatica propria,

5 I dotti epatici DX e SN convergono all ilo epatico nel dotto epatico comune Nel dotto epatico comune confluisce il dotto cistico, Da questa confluenza ha origine il coledoco Primo tratto : Sopraduodenale Il dotto epatico (DX ) incrocia anteriormente il ramo destro dell arteria epatica da cui origina l arteria cistica

origine il coledoco Primo tratto : Sopraduodenale Il dotto epatico (DX )

6 COLEDOCO Al primo tratto sopraduodenale segue un secondo tratto retroduodenale, esplorabile solo scollando il blocco duodenocefalopancreatico ----

7 segue un terzo tratto pancreatico o infraduodenale Infine sbocca nella 2^ porzione duodenale Varianti anatomiche con il tratto Intramurale o intraduodenale

8 Vie biliari e PERITONEO

9 evoluzione naturale e complicanze della colelitiasi ITTERO

10 Malattia biliare Triade sintomatologica (triade di Charcot) Dolore Febbre Ittero

11 Ittero: definizione ITTERO: colorazione gialla della cute, delle mucose, delle sclere e degli organi interni (ad eccezione del SNC) dovuta ad innalzamento dei livelli ematici della bilirubina oltre i 2,5 mg/dl

12 SINTOMATOLOGIA colorazione itterica di cute e mucose visibili aumento della bilirubina diretta prurito e lesioni da grattamento lesioni cutanee emorragiche urine ipercromiche e feci acoliche spesso bradicardia

lesioni da grattamento lesioni cutanee emorragiche

13 L ITTERO può insorgere: in apparente pieno benessere in concomitanza o qualche giorno dopo una o più coliche biliari dopo uno o più episodi di pancreatite dopo interventi chirurgici sulle vie biliari La causa è la STASI BILIARE

biliari dopo uno o più episodi di pancreatite dopo

14 Colestasi Incapacità al deflusso della bile lungo le vie biliari intra o extraepatiche con ritenzione nel fegato e nel compartimento ematico delle sostanze normalmente secreta nella bile

15 Colestasi intraepatica: fisiopatologia Determinata da qualunque ostacolo parziale o completo che impedisca il deflusso della bile lungo le vie biliari intraepatiche

16 L ostruzione diffusa, anche se non completa, dei dotti intraepatici o dei due epatici può causare ittero in un modo analogo a quello che si osserva per una ostruzione parziale o completa delle vie biliari extraepatiche L ostruzione di uno solo dei due dotti epatici o di diramazioni secondarie non comporta ittero

ostruzione parziale o completa delle vie biliari extraepatiche L ostruzione di

17 Colestasi postepatica o extraepatica: fisiopatologia Con questo termine si definisce una ostruzione dei dotti biliari principali, che viene anche denominata ittero ostruttivo o ittero chirurgico

18 Colestasi extraepatica

19 Cause di Ittero ostruttivo calcolosi primitiva o secondaria della VBP metastasi ilari di altri tumori carcinomi delle vie biliari extraepatiche lesioni iatrogene delle vie biliari

20 CARCINOMI DI COLEDOCO E PANCREAS colangiocarcinomi VBP e adenocarcinomi pancreas ampullomi ( t. della papilla)

21 Cause di Ittero ostruttivo calcolosi primitiva o secondaria della VBP carcinomi delle vie biliari intraepatiche, extraepatiche e della via biliare accessoria carcinomi della testa del pancreas o metastasi ilari di altri tumori malformazioni delle vie biliari colangiti sclerosanti (Malattia di Caroli) pancreatiti croniche malattie parassitarie sindrome di Mirizzi emobilia lesioni iatrogene delle vie biliari

22 COMPRESSIONI AB ESTRINSECO PROSSIMALI metastasi linfonodali ilari (T.di Klatzkin) Sindrome di Mirizzi - neoplasie della colecisti (rare, 1%, reperto occasionale in corso di colecistectomia per litiasi spesso diagnosi in fase avanzata, comparsa tardiva del dolore) DISTALI neoplasie della testa del pancreas

23 ittero improvviso dolore colico febbre SEGNI E SINTOMI: ittero ingravescente feci acoliche, urine ipercromiche dolore meno intenso perdita di peso, nausea, vomito ittero ingravescente e/o capriccioso, dolore gravativo colecisti palpabile e dolorabile (s.di Courvoisier-Terrier) perdita di peso, anoressia LABORATORIO: leucocitosi neutrofila bilirubina diretta, indici di colestasi, funzionalità epatica buona

24 Laboratorio valori ematici elevati di: fosfatasi alcalina γgt (gamma glutamil-transferasi) 5 -nucleotidasi sono espressivi di una ostruzione completa o incompleta delle vie biliari valori serici elevati di: AST (SGOT) ALT (SGPT) LDH sono espressivi di un danno epatocellulare

25 Aspetti clinici L aumento della bilirubina e degli acidi biliari altera il metabolismo e la funzionalità cellulare EFFETTI EXTRAEPATICI Metabolici Ossei Gastro-intestinali Cardio-vascolari Coagulativi Renali Immunitari La risposta cardiovascolare è alterata soprattutto in presenza di stress (disidratazione, emorragie,procedure chirurgiche) Risulta, in particolare, compromesso il meccanismo di vasocostrizione periferica secondario all ipotensione Oltre all allungamento del T di PT può essere presente una alterata funzionalità piastrinica

26 DIAGNOSTICA

29 CHIRURGIA DELLA VBP PATOLOGIE di INTERESSE CHIRURGICO - litiasi - lesioni iatrogene - cancro - cancro del pancreas - cisti e atresie

30 INDICAZIONI - Litiasi (chirurgia; endoscopia; radiologia interventistica) - Lesioni iatrogene (chirurgia; endoscopia; radiologia interventistica) - Patologie neoplastiche e ampullomi - Altre lesioni benigne, se sintomatiche

31 CPRE con papillosfinterotomia utilizzo di sonda di Dormia Coledocolitotomia - longitudinale - trasversale - transcistico - eventuale tubo a T di Kehr - pinza da calcoli VBP, Fogarty - eventuale papillosfinterotomia chirurgica Colangiografia intraoperatoria sempre

32 Derivazioni bilio-digestive (by-pass) - dotto epatico destro e sinistro - epatico comune - coledoco - colecisti Fase di demolizione: Resezioni della VBP ed eventualmente di altri organi, associate

33 Fase di ricostruzione: Epaticodigiunostomia - ilo epatico - peduncolo epatico Coledocoduodenostomia Colecistodigiunostomia Ansa digiunale ad Y ad omega

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