ANAMNESI FISIOLOGICA

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2 ANAMNESI FISIOLOGICA Sesso femminile Età : 77 anni Nascita a termine da parto eutocico Menarca a 12 anni, mestruazioni regolari Menopausa a 55 anni Abitudini di vita: 3 caffè al dì, non fumatrice, non assunzione di alcool. Diuresi regolare, alvo regolare.

3 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Tonsillectomia all età di 12 anni. Malaria in età scolare. Reflusso gastroesofageo da circa 20 anni Non interventi chirurgici pregressi

4 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA La paziente fa risalire la comparsa dell attuale malattia a circa 20 anni fa, epoca in cui cominciò ad accusare, Saltuariamente, una sintomatologia dispeptico-dolorosa caratterizzata da: dolore di tipo colico all epigastrio e all ipocondrio dx irradiantesi al dorso ed alla spalla omolaterale, insorgente nelle ore notturne, della durata di circa 1-2 ore e risolventesi a volte spontaneamente ed a volte con la somministrazione di antispastici Meteorismo e sensazione di peso epigastrico Digestione lenta e laboriosa Nausea e bocca amara al mattino

5 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA La sintomatologia lamentata dalla paziente era intervallata da lunghi periodi di benessere e si è presentata con le stesse caratteristiche due-tre volte all anno fino a circa 2 mesi fa allorchè il dolore si riacutizzava, era avvertito in tutti i quadranti dell addome e non cessava neanche con la somministrazione di antispastici e si accompagnava a febbre e vomito alimentare e biliare. Ha iniziato terapia antibiotica e dopo 15 giorni ha chiesto il ricovero per le cure del caso.

6 ESAME OBIETTIVO Peso 72 KG Altezza 160 cm Facies composita Sensorio integro Decubito indifferente Sottocutaneo ben rappresentato Sistema muscolare normotrofico normotonico

7 APPARATO RESPIRATORIO Torace troncoconico F.V.T. normotrasmesso Alla percussione S.C.P. M.V. fisiologico

8 APPARATO CARDIOVASCOLARE Ispezione: itto non visibile Palpazione: itto non palpabile Percussione: aia cardiaca nei limiti Ascoltazione:toni cardiaci netti P.A.:120/80 mmhg

9 ADDOME Trattabile alla palpazione superficiale Dolore nei quadranti superiori addominali Manovra di Murphy positiva Fegato nei limiti della norma Milza nei limiti della norma Alla percussione timpanismo ileo-colico diffuso

10 Quali indagini fare? Esami di laboratorio ( enzimologia epatica, amilasemia, lipasemia ) Rx diretta addome Ecotomografia dell addome Esofago-gastroduodenoscopia Colangio-RM TAC addome

11 ITER DIAGNOSTICO Esami di laboratorio ECG RX torace Ecotomografia epato-biliare Colangio RM

12 ESAMI DI LABORATORIO AST ( 5-42 ) 20 U/L ALT ( 5-40 ) 32 U/L γ-gt ( 7-32 ) 528 UI/L FA ( ) 190 U/L BIL.TOT. ( 0,2-1,0 ) 1,21 mg/dl AMILASI ( ) 79 U/L

13 RX TORACE ED ECG RX:negativo per lesioni pleuroparenchimali in atto ECG: tracciato compatibile con la norma.

14 Ecotomografia epatobiliare Colecisti a pareti ispessite e contenente numerose formazioni litiasiche VBP dilatata con presenza nel tratto distale di una formazione iperecogena di circa 2-3 cm con cono d ombra posteriore Pancreas di forma, dimensioni ed ecostruttura regolari

15 Che fare?

16 COLANGIO RM CON MDC Lo studio è sato eseguito previa somministrazione orale di mdc superparamagnetico. Dilatazione delle vie biliari intraepatiche, dell epatico comune e del coledoco ( 15 mm ) nel cui lume si rilevano due formazioni litiasiche del diametro massimo di 25mm e 20mm.

17 COLANGIO RM CON MDC Colecisti normodistesa, a pareti ispessite e presenza di multiple formazioni litiasiche endoluminali del diametro compreso fra 4mm e 15mm. Assente dilatazione del dotto di Wirsung.

18 Che fare?

19 Colecistectomia e coledocolitomia open o laparoscopica? Colecistectomia laparoscopica e rendez-vouz? Papillosfinterotomia e bonifica della VBP e successiva colecistectomia laparoscopica?

20 CPRE papillosfinterotomia endoscopica estrazione di voluminoso calcolo colangiografia retrograda : VBP appare bonificata.

21 CPRE La paziente dopo la papillo-sfinterotomia endoscopica ha continuato ad accusare dolore ai quadranti superiori dell addome, febbre e vomito biliare. Si somministrab terapia antibiotica, infusionale ed antiproteolitica.

22 ESAMI DI LABORATORIO post CPRE Leucocitosi neutrofila ( ) γ-gt ( 7-32 ) 285 UI/L FA ( ) 100 U/L BIL.TOT. ( 0,2-1,0 ) 1,59 mg/dl AMILASI ( ) 1500 U/L Lipasi 850

23 CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE Pancreatite acuta post sfinterotomia endoscopica

24 EVOLUZIONE Dopo terapia medica i valori di amilasi e lipasi rientrano nei limiti della norma e si osserva la risoluzione della sintomatologia

25 INTERVENTO CHIRUGICO Dopo quattro settimane si esegue la colecistectomia laparoscopica

26 Università degli Studi di Catania COLELITIASI U.O. Chirurgia Laparoscopica Policlinico G.Rodolico - Catania Direttore: Prof. V. Minutolo

27 Colelitiasi Per colelitiasi si intende la presenza di calcoli nella colecisti. Normalmente si tratta di calcoli di colesterolo, dovuti ad una perdita di equilibrio tra il colesterolo stesso, gli acidi biliari e fosfolipidi.

28 Colelitiasi Questa malattia può essere presente, anche in assenza di sintomatologia, in più del 15% della popolazione sopra i 40 anni.

29 Colelitiasi Circa il 15% della popolazione adulta italiana è affetta da colelitiasi, con una maggiore prevalenza nel sesso femminile e in età avanzata Hepatology 1999, 318:

30 Colelitiasi Negli USA, il 20% delle persone > 65 anni è affetto da calcoli biliari e ogni anno > persone vengono sottoposte a colecistectomia

31 Colelitiasi Fattori di rischio sesso femminile obesità età avanzata etnia indiana nord americana dieta di tipo occidentale anamnesi familiare positiva

32 Colelitiasi Sintomatologia asintomatici : 60-80% sintomatici : 20-40% Nel tempo il 20-30% circa dei pazienti asintomatici diventano sintomatici e l'1-3% dei casi per anno esordisce direttamente con una complicanza.

33 Colelitiasi Asintomatica 3%/anno sintomatica Sintomatica 5-18% Colecistectomia d urgenza

34 Colelitiasi Sintomatologia assenza di sintomi colica biliare eruttazioni meteorismo senso di ripienezza nausea

35 Colelitiasi Sintomatologia I calcoli più piccoli e più numerosi sono quelli che hanno più probabilità di causare sintomatologie e complicanze più importanti

36 Colelitiasi Sintomatologia ostruzione del cistico: colica biliare ostruzione persistente: colecistite

37 Colelitiasi Sintomatologia Colica biliare dolore crampiforme all'epigastrio o all ipocondrio dx irradiazione del dolore al dorso ed alla parte inferiore della scapola dx comparsa del dolore nelle ore notturne o dopo i pasti spesso si associa nausea e vomito

38 Colelitiasi Sintomatologia Colecistite acuta (CA) La causa è l ostruzione del dotto cistico che provoca a carico della colecisti: Distensione Edema Flogosi

39 Colelitiasi Sintomatologia Colecistite acuta (CA) I sintomi sono persistenti ed inoltre sono presenti segni di flogosi : Locali : peritonite circoscritta massa palpabile Sistemici : febbre - leucocitosi

40 Colelitiasi Colecistite acuta (CA) Se il calcolo si disloca la flogosi regredisce ma nei casi più severi può determinare: Empiema Necrosi Perforazione Ascesso pericolecistico Peritonite biliare

41 Colelitiasi Diagnosi I sintomi da soli non sono sufficienti per la diagnosi di calcolosi della colecisti in assenza di studi diagnostici di supporto

42 Colelitiasi Diagnosi L'ecografia in tempo reale rappresenta il metodo di scelta per la diagnosi calcolosi della colecisti. La sensibilità è del 98%; la specificità (probabilità di un test negativo quando la malattia è assente) è del 95%.

43 Colelitiasi Diagnosi Pazienti con sospetto di coledocolitiasi: Pregresso ittero Colangite e pancraetite Aumento degli enzimi da stasi biliare Microlitiasi

44 Colelitiasi Diagnosi Pazienti con sospetto di coledocolitiasi: Colangiografia RM preoperatoria

45 Colelitiasi Diagnosi In presenza di sintomi atipici vanno escluse altre patologie a carico del tubo digerente : Ulcera peptica Reflusso gastroesofageo Sindrome da colon irritabile

46 Colelitiasi asintomatica Terapia Pazienti normali Pazienti a rischio Sorveglianza Colecistectomia VL

47 Colelitiasi asintomatica Pazienti a rischio Colecisti a porcellana Calcoli > 3 cm Calcolosi secondaria ad anemia emolitica Pazienti residenti in zone a scarsa assistenza chirurgica

48 Colelitiasi sintomatica Valutazione rischio chirurgico Alto Normale TAC Colecistografia Colecistectomia VL

49 Colelitiasi sintomatica Pazienti con sospetta coledocolitiasi Colangiografia i.o. no Coledocolitiasi si Fine intervento Bonifica

50 Colelitiasi sintomatica Terapia La colecistectomia tradizionale è indicata allorchè esiste una controindicazione alla tecnica laparoscopica : Grave insufficienza cardiorespiratoria Gravidanza al III trimestre Cirrosi con ipertensione Peritonite Fistola colecisto-enterica

51 Colelitiasi sintomatica Terapia La terapia conservativa va eseguita nei pazienti ad alto rischio con colecisti funzionante e cistico pervio e calcoli radiotrasparenti

52 Colelitiasi sintomatica Terapia conservativa Colecisti funzionante Calcoli Rx trasparenti Calcoli piccoli e multipli Calcoli grossi, numero < 5 Calcoli grossi, numero > 5 Litolisi orale ESWL +Litolisi orale MTBE

53 Colelitiasi sintomatica Litolisi orale I calcoli < 2 cm possono essere trattati con acidi biliari : Acido ursodesossicolico 10 mg/kg/die Acido urso e chenodesossicolico 5+5 mg/kg/die La dissoluzione dei calcoli si ottiene nel 50% dopo mesi ed il tasso di recidiva è del 50% dopo 5 anni

54 Colelitiasi sintomatica Litotrissia extracorporea (ESWL) + litolisi orale La ESWL è indicata per i calcoli colesterinici fino a 3 cm. e in numero non superiore a 3-5 e deve essere associata a terapia litolitica orale. Il passaggio dei frammenti dei calcoli nella VBP può causare colangite, ittero e/o pancreatite

55 Colelitiasi sintomatica MTBE Il ter-butil-metil-etere viene introdotto nella colecisti per via percutanea o per via endoscopica in corso di ERCP ed è in grado di dissolvere nel 95% i calcoli di colesterina. L invasività, la complessità della tecnica e le complicanze hanno reso tale metodica poco utilizzabile.

56 Colelitiasi sintomatica Terapia conservativa In caso di fallimento dei metodi terapeutici alternativi va preso in considerazione l intervento chirurgico rivalutando il rischio operatorio

57 Colecistite acuta Terapia medica Antibiotica Infusionale Analgesica no Risoluzione entro 24 h si Colecistectomia urgente Programmare intervento in elezione