La Colica Renale. Approccio diagnostico mediante TC/RM senza mdc ed Uro-TC/RM. Vincenzo Alessi

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1 La Colica Renale Approccio diagnostico mediante TC/RM senza mdc ed Uro-TC/RM Vincenzo Alessi

2 La Colica Renale Approccio diagnostico mediante TC/RM senza mdc ed Uro-TC/RM Autore: Prof. Vincenzo Alessi, Direttore del Dipartimento di Scienze Radiologiche dell ARNAS Civico e Benfratelli di Palermo In collaborazione con: Bianca Patrizia Bianco, Teresa Cassano, Cristiana Duranti, Francesca Finazzo, Manuela Lucentini, Maria Pia Pappalardo, Paolo Arculeo, Carmelo Capizzi, Vito Cusimano, Mario Finazzo, Giuseppe Ganci, Antonio Lo Bello, Arturo Longo, Mario Rossello, Filippo Piazza. 2

3 Indice Introduzione 4 Evoluzione storica dell approccio alla colica renale 6 Aspetti Tecnici e metodologici 10 TCS senza mdc 10 UroTC 11 PieloRM UroRM 13 Livelli diagnostici e quadri iconografici 4 Algoritmi diagnostici 4 Conclusioni 4 Bibliografia 4 3

4 Introduzione La colica renale rappresenta una delle sindromi dolorose di più frequente riscontro nei pazienti che afferiscono al pronto soccorso, ed è causa dell 1% delle cause di ricovero. Essa si manifesta con la sintomatologia di un violento ed ingravescente dolore al fianco, tipicamente irradiato lungo il decorso dell uretere al testicolo ed alle grandi labbra della vulva (colica renale tipica), potendo associarsi a vomito, ematuria, febbre, disuria e tenesmo. L ematuria può mancare in circa il 15% dei casi, laddove si sia determinata una ostruzione completa delle vie urinarie. La causa della colica renale è rappresentata da una brusca distensione delle vie urinarie ad opera di una condizione ostruttiva acuta, più frequentemente determinata da una ureterolitiasi, solo in minima parte da coaguli. L irradiazione tipica può mancare (colica renale atipica), ma solo nel 30% di questi casi è presente una ureterolitiasi (corrispondente al 25% di tutti i calcoli), mentre nel restante dei casi la sintomatologia è correlata ad affezioni urinarie non litiasiche (infiammatorie, malformativa, neoplastiche) o extraurinarie interessanti altri organi addominali (colecisti,intestino,pancreas, aorta, utero ed annessi, milza) (1-3) (Tab 1). Tab 1. Affezioni non urolitiasiche che possono simulare la colica renale Affezioni urinarie: Neoplasie uroteliali Cisti renali Cistiti Necrosi papillare Malformazioni Pielonefrite Affezioni extraurinarie: Appendicite acuta Colecistite acuta Diverticolite acuta Ematomi Leiomiomi uterini Masse ovariche complicate Masse retroperitoneali Occlusione intestinale Pancreatite acuta Rottura di milza Rottura, dissezione aortica Torsione viscerale Volvolo 4

5 I calcoli sono agglomerati di cristalli di sali di calcio, magnesio o ammonio o di acido urico, che si formano nei reni per eccesso di concentrazione e ridotta capacità di rimanere in soluzione, ma possono poi spostarsi nelle vie urinarie potendo determinare ostruzione acuta. Nel 40% dei casi sono bilaterali. Con riferimento alla capacità di attenuare i raggi X i calcoli vengono classificati in radiopachi e radiotrasparenti. I radiopachi rappresentano il 90% circa di tutti i calcoli e sono formati da ossalato di calcio (33%), fosfato di calcio (6%), fosfato ed ossalato di calcio (33%), fosfato di magnesio(struvite) e fosfato di calcio e fluoro(apatite) (15%). Quelli radiotrasparenti sono formati da acido urico (8%), da cistina (3%), e molto raramente da matrice proteica, quest ultimi segnalati in soggetti HIV positivi in terapia con indinavir. Poiché la colica renale tipica nella maggior parte dei casi è determinata da una ureterolitiasi, l approccio diagnostico per immagini deve in primo luogo avere come obiettivo quello di dimostrare la presenza e il grado della condizione ostruttiva acuta che è responsabile della sintomatologia, e riconoscere il calcolo determinandone la sede e le dimensioni. Ciò infatti è fondamentale per la scelta del trattamento della malattia, che può essere medico, strumentale o chirurgico, in base alla valutazione della probabilità di espulsione spontanea dei calcoli che è tanto maggiore quanto più distalmente sono situati (4) e quanto minori sono le loro dimensioni (5,6). E stato dimostrato infatti che i calcoli fino a 4 mm sono espulsi spontaneamente fino al 90% dei casi, quelli tra 5 e 7 mm nel 50% dei casi e fino al 75% se situati distalmente. D altra parte la possibilità di due diverse modalità di presentazione clinica della colica renale (tipica ed atipica), impone che, nel caso si escluda la presenza di una ostruzione da litiasi ureterale, si indaghi sulle altre possibili cause della sintomatologia riportate nella tab.1. 5

6 Evoluzione storica dell approccio diagnostico Prima dell introduzione della Tomografia computerizzata (TC) e dell Ecografia (ETG) la possibilità di individuare i calcoli dipendeva dalle loro dimensioni e dal grado di radiopacità, strettamente correlata alla struttura del calcolo. Il 90% dei calcoli è più o meno radiopaco, e quindi potenzialmente riconoscibile all esame radiologico diretto. In caso di negatività dell esame diretto si faceva ricorso all Urografia (IVU), che poteva dimostrare i segni diretti dell ostruzione (la dilatazione delle vie urinarie e lo stop di opacizzazione) o quelli indiretti (ipernefrogramma, silenzio funzionale) (Fig. 1). Il ricorso all IVU è stato drasticamente ridimensionato dall introduzione dell ecografia (ETG), metodica in grado di individuare la dilatazione ostruttiva delle vie urinarie con una sensibilità fino al 95%, ma con una specificità A B C Fig. 1. Segni urografici dell ostruzione acuta in corso di colica renale. Segno diretto: In A dilatazione della via urinaria dx con stop (freccia) a livello dell uretere lombare dove all esame diretto non era riconoscibile alcun calcolo. Segni indiretti: in B (silenzio funzionale a sn), in C (ipernefrogramma a sn). 6

7 u Fig. 2. ETG: calcolo nell uretere premurale (freccia) con dilatazione dell uretere a monte (u). del 75% a causa dei falsi positivi da dilatazioni non ostruttive (7). Con L ETG è stato possibile inoltre riconoscere i calcoli indipendentemente dalla loro struttura, compresi quelli radiotrasparenti, ma con una sensibilità elevata (100%) soltanto per quelli renali e del giunto ureterovescicale (Fig. 2). Per i calcoli ureterali invece, a causa della interferenza dei gas che ne impedisce il riconoscimento, la sensibilità rilevata è di appena il 37% in assenza di idronefrosi e del 74% in presenza di idronefrosi. Con l ETG è stato possibile anche sospettare la presenza di una ostruzione ureterale attraverso il riconoscimento dell assenza del jet ureterale in vescica. All L ETG è stata anche attribuita la capacità di riconoscere alcune delle affezioni urinarie non litiasiche o extraurinarie che, in assenza di calcoli, possono correlarsi alla sintomatologia dolorosa. Dalla Palma nel 1997 (7) ha proposto l impiego combinato dell esame diretto e dell ETG nell approccio sistematico alla colica renale. Ciò in considerazione che in presenza di almeno uno solo dei tre segni (il rilievo del calcolo al radiogramma diretto, il rilievo del calcolo e/o della dilatazione delle vie urinarie all ecografia) anche se l accuratezza diagnostica è del 82% (sensibilità 97% e specificità 67%), il valore predittivo negativo è del 95%, tale far ritenere assai discutibile il ricorso ad eventuali ulteriori indagini una volta che tali esami siano risultati negativi. Questa posizione ha rappresentato per qualche anno ancora la cosiddetta via italiana di approccio alla colica renale, giustificata dalla grande tradizione ecografica e dalla bassa dotazione tecnologica di apparecchiature di TC spirale nel nostro paese. Nel 1984 Hilmann (8) e di Newhouse (9) hanno messo in correlazione i dati densitometrici alla TC e la composizione chimica dei calcoli, dimostrando che anche i calcoli di acido urico, di solito non visibili all esame diretto, possono essere riconoscibili alla TC avendo valori di densità tra 100 e 300 HU, mentre quelli di struvite hanno una densità tra 300 e 600 e quelli di ossalato e fosfato di calcio oltre 600 HU (Fig. 3). L opportunità di impiegare la TC senza mdc nell approccio diagnostico alla colica renale è 7

8 Evoluzione storica dell approccio diagnostico HU Fig. 3. Densità dei calcoli alla TC in rapporto alla loro composizione. però coincisa con l esordio della tecnologia spirale (TCS), che ha consentito rapidità di scansione (in apnea) senza artefatti da movimento e il rischio di salti di spazio. Il merito di avere iniziato la sperimentazione spetta nel 1995 a Sommer (10), ma soprattutto a Smith (11), che dimostrò la netta superiorità della TCS rispetto all IVU nello studio dei pazienti con colica renale: l IVU aveva dimostrato appena 5 degli 11 calcoli rilevati alla TCS. A sua volta Carpenter, citato da Mindelzum (2), ha segnalato che, rispetto alla TCS, il radiogramma diretto ha un accuratezza diagnostica del 74% (sensibilità del 84%, specificità del 64%) avendo un elevato numero di falsi positivi, attribuibili alle calcificazioni arteriose ed ai fleboliti, e di falsi negativi causati da calcoli di piccola dimensione e/o bassa densità e dalla sovrapposizione di strutture ossee (processi traversi, sacro). D altra parte Smith, in una serie di lavori tra il 1996 ed il 2000 (3,11,12,), Chen (13) e Miller (14) hanno concordemente rilevato che la TCS ha un accuratezza diagnostica del 98% nella individuazione dei calcoli e una capacità di individuare patologie urinarie non litiasiche ed extraurinarie correlabili alla sintomatologia dolorosa. Smith (11), Fielding (15,16) e Sourtzis (17) hanno dimostrato che la TCS senza mdc è in grado di dimostrare sempre la dilatazione delle vie urinarie, a differenza dell urografia, i cui risultati dipendono dalle condizioni funzionali conseguenti all instaurarsi dell ostruzione acuta, con possibilità di opacizzazione notevolmente ritardata o assente: nella casistica di Smith su 12 casi di dilatazione delle vie urinarie rilevati alla TCS l IVU ne aveva dimostrato soltanto 9, ed in 3 di questi soltanto dopo 4 ore dalla somministrazione del mdc. Smith (11) e Katz (17) hanno poi messo in evidenza la capacità della TCS di dimostrare i segni di edema perirenale associati all ostruzione acuta e l elevatissimo valore predittivo positivo per ostruzione acuta (99%) di questi segni qualora associati a dilatazione delle vie escretrici. Boridy (18) ha messo in connessione questi segni con la presenza ed il grado di aumento del regime pressorio nel sistema escretorio conseguente ad una ostruzione acuta, mentre Takahashi (5) e Sourtzis (19) hanno ipotizzato che la loro presenza, essendo espressione dell incremento pressorio conseguente all attivazione di un meccanismo propulsivo-espulsivo, sia predittiva di una maggiore probabilità di espulsione spontanea dei calcoli. 8

9 Tutti gli Autori che fino al 2001 si sono interessati dell argomento, compresi gli italiani (20-21), hanno sottolineato la rapidità d esecuzione degli esami con TCS e la sua superiorità nel dimostrare oltre i calcoli e l ostruzione delle vie urinarie, le cause extraurinarie di ostruzione, le eventuali altre patologie correlabili alla sintomatologia dolorosa, riducendo drasticamente il ricorso all IVU ed i rischi connessi. Le perplessità avanzate in questi anni circa i costi e dose d esposizione alle radiazioni (7,22,23) ritenuti superiori all IVU sono state superate dalla consapevolezza dei notevoli vantaggi che la TCS ha offerto in termini di rapidità di esecuzione, di accuratezza diagnostica e di capacità di rispondere più esaustivamente ai quesiti del clinico, e della sua compatibilità con la struttura organizzativa del servizio. D altra parte sono stati proposti protocolli a bassa dose senza sensibile riduzione dei risultati (24-26). Noi (27) abbiamo sperimentato con ottimi risultati un protocollo che, utilizzando l esposizione automatica con riduzione dei mas di riferimento e dei KV, ha consentito di ridurre la dose di oltre il 50% di quella standard utilizzata per lo studio dell addome. Per quanto da altri Autori si è evidenziato il costo relativamente superiore dell impiego della TCS rispetto al binomio esame diretto- ETG (22), noi (21) abbiamo fatto notare che, facendo riferimento ai punti di peso del nomenclatore tariffario della SIRM, si ottenevano punti 10,1 per la TCS, 10,5 per l esame diretto+ecografia, e 17,8 per l urografia, e che questi rapporti erano confermati nel tariffario del S.S.N. Anche Dalla Palma nel 2004 (28), probabilmente tenendo conto della mutata situazione tecnologica italiana, ha riconosciuto che la TCS nello studio dei pazienti con colica renale è l esame di prima scelta e che dose e costi non sono superiori all urografia, riservando l utilizzo dell associazione esame radiologico+ecografia soltanto ai casi in cui la TCS non sia disponibile. Al superamento delle tradizionali metodiche (rx diretto, ETG ed IVU) ha contribuito anche l introduzione nel 1996 della PieloRM idrografica (T2W) (29), nel 1997 della UroRM escretoria, ed in ultimo dell Urografia con TC multidetettore (UroTC), che è stata proposta in sostituzione dell IVU (21.27,30). Diversi Autori hanno dimostrato la superiorità della PieloRM senza mdc rispetto all IVU (31-37) nello studio dell uropatia ostruttiva. Ciò in funzione della sua rapidità d esecuzione e della capacità di rappresentare le vie urinarie dilatate indipendentemente dalla presenza di una funzione escretoria conservata. In questi studi è emerso infatti che la PieloRM ha un accuratezza diagnostica elevatissima (100%) nel riconoscimento della presenza e del livello di ostruzione. Tuttavia questa metodica ha dimostrato una sensibilità bassa (circa il 70%) nel riconoscimento dei calcoli, in quanto questi non danno segnale di se e determinano soltanto aspetti morfologici, quali l arresto a casco o l aspetto lacunare. A parte ciò bisogna tener conto della minor diffusione delle apparecchiature RM e la minore disponibilità per l utilizzo di queste in urgenza, che fa ritenere possibile l impiego di questa metodica solo per casi selezionati di controindicazione al mdc ed all esposizione alle radiazioni ionizzanti (gravidanza, pazienti pediatrici). La TCS senza mdc si è rivelata quindi la metodica di scelta nello studio dei pazienti con colica renale, perché in grado di assolvere, se impiegata in prima istanza, a tutti i quesiti posti dal clinico. All IVU, da sostituire la dove possibile con l UroTC, è rimasto il ruolo di planing preliminare al trattamento strumentale e d impiego nei casi non risolti alla TCS di base. 9

10 Aspetti tecnici e metodologici 1. TCS senza mdc La tecnica, a seconda dell apparecchiatura disponibile, prevede l utilizzazione dei parametri indicati della tabella 2: L analisi delle immagini assiali 2D ottenute viene preliminarmente effettuata in modalità cine in modo da individuare rapidamente la presenza di un calcolo o di eventuali altri aspetti patologici. Se si utilizzano apparecchiature multidetettore è sufficiente ricostruire le immagini assiali con spessori di 3 mm, in quanto si è visto che spessori inferiori non Constrasto orale Preparazione Posizione Campo di scansione Tab 2. Protocollo per TCS senza mdc No Vescica piena Generalmente supina, prona anche per la differenziazione tra calcolo nel meato ureterale e calcolo vescicole Rene vescica Apparecchiatura 1 slices 2 slices 4 slices 16 slices SC 5 mm 2x 4 mm 4x2,5 mm 1,5x16 mm (**) Feed rotation 9 mm 12 mm 15 mm 30 mm Pitch 1,8 1,5 1,5 1,25 Tempo di rotazione 1 0,8 0,5 O,5 Mas di riferimento(*) kv 100 Esposizione automatica Si se disponibile Tempo scansione 38 (***) ,6 5,8 SW assiali 6 mm 5 mm 3 mm 3 mm SW/RI x MPR 6/4mm 5/3 3/2mm 2/1,5 Filtro di ricostruzione Tecniche ricostruttive 3D Visualizzazione delle immagini 2D Medium smooth ( B30F Siemens) Riformattazione secondo linea curva (CPR) Cine mode Finestra di visualizzazione: W 350 L 40 SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap); MPR= Riformattazione multiplanare. (*) I mas di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell immagine. I mas effettivi sono quelli effettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente. (**) apparecchiatura Siemens. (***) Con questa apparecchiatura è opportuno utilizzare 2 campi di scansione in modo da acquisire in apnea. 10

11 migliorano il risultato, mentre quelli superiori possono far non riconoscere i piccoli calcoli (37). Con le altre apparecchiature ciò è possibile per campi di scansione limitati ad aree di interesse preventivamente individuate. In presenza di una sospetta formazione litiasica si procede ad effettuare ricostruzioni secondo linea curva (CPR) al fine di dimostrare la continuità tra l uretere e la formazione. Per queste ricostruzioni viene presa come immagine di riferimento quella sagittale del visualizzatore 3D e una linea irregolare viene tracciata manualmente in modo da attraversare il maggior asse del rene, l uretere se visibile, o comunque lo spazio posto immediatamente al davanti del muscolo psoas, dove di solito l uretere decorre (Fig. 4). 2. UroTC Secondo il nostro punto di vista (27) un urotc alternativa all IVU potrebbe prevedere soltanto una sola acquisizione dopo la somministrazione di mdc (tecnica monofasica), ovvero la escretoria oltre a quella di base, mentre l acquisizione anche della fase vascolare (tecnica bifasica) dovrebbe essere adottata in rapporto ad un preciso quesito clinico derivante dalle risultanze dell esame di base (sospetto di alterazione A B 4 Fig. 4. TCS senza mdc. Litiasi ureterale. In B CPR da linea curva tracciata in A : 2 calcoli (freccia) e dilatazione delle vie urinarie. 11

12 Aspetti tecnici e metodologici vascolare o parenchimale, tessuto patologico extraurinario). Con riferimento alla tecnica già da noi descritta (27) i parametri da utilizzare sono indicati della tabella seguente. Qualora si disponga di apparecchiature a 4 sli- Constrasto orale Preparazione Posizione Campo di scansione Tab 3. Protocollo per UroTC 16 slice a bassa dose No Digiuno; svuotamento della vescica poco prima dell esame Somministrazione di furosemide (0,1 mg/kg di peso corporeo) poco prima del bolo mdc, tranne nei casi di ostruzione bilaterale e di insufficienza renale Generalmente supina, prona in caso di ostruzione preliminarmente conosciuta (all ETG o alla TC di base) Rene-vescica per l acquisizione di base e per l escretoria Renale per l acquisizione vascolare-corticale. Fegato-vescica solo nel sospetto di neoplasie Tempo di rotazione 0,5 Acquisizione di base Fase angio-corticale Fase nefroescretoria Feed rotation 30 mm 15 mm SC 1,5 mm 0,75 mm Kv 100 Mas di riferimento 130 Esposizione automatica Campo di scansione Fegato-vescica Rene Fegato-vescica Ritardo acquisizione Durata acquisizione 6,6 13,3 Mas effettivi (*) Dose effettiva (*) 1,7-3,6 msv 1,1-2,2 msv 1,9-4,1 msv SW ass/ri ( mm) 5/5-2/1,5 (x MPR) 5/5 (x 2D) - 0,75/0,5 (x MPR e 3D) SW cor/ri (mm) 3/3 Filtro di ricostruzione Si Medium smooth ( B30F Siemens) MDC quantità ( concentrazione mg/ml) MDC velocità - 3,5-4 ml/sec (**) 2 ml/sec (***) Sol.salina quantità ml Sol. salina velocità - 50 ml a 3,5 ml/sed 1 ml/sec (***) 150 ml a 1 ml/sec(**) SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap); MPR= Riformattazione multiplanare. (*) I mas di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell immagine. I mas effettivi sono quelli effettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente. (*) apparecchiatura Siemens (**) Con questa apparecchiatura è opportuno utilizzare 2 campi di scansione in modo da acquisire in apnea 12

13 ces i parametri da utilizzare sono quelli previsti per l esame TC di base. Le apparecchiature ad 1 o 2 slices non sono idonee a dare una buona rappresentazione delle vie urinarie. Un buon riempimento delle vie escretrici rappresenta in UroTC il presupposto per ottenere la rappresentazione delle vie urinarie opacizzate con una sola acquisizione in fase escretoria, limitando al minimo da dose di esposizione. Tra i vari accorgimenti segnalati in letteratura per ottenere un buon riempimento (compressione addominale, compressione e successivo rilasciamento, somministrazione orale di liquidi, posizione prona, somministrazione di diuretico) secondo il nostro punto di vista è da preferire l impiego di furosemide (27) associata alla infusione di 250 ml di soluzione fisiologica. Questa procedura è da evitare solo in caso di ostruzione bilaterale preventivamente accertata all ecografia o alla TCS di base, a causa del rischio che una eccessiva iperpressione pielo-ureterale provochi una rottura della via escretrice. In questi casi è opportuno invece limitarsi ad adottare la posizione prona fin dall inizio dell esame, in modo da favorire la progressione dell urina opaca lungo le vie urinarie dilatate, riducendo significativamente la durata dell esame. Questa posizione è da adottare comunque quando alla prima acquisizione dopo mdc si noti una idronefrosi con segni anche modesti di eliminazione del mdc ristagnante nei calici. La somministrazione del diuretico è indicata anche quando l idronefrosi è monolaterale in modo da favorire la rappresentazione del lato sano. L uso del diuretico ha anche lo scopo di abbassare significativamente la concentrazione di iodio nelle urine, riducendone la densità fino ai livelli riscontrabili nella opacizzazione dei vasi arteriosi (circa 350 HU). Ciò è necessario perché, a confronto con i vasi, nell urina, senza l impiego del diuretico, possono raggiungersi valori di densità persino 3-4 volte superiori (oltre 1000 HU), troppo elevati per cui, analogamente a quanto avviene in l IVU i calcoli, pur avendo una densità elevata, sarebbero mascherati dall opacità dell urina. L abbassamento della densità dell urina fino a circa 350 HU, in virtù del diuretico, consente quindi la differenziazione dai calcoli la cui densità è di solito più elevata (oltre 500 HU) (Fig. 5), oltre a ridurre la possibilità di artefatti che possono mascherare i difetti di riempimento. L uso del diuretico, accelerando il riempimento delle vie escretrice, offre anche il vantaggio di ridurre significativamente il tempo dell esame, cosicché nell acquisizione a 8 di solito si trova completamente riempita anche la vescica. La riduzione della dose di radiazioni, fino ad oltre il 50% di quella standard utilizzata per lo studio dell addome, viene ottenuta utilizzando l esposizione automatica, la riduzione dei Kv da 120 a 100, e dei mas di riferimento da 180 a 130. Con questi parametri una urotc escretoria (2 acquisizioni) può essere ottenuta con una dose complessiva di circa 5 msv in un paziente di 70 Kg senza che la qualità delle immagini non risulta compromessa. Ciò in quanto la riduzione del rapporto S/R causato dalla riduzione dei mas viene compensata da un incremento del C/R ad opera della riduzione dei Kv, così come segnalato da Wintersperger (39) L impiego dello spessore di collimazione di 0,75 mm nelle acquisizioni dopo mdc serve a garantire una risoluzione dell immagine più elevata, utile soltanto nello studio dei calici. Comporta tuttavia, secondo la nostra esperienza, un aumento della dose di esposizione del 13% rispetto all utilizzo di uno spessore di collimazione doppio. Le tecniche di ricostruzione più valide per ottenere la rappresentazione delle vie escretrici sono rappresentate dalle MIP, dalla VRT, integrate dalle MPR/CPR. La MIP (maximum intensity proiection), consentendo di rappresentare soltanto le strutture ad alta densità, è la ricostruzione più usata in urotc in quanto fornisce una rappresentazione simil-urografica delle vie urinarie, paragonabile a quella che si ottiene con l IVU, e per questo 13

14 Aspetti tecnici e metodologici A B C Fig. 5. Effetti del diuretico in UroTC. A e B senza diuretico; C dopo diuretico. Nel caso di A la densità dell urina è troppo elevata (1180 HU) tanto da poter mascherare la presenza di calcoli; inoltre il riempimento ureterale e vescicale a 6 è incompleto. Nel caso di B (acquisizione a 15 dal bolo e decubito prono) il calcolo (freccia) ha una densità elevata (900 HU) ed è rilevabile solo perchè l urina è meno densa (395 HU), rispetto al lato sano ed alla vescica, a causa della diluizione del mdc nelle cavità escretrici idronefrotiche. Nel caso di C la somministrazione del diuretico ha prodotto una minor densità dell urina con possibilità di riconoscere la piccola formazione litiasica (freccia), ed il rapido riempimento delle cavità escretrici e della vescica (dopo 5 ) con sensibile riduzione dei tempi di esecuzione dell indagine. Necessaria l adozione di una finestra di visualizzazione di tipo osseo. molto gradita agli urologi, con toni di grigio correlati alle differenti densità (urina opaca e calcoli). Dal momento che le strutture ad alta densità vengono rappresentate proiettate sullo stesso piano, avviene che la densità più elevata di alcune strutture ossee (costole, processi traversi, sacro e bacino), la dove vi è sovrapposizione, prevalga sulla visualizzazione delle vie urinarie. Ciò può rendere necessaria la rimozione di queste strutture. Se si procede ad una rimozione completa (manuale o automatica), si ottiene una immagine bidimensionale, con effetto tridimensionale, in quanto può essere ruotata in modo da avere proiezioni diverse secondo vari punti di vista (fig. 6). In urotc una rimozione automatica dell osso non è consigliabile in quanto potrebbe rimuovere anche i calcoli di elevata densità, mentre,se effettuata manualmente, comporterebbe un allungamento dei tempi di elaborazione delle immagini. In realtà in urotc non vi è l esigenza di una rimozione completa se non in condizioni di particolare complessità anatomica che richiedono una valutazione mediante la rotazione delle immagini. Normalmente invece la rimozione completa non è necessaria, in quanto le strutture ossee realmente interferenti da sopprimere sono rappresentate soltanto dai processi traversi e dal sacro, rimuovibili con poche ed efficaci manovre. Il metodo più semplice e più rapido per ottenere una rimozione parziale ed un ottima immagine MIP è quello mippare l immagine sagittale del visualizzatore 3D a livello di una delle due filiere urinarie (utilizzando uno spessore di mm), in modo da poter tracciare sull immagine più agevolmente una linea curva interessante la 14

15 Fig. 6. Ricostruzione 3D con algoritmo MIP e rimozione manuale dell osso: rotazione delle immagini con visione coronale ed obliqua. Durata della procedura 5. E possibile dissociare le calcificazioni e le porzioni retrovescicali degli ureteri. via urinaria. Si ottiene una CPR coronale della stessa via urinaria, sulla quale successivamente si applica l algoritmo MIP, calibrando lo spessore (20-40 mm) in modo da includervi e visualizzare entrambe le filiere urinarie. La stessa procedura può essere ripetuta avendo come riferimento l immagine coronale, tracciando la linea irregolare in modo da ottenere la rappresentazione sagittale di una sola via urinaria (Fig. 7, 8A). Questa procedura in pratica seleziona volumi irregolari includenti le vie urinarie ed escludenti le strutture ossee interferenti. Le immagini ottenute, dal momento che si riferiscono a spessori superiori a 5 mm, presentano un importante effetto volume parziale, che aumenta proporzionalmente allo spessore adottato, e richiedono necessariamente, al fine di differenziare tra loro le varie componenti ad elevata densità (calcoli ed urina opaca) l adozione di finestre di visualizzazione di tipo osseo. Con il Volume Rendering (VR) si ottiene una istantanea rappresentazione tridimensionale delle vie urinarie, secondo codici cromatici correlati alla densità delle superfici dei tessuti ad alta densità, e secondo un giuoco di luci ed ombre che permette di distinguere tra loro le strutture poste su piani diversi facendo risaltare le vie urinarie dalle strutture ossee retroposte (Fig. 8B,C). Con questa tecnica non è necessaria la rimozione dell osso (Fig. 8D) in quanto con la semplice rotazione si ottiene la visualizzazione di tutte le strutture retroposte, non accessibili all osservatore, come è il caso dei tratti terminali degli ureteri, apprezzabili solo nella visione obliqua e posteriore (Fig. 8C/D). Nello studio dei pazienti con colica renale, per i quali nella maggior parte dei casi si ipotizza l esistenza di una litiasi, la MIP è più efficace della VR, in quanto, essendo una immagine proiettiva è più precisa nella valutazione morfologico-dimensionale delle iperdensità. MIP e VR sono certamente suggestive, ma presentano l intrinseco limite di consentire soltanto la valutazione morfologica delle vie escretrici, senza poter dimostrare contemporaneamente i tessuti a bassa-media densità e 15

16 Aspetti tecnici e metodologici A B C D Fig. 7. Tecniche ricostruttive MIP. Immagini coronali CPR in B (3mm) e MIP thin in C (20 mm) da linea curva tracciata su MIP thin sagittale in A; immagine sagittale MIP thin D (20 mm) da linea curva tracciata sulla MIP coronale. Notare il completo riempimento delle vie urinarie nell acquisizione ad 8 dalla somministrazione del mdc (dopo diuretico). quelli circostanti. Da qui la necessita di integrazione con le MPR/CPR allorquando si è in presenza di alterazioni morfologiche delle vie urinarie attribuibili ad alterazioni di questi tessuti. Le MPR/CPR sono dunque da considerare fondamentalmente un post-processing da applicare sistematicamente alle immagini MIP e VRT, necessario per consentire con opportune finestre di visualizzazione, attraverso la contemporanea rappresentazione dei tessuti ad alta, media e densità, comprese le pareti ureterali, di chiarire la natura delle alterazioni morfologiche rilevate con queste tecniche (di decorso, di dimensioni, di riempimento) (Fig. 9). Ad es. in caso rene muto da ostruzione evidenziata alla TCS, a differenza che nell IVU, l urotc è diagnostica in quanto con la CPR si ottiene una rappresentazione delle pareti delle vie urinarie migliore, rispetto alla TCS di base, in virtù dell enhancement da mdc (Fig. 10, 23, 26, 27). Un protocollo standard di post-processing e di visualizzazione delle immagini da proporre può seguire nell ordine i seguenti passi: 1. Analisi rapida con modalità cine delle acquisizioni di base e dopo mdc sul display 3 D 2. Attivazione della MIP sulla immagine sagittale del ricostruttore 3D (spessore 30 mm), traccia della linea curva a partire dal rene e fino alla vescica, ottenendo una CPR coronale di una delle due vie urinarie ed una MIP coronale di entrambe le vie urinarie utilizzando uno slab adeguato. 3. CPR e MIP sagittale da linea curva tracciata su MIP coronale a tutto spessore, attivata sulla rispettiva immagine di riferimento del ricostruttore 3D. 4. VR se necessita una valutazione morfologica tridimensionale. 16

17 A B C D Fig. 8. Rappresentazione delle vie urinarie con MIP e VR. Nella MIP (A) la soppressione di alcune strutture ossee (processi trasversi e sacro) è necessaria per evitare la loro sovrapposizione alle vie urinarie. Nel VR la rappresentazione 3D con visione anteriore (B) fa distinguere le vie urinarie dalla colonna; la visione posteriore (C) fa visualizzare gli ureteri terminali. In D immagine VR con visione posteriore, soppressione automatica dell osso e finestra per la visualizzazione delle sole vie escretrici a differenza che in B e C. 17

18 Aspetti tecnici e metodologici A B C D Fig. 9. Integrazione tra VR,MIP ed MPR. Un ETG aveva mostrato dilatazione delle cavità calicopieliche.vr (A) e MIP (B) ha evidenziato alterazioni morfologiche delle vie escretrici senza alcuna dilatazione. La MPR (C e D) ha mostrato che l alterazione era determinata dalla presenza di cisti parapieliche (frecce). 18

19 MIP CPR Fig. 10. Colica renale sn da litiasi ed urotelioma a Dx. Alla MIP rene muto a dx, litiasi renale a sn. Alla CPR si evidenzia a dx un tessuto patologico iperdenso (da presa di contrasto) in sede endoureterale (urotelioma) con dilatazione delle vie urinarie a monte. Notare l ottima definizione delle pareti ureterali nonostante la mancata eliminazione del mdc. 3. UroRM Esistono due differenti metodiche di rappresentazione delle vie urinarie con RM. Una metodica a pesatura T1 utilizza l innalzamento del segnale in T1 dell urina a seguito della somministrazione di un mdc paramagnetico, ed è da definire UroRM (escretoria), in accordo a quanto puntualizzato da Turano nel 1940, secondo il quale il termine Uro va attribuito esclusivamente la dove vi sia un meccanismo secretorio ed escretorio. Come l urotc questa metodica consente nella stessa seduta di ottenere informazioni informazioni sulla vascolarizzazione, sullo stato del parenchima e sulla via escretrice. Un altra metodica è una sorta di istantanea rappresentazione dei liquidi fisiologici e pato- 19

20 Aspetti tecnici e metodologici logici, che vengono direttamente rappresentati a causa dell elevato segnale dell acqua nelle sequenze veloci a pesatura T2, rispetto alle altre strutture anatomiche e per questo definita PieloRM. Questa metodica consente di ottenere, senza mdc, un immagine assimilabile a quella ottenuta con TCS senza mdc con apparecchiature multidetettore, a differenza della quale ha un aspetto simil-urografico a causa dell iperintensità dell urina. E caratterizzata da rapidità d esecuzione, costo basso e risultato garantito anche con funzione renale ridotta o assente, ma soltanto a condizione che le vie urinarie siano in qualche modo dilatate. La metodica quindi è sicuramente efficace solo nel caso si sospetti una uropatia ostruttiva, acuta o cronica. Dal punto di vista tecnico e metodologico la PieloRM prevede: Eventuale somministrazione orale di mdc superparamagnetico (a base di Fe, succo di mirtillo) per annullare l alto segnale dei liquidi intestinali. Eventuale Distensione delle vie urinarie mediante carico idrico (300 ml per os), e/o l i.e. di Furosemide (10-20 mg) 5 prima dell esame, o la compressione addominale Ciò per migliorare la visualizzazione delle vie urinarie non distese o soltanto quelle del lato sano in caso di uropatia ostruttiva acuta o cronica monolaterale. Acquisizione Rm secondo piani idonei a dimostrare le vie urinarie. La sequenza più utilizzata è quella conosciuta come HASTE a fetta spessa (Matrice 512x384; FT 264 TE/TR 210/8000 ms;ti 135 ms, slice mm) con soppressione del grasso. Lo spessore della fetta è da regolare in funzione delle strutture che si vogliono rappresentare o escludere al fine di evitare l interferenza sull immagine delle vie urinare ad opera di altri liquidi fisiologici o patologici. Ad es. restringendo lo spessore possiamo eliminare le vie biliari e le anse intestinali ripiene di liquido. La durata della sequenza è di appena 4 secondi. Le fette possono essere orientate in modo da ottenere immagini secondo vari piani (assiali, coronali, sagittali, obliqui). L interferenza ad opera dei liquidi intestinali può essere eliminata anche mediante la somministrazione orale di un mezzo di contrasto superparamagnetico che ne annulla il segnale. Lo svantaggio principale di questa tecnica, analogamente a quanto si verifica per la MIP in urotc, è l effetto volume parziale che fa sottostimare fino a mascherare completamente i difetti di riempimento e la mancata rappresentazione dei tessuti a densità di tipo intermedio. Per questo motivo, come in UroTC, questa sequenza va integrata con l acquisizioni multislice (fattore turbo 128, spessore da 4 a 6 mm, senza soppressione del grasso, durata acquisizione ) assiali, coronali ed oblique, in modo da avere anche la rappresentazione dei tessuti circostanti alle vie urinarie. Alternativamente all associazione delle due sequenze precedentemente descritte vi è la possibilità di un acquisizione volumetrica 3D con sequenza FSE T2 (TE 123 ms,tr 5000 ms, FT 32-64, matrice 192x256, spessore slice 2,2 mm (30 slices), durata ) con ricostruzione MIP tridimensionale, oltre alla possibilità di analizzare le singole partizioni ed ottenere immagini riformattate secondo vari piani. I limiti di questa metodica stanno nella sua inadeguatezza nel rappresentare le vie urinarie non dilatate e nel consentire la visualizzazione dei calcoli, dal momento che questi non generano segnale di se. (Fig. 11). Bisogna anche riconoscere che nella rappresentazione delle vie urinarie dilatate con PieloRM dal punto di vista diagnostico non è superiore a quella che si ottiene con una TCS multislice, ma è più suggestiva per il fatto che ha un aspetto similurografico e risulta più gradita agli urologi. L UroRM ha pressappoco la stessa metodologia della UroTC, sia per quanto riguarda la modalità di somministrazione del mdc (paramagnetico) che i presupposti per l impiego della furosemide ed i tempi di acquisizione. Qui infatti l impiego della furosemide si rende 20

21 Fig. 11. Litiasi ureterale sn. (freccia). PieloRM (spessore 50 mm) e TCS senza mdc (spessore 3 mm) a confronto. La TCS dimostra la presenza di 2 calcoli nell uretere sn e la dilatazione delle vie urinarie a monte. La PieloRM è scarsamente efficace nel rappresentare le vie urinarie di destra in quanto non dilatate; dimostra bene la dilatazione ed il livello di ostruzione ma non ne riconosce la natura litiasica; di contro rivela una iperintensità del parenchima renale sn rispetto al controlaterale, che è segno di edema da iperpressione pielo-ureterale. necessario non solo per favorire la distensione delle vie urinarie, ma anche per ridurre la concentrazione del mdc nelle urine al fine di impedire la comparsa del cosiddetto T2 star che comporterebbe un annullamento del segnale. Viene utilizzata una sequenza definita GRE T1 3D (TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 25 Matrice 200x512, T acquisizione 18-23, spessore slice 1,5 mm, ricostruzione MIP). L UroRM, oltre ad essere più costosa e meno tollerata dai pazienti e meno disponibile nelle strutture ospedaliere, non da una rappresentazione migliore di quanto sia possibile con l UroTC. Inoltre in caso di colica renale o comunque di dilatazione ostruttiva delle vie urinarie, quasi mai fornisce informazioni superiori PieloRM (Fig. 12) ed alla TCS senza mdc. Pertanto il suo impiego va limitato ai casi in cui vi sono controindicazioni all impiego dell UroTC. 21

22 Aspetti tecnici e metodologici I livelli diagnostici raggiungibili dall imaging radiologico possono essere così schematizzati: 1. Riconoscimento della presenza e del livello di ostruzione 2. Riconoscimento dei segni di iperpressione pielo-ureterale (edema renale, perirenale e periureterale) 3. Riconoscimento della causa di ostruzione 4. Planing anatomico preliminare all intervento e follow-up 5. Individuazione di affezioni urinarie ed extraurinarie correlabili alla sintomatologia Fig. 12. PieloRM ed UroRM a confronto nello stesso caso. Ostruzione ureterale (frecce). L UroRM non migliora la rappresentazione della via urinaria dilatata. La PieloRM oltre ad essere più rapida dimostra un iperintensità periureterale a livello dell ostruzione, da riferire ad edema. 22

23 Livelli diagnostici e quadri iconografici 1. Riconoscimento della presenza e del livello di ostruzione La presenza di una ostruzione delle vie urinarie determina una dilatazione delle vie escretrici a monte che può essere facilmente accertata, così come con l ETG, con la TCS senza mdc mediante il confronto tra i due lati, sia per quanto riguarda le cavità calicopieliche che gli ureteri. Questi, se non dilatati, nelle immagini assiali sono individuabili di norma subito al davanti del muscolo psoas, come immagini rotondeggianti o ovaliformi, del diametro di 1-2 mm, omogeneamente e relative iperdense, espressione delle pareti ureterali collabite, con aspetto di strutture nastriformi nelle ricostruzioni coronali. Con questo aspetto sono indistinguibili dai vasi, se non in base alla sede ed al decorso, ed alla eventuale presenza di calcificazioni parietali. L uretere dilatato invece si distingue da un vaso (ad. es la vena gonadica) e dall uretere normale in quanto presenta una densità inferiore ed un sottile anello periferico più denso (la parete) rispetto alla parte centrale relativamente ipodensa (urina) (Fig. 13). Noi (21), a conferma di altri Autori (3,11,12), abbiamo rilevato che, a differenza dell ETG, nella individuazione della dilatazione della via escretrice la TCS ha un accuratezza del 100%, e che nella determinazione del livello di ostruzione ha una sensibilità del 100%, una specificità del 96,7%, ed un accuratezza del 98,4%. Un eventuale causa di errore alla TCS senza mdc, cosi come all ETG, può essere rappresentata dalla presenza di una policistosi parapielica che può essere esclusa solo mediante l IVU o l UroTC (Fig. 10). Un altra causa di errore all ETG è data dal megauretere, che però alla TCS senza mdc può essere riconosciuto se si riesce a dimostrare l assenza di un meccanismo ostruttivo organico (Fig. 14). Fig. 13. TCS senza mdc. Gli ureteri decorrono al davanti degli psoas ed appaiono ipodensi rispetto ai vasi. L uretere dx è dilatato e risulta più ipodenso (contenuto liquido) e delimitato da un sottile cercine iperdenso (parete). 23

24 Livelli diagnostici e quadri iconografici Fig. 14. Megauretere. Alla TCS di base (CPR secondo linea curva tracciata sulla vie urinarie di sinistra) dilatazione diffusa delle vie urinarie con sbocco in vescica regolare (frecce). L UroTC conferma l assenza di litiasi o di tessuto patologico a livello uretero-vescicale. La PieloRM sagittale del lato sn non da una rappresentazione migliore della TCS di base. 2. Individuazione dei segni di iperpressione nelle vie urinarie. La ricerca di dei segni di iperpressione pieloureterale alla TCS si basa sui seguenti criteri: a) assenza di edema: densità omogenea del grasso perirenale; b) edema lieve: sottili strie iperdense in sede perirenale, lieve ispessimento della fascia perirenale, minima raccolta liquida perirenale c) edema esteso: spesse strie perirenali, evidente ispessimento della fascia perirenale, estese raccolte liquide. I segni di edema perirenale (strie iperdense e raccolte liquide) (Fig. 15) sono espressione di 24

25 un reflusso secondario ad iperpressione nel sistema collettore durante la fase ostruttiva, ma possono ritrovarsi anche nei processi infiammatori (pielonefrite). Se rilevati dopo colica indicano la presenza di una condizione ostruttiva in atto o residuale alla recente espulsione di un calcolo. La presenza ed il grado di edema perirenale sono strettamente correlati con la presenza ed il grado di ostruzione (predittività del 94 % nei pazienti con litiasi). E molto probabile che tali segni, considerato che l iperpressione rappresenta un importante forza propulsiva, consentano l indicazione di una maggiore probabilità o velocità di espulsione di un calcolo, le cui dimensioni siano inferiori a 7 mm (5,16). L assenza dei segni d iperpressione in presenza di una dilatazione delle vie urinarie può essere segno di assenza di ostruzione (ad es. nel megauretere) o, nel caso di una litiasi, indicare l esaurimento del processo propulsivo con indicazione alla necessità di ricorrere ad un trattamento strumentale. Rispetto alla TCS la PieloRM consente una migliore rappresentazione dei segni di edema, a causa dell elevato segnale dell acqua, che consente di rilevare meglio le sottili raccolte liquide perirenali (fig. 16) e dimostrare un aumento della intensità del parenchima renale (Fig.11, 17) da edema renale. Fig. 15. Segni di edema perirenale alla TCS (frecce). Fig. 16. RM FSET2.Ostruzione litiasica ed edema perirenale. Sottile stria iperintensa perirenale da raccolta liquida perirenale (freccia bianca)). Aree di aasenza di segnale da calcoli nell uretere sottogiuntale. Stesso caso della Fig

26 Livelli diagnostici e quadri iconografici Fig. 17. PieloRM. Ostruzione ureterale bilaterale con segni di iperpressione pieloureterale solo a dx. A confronto con il lato sn. A dx infatti si rileva un aumento dell intensità di segnale nel parenchima renale con aspetto sfumato dei contorni dell uretere (edema renale e periureterale) anche se la dilatazione delle vie escretrici è di grado inferiore rispetto a sn. 3. Riconoscimento della causa di ostruzione Dal momento che la colica renale tipica nella maggior parte dei casi è causata da una calcolosi ureterale l imaging si propone in primo luogo di individuare la presenza della litiasi, della sua sede e delle sue dimensioni. L individuazione di un calcolo si basa sulla ricerca del segno diretto alla TCS senza mdc, rappresentato da un focus di iperdensità relativa in rapporto con la via escretrice.(fig. 18), i cui valori di densità possono risultare da 100 HU fino ad oltre 1000 HU in rapporto alla differente composizione dei calcoli. L iperdensità da sola tuttavia non può essere ritenuta un segno certo di litiasi. Nella diagnostica differenziale infatti bisogna tener conto delle calcificazioni vascolari arteriose, alcune d aspetto tipico (forma lamellare o ad anello). Più difficile può essere la differenziazione dai fleboliti, che possono presentare la medesima morfologia tondo-ovalare ed una densità omogenea. In genere il calcolo si raccorda con una struttura anatomica che presenta un diametro maggiore (l uretere dilatato a monte del calcolo), mentre il flebolita si raccorda con una struttura anatomica di diametro inferiore, configurando il segno della cometa, descritto da Boridy (40). Per confermare la natura litiasica di una iperdensità è opportuno dimostrare la presenza di inequivocabili rapporti con vie urinarie. Nella immagini assiali il calcolo spesso presenta un anello quasi uniforme di tessuto (di bassa densità (30-50 HU), che rappresenta la parete ureterale nel punto in cui il calcolo è incuneato, di spessore variabile (1-2mm) in rapporto anche alla possibile presenza di una componente flogistico-edematosa ed alle dimensioni del calcolo. Si tratta del cosiddetto rim sign descritto da Henegan (41) e Kawashima (42), di riscontro incostante, essendo presente nella nostra casistica nel 76% di tutti i calcoli ureterali e nel 90% dei calcoli di dimensioni fino a 4 mm. Sembra infatti che con il rim sign tende ad essere meno evidente tanto maggiore è il diametro trasversale del calcolo e la distensione della parete ureterale. Per questo motivo, secondo la nostra esperienza, questo segno va ricercato in una sezione sottile a livello craniale rispetto a quella corrispondente al maggior diametro trasversale del calcolo (Fig. 18). La conferma della natura litiasica va preferibilmente ricercata mediante CPR coronali e/o sagittali in modo da dimostrare la continuità tra il calcolo e l uretere, sempre possibile se l uretere è dilatato (Fig. 4, 18, 19), Nei casi in cui non è possibile dimostrare con certezza il rapporto tra l iperdensità e l uretere si rende necessario il ricorso al UroTC. La somministrazione del mezzo di contrasto, a 26

27 B A C Fig. 18. TCS: rim sign. In B il focus d iperdensità (freccia) è circondato da un sottile ed uniforme anello di tessuto a densità medio-bassa, riferibile alla parete ureterale. In B (a livello del maggior diametro trasversale del focus, risultato 18 mm) tale tessuto non è apprezzabile. Da notare il differente aspetto (a guscio) della calcificazione dell arteria iliaca (freccia apprezzabile a livello dell incrocio con l uretere sede del calcolo. seguito dell enhancement della parete ureterale, ne migliora l apprezzabilità diretta, oltre a consentire successivamente una precisa rappresentazione del calcolo e della via urinaria opacizzata (Fig. 19). Il ricorso all UroTC risulta ancor più necessario anche quando la sede dell iperdensità è fuorviante ed è assolutamente impossibile stabilire il rapporto con le vie urinarie alla TCS di base (Fig. 20, 21), o quando il valore di una iperdensità relativa rilevato in sede ureterale sia inferiore a 70 HU, potendo trattarsi di tessuto patologico (coagulo o urotelioma). Le cause d errore con la TCS senza mdc nella nostra esperienza sono state determinate non tanto dalle dimensioni del calcolo (con sezio- 27

28 Livelli diagnostici e quadri iconografici A B C Fig. 19. Utilità dell UroTC. A(CPR di base),b(cpr in fase corticale),c(mip in fase escretoria). In B, rispetto ad A, la presa di contrasto migliora la rappresentazione dell uretere. In C si conferma la presenza di calcolo (freccia) determinante idronefrosi. La fase escretoria è stata acquisita dopo posizione prona a 12 dalla somministrazione del mdc. ni non superiori a 3 mm anche i calcoli di 1 mm sono riconoscibili) ma dalla sua bassa densità (alcuni calcoli di acido urico ed i calcoli di matrice in pazienti HIV+ in terapia con indinavir) (Fig. 22). Tuttavia è da tener presente che la mancata visualizzazione alla TCS senza mdc di calcoli di dimensioni di 1-2 mm di bassa densità, come nel caso dei calcoli di acido urico, di solito non comporta alcuna conseguenza sul piano clinico in quanto, essendo esclusivamente dipendente dal fattore dimensionale, il destino naturale di questi piccoli calcoli è l espulsione in tempi brevi. Nei casi in cui non viene riconosciuta la presenza di calcoli ed il livello di ostruzione viene individuato in corrispondenza delle giunzione uretero-vescicale, un ecografia quasi sempre è in grado di affermare o escludere la natura litiasica dell ostruzione (Fig. 22 ). Di fronte ad un livello di ostruzione ad un livello più alto, o al persistere della condizione ostruttiva.e/o dell ematuria è necessario il ricorso all UroTC, per individuare la causa dell ostruzione. In presenza dei segni di dilatazione delle vie urinarie e dei segni d iperpressione pielo-ureterale dopo una colica con ematuria e cristalluria, senza apprezzabilità di litiasi alla TCS ed all ETG, va sempre valutata la possibilità che possa essersi verificata una recente espulsione del calcolo. In questi casi ci si può limitare al controllo a breve distanza di tempo del paziente mediante l esame delle urine, che documenterà la scomparsa dei segni, e l ETG che accerterà la regressione della condizione ostruttiva. La PieloRM single slice (a fetta spessa) può riconoscere i calcoli, compresi quelli cristallini a bassa densità che sfuggono alla TCS. I calcoli, dal momento che la struttura cristallina determina un assenza di segnale, si presenta- 28

29 A B C Fig. 20. Colica renale sn. Alla TCS di base (A e B) iperdensità in sede atipica (frecce) con dilatazione delle cavità calicopieliche in A. All UroTC l iperdensità si rivela calcolo in sede giuntale; vi è sollevamento del GPU ed impronta sulla pelvi e sull uretere prossimale ad opera di formazione spazio-occupante (cisti complicata) no come immagini di lacuna o di arresto a casco nel contesto dell immagine idrografica della via urinaria. Questi aspetti vanno tuttavia valutati attraverso l integrazione con immagini a strato sottile ottenute utilizzando la PIeloRM multislice (senza soppressione del grasso), con la quale si può verificare se trattasi di una assenza di segnale netta (da conglomerato di cristalli) o di un segnale di intensità intermedia attribuibile ad un coagulo o ad un urotelioma. In caso di riscontro di un segnale medio-basso a livello dello stop delle vie urinarie, piuttosto che di un area di assenza di segnale, è necessaria somministrazione del mdc, per escludere che possa trattarsi di un urotelioma (Fig. 23). 29

30 Livelli diagnostici e quadri iconografici A B C D Fig. 21. Calcolo ureterale precistocele. A (TCS di base). B,C,D (UroTC coronale, sagittale, assiale). Calcolo (freccia gialla), piccolo cistocele (freccia rossa). Complessivamente la sensibilità della RM nel riconoscere i calcoli è nettamente inferiore alla TCS senza mdc (nella nostra casistica il 69%). Inoltre la RM è meno precisa nel riconoscerne il numero, quando risultano multipli ed impilati, e nel precisarne le dimensioni. Più sensibile della TCS senza mdc è invece la RM nel riconoscimento dei segni di iperpressione pielo-ureterale e nel valutare se trattasi di una ostruzione completa (assenza di segnale al disotto dello stop) o parziale (presenza di segnale d intensità ridotta) (Fig. 24). Quando una ureterolitiasi non sia stata riconosciuta, la TCS senza mdc può sospettare la presenza di ostruzione di altra natura, in assenza o in presenza di un aumento della densità dell uretere, o in presenza di tessuto patologico extraureterale, in corrispondenza della sede di ostruzione. La somministrazione di mdc in questi casi è necessaria al fine di dimostrare se la causa di ostruzione sia extraureterale (processi infiammatori, neoplasie) (Fig. 25), o endoureterale da stenosi benigna (fig. 26), maligna o coagulo. In questi casi all acquisizione durante la fase escretoria si deve far precedere un acquisizione precoce corrispondente alla fase corticomidollare (45 dal bolo) al fine di valutare l enhancement dei tessuti patologici evidenziati all esame di base. Gli uroteliomi nella fase precoce appaiono come aree di presa di contrasto endoureterali a confronto con la bassa densità dell urina 30

31 (Fig. 23, 27, 28A) mentre si presentano come difetti di riempimento nelle immagini delle vie urinarie opacizzate nella fase escretoria (Fig. 28B, 29); inoltre risultano adesi alla parete ureterale (Fig. 28). I coaguli invece non presentano enhancement in fase precoce e non risultano adesi alla parete (Fig. 30). Le modalità di presa di contrasto nei tessuti periureterali consentono di risalire alla natura dei reperti patologici. Altri processi patologici a carico dell apparato urinario possono provocare una sintomatologia dolorosa al fianco. Ci si riferisce all infarto, alla nefrite ed all ascesso renale, i cui quadri sono riconoscibili con TC con mdc. (Fig. 31, 32, 33, 34) B A C Fig. 22. A e B: UroTC gray scalevr. C: ETG. Calcolo a bassissima densità. All urotc dilatazione delle vie urinarie a dx con stop a livello dell uretere terminale (freccia), senza apprezzabile formazione iperdensa di tipo litiasico; presenza di numerosi fleboliti nello scavo pelvico. All ETG si evidenza una formazione ovalare iperecogena nel meato ureterale (freccia), con ombra acustica posteriore (OA) e dilatazione dell uretere a monte (u), da riferire a calcolo (acido urico). N.B. Il Gray scale è un algoritmo che esalta le pareti delle vie urinarie (iperdense) rispetto al contenuto (ipodenso). 31

32 Livelli diagnostici e quadri iconografici A C B Fig. 23. Urotelioma. In A (Hasle single slice con soppressione del grasso) l arresto a casco potrebbe indicare la presenza di un calcolo. In B (Hasle multislice senza soppressione del grasso) al di sotto dello stop non si nota un assenza di segnale, bensì un segnale di tipo intermedio. L urotc conferma che non si tratta di un calcolo, bensi di un tessuto patologico endoluminale che presenta una presa di contrasto (urotelioma). 32

33 A B C Fig. 24. Litiasi ureterale multipla. La TCS (A) evidenzia un calcolo sottogiuntale, uno molto piccolo sedimentato sulla parete declive del tratto intermedio, 3 calcoli ostruenti impilati in posizione distale (frecce). La PieloRM evidenzia un assenza di segnale circoscritta in sede sottogiuntale nell immagine coronale B e sagittale C (freccia rossa) ed uno stop dell immagine idrografica a livello distale dell immagine sagittale, a livello dei 3 calcoli evidenziati alla TCS (freccia gialla). In C si nota anche la presenza di segnale, sia pur ridotto d intensità, nell uretere a valle, segno di ostruzione incompleta. Si dimostra anche un lieve aumento del segnale in sede perirenale polare inferiore (freccia vuota), come segno di edema da iperpressione. Nel complesso la RM da meno informazioni della TCS sia per quanto riguarda il numero dei calcoli che le loro dimensioni; di contro evidenzia l edema perirenale e dimostra che l ostruzione ureterale è parziale. 33

34 Livelli diagnostici e quadri iconografici Fig. 25. Uropatia ostruttiva da infiltrazione dell uretere (MPR coronale e sagittale da linea irregolare). Dilatazione delle cavità calicopieliche e dell uretere (U) da linfoadeopatia metastatica otturatoria (frecce). 34

35 Fig. 26. Stenosi ureterale benigna (iatrogena). Mancata visualizzazione delle vie escretrici di destra alla MIP. Alla CPR dilatazione delle vie urinarie con terminazione a fondo cieco dell uretere (freccia) senza apprezzabile tessuto patologico endo ed extraureterale. Alla PieloRM a fetta spessa quadro morfologicamente sovrapponibile alla TCS. 35

36 Livelli diagnostici e quadri iconografici Fig. 27. Stenosi ureterale maligna. CPR : due quadri di Urotelioma a diversa estensione (frecce). Il tessuto patologico appare iperdenso sia di base che dopo contrasto rispetto all urina non opacizzata, con presenza di presa di contrasto. 36

37 A B Fig. 28. Urotelioma. UroTC.Formazione sessile (freccia) con enhancement in fase corticale e immagine di minus in fase escretoria (frecce) Fig. 29. Urotelioma multicentrico: duplice difetto di riempimento nell uretere prossimale 37

38 Livelli diagnostici e quadri iconografici A B D C E Fig. 30. Calcolo ureterale e coagulo. Paziente proveniente dal P.S per addome acuto: ostruzione litiasica con coagulo endoureterale e rottura delle vie urinarie superiori. A e B (TCS di base): calcolo nell uretere (in A), ispessimento della fascia renale ed irregolarità del profilo renale (in B) da edema perirenale. C (MIP): a monte del calcolo l uretere è dilatato e disomogeneamente opacizzato; vi sono segni di stravaso del mdc da effrazieone delle vie urinarie; D (CPR secondo linea tracciata in C): difetto di riempimento endoureterale da coagulo, confermato anche in assiale (E). 38

39 A B Fig. 31. Dolore al fianco dx: infarto renale. A) angiotc; B) fase corticale; occlusione dell arteria renale destra con mancata perfusione del rene (in A) ed assenza della fase corticale. Fig. 32. Dolore al fianco sn: Litiasi e Pielonefrite xantogranulomatosa sn. Da notare le strie d iperdensità nel grasso perirenale da edema perirenale (freccia). 39

40 Livelli diagnostici e quadri iconografici Fig. 33. Dolore al fianco sn.: alterazioni nefrografiche da riferire a pielonefrite acuta (frecce) 40

41 4. Planing anatomico preliminare all intervento e follow-up La rappresentazione anatomica delle vie urinarie al fine di valutare la presenza di alterazioni che impediscano la mobilizzazione dei calcoli oggi in passato affidata all IVU, oggi dovrebbe competere all urotc per la sua migliore capacità di dare una rappresentazione più completa delle vie urinarie. La possibilità di dissociare le strutture attraverso la rotazione delle immagini o la rappresentazione secondo piani diversi dal coronale permette di individuare anche le più piccole alterazioni morfologiche che devono essere tenute presenti da chi esegue un trattamento strumentale o chirurgico. Risulta migliore con l urotc il controllo del posizionamento e del funzionamento degli stents ureterali. (Fig.34) Dopo trattamento con litotrisia la TCS senza mdc consente di effettuare una mappa di tutti i frammenti di calcolo consentendo di valutare i risultati del trattamento e di formulare una prognosi più accurata. (Fig. 35). Fig. 34. Rottura di Aneurisma dell Aorta addominale. Ematoma perirenale sn (E). 41

42 Livelli diagnostici e quadri iconografici Fig. 35. Litiasi in rene a ferro di cavallo. Controllo di posizionamento di stent ureterale sn: l estremità dello stent è posizionata al disotto dell ostruzione litiasica del GPU. 5. Individuazione delle affezioni extraurinarie, correlabili alla sintomatologia. Con la TCS è possibile individuare le patologie extraurinarie elencate nella tab 1., o quantomeno avanzarne il sospetto, la cui conferma può richiedere un approfondimento previa somministrazione di mezzo di contrasto (Fig. 36). 42

43 A B C D Fig. 36. Controllo dopo litotrisia. A (TCS) dimostra l idronefrosi (freccia gialla), il posizionamento della nefrostomia percutanea (freccia verde), la litiasi nel tratto prossimale dell uretere (freccia rossa). B (PieloRM a fetta spessa) dimostra l idronefrosi e l ostruzione a livello dell uretere sottogiuntale (freccia). C e D (PieloRM a fetta sottile coronale ed assiale) dimostrano l importante aumento dell intensità di segnale (tra frecce verdi) a livello della parete ureterale, da edema, Inoltre in C si apprezza una sottile falda liquida perirenale (freccia gialla) da iperpressione pielica e un area di l assenza di segnale da calcolo (freccia rossa). Complessivamente si dimostra che la mancata progressione dei calcoli è causata dal notevole ispessimento edematoso della parete ureterale. 43