1997 (Wei) Breath-hold Mr Urography T2 W FSE HALF FOURIER SINGLE SHOT 2D (HASTE)

Transcript

1 REGIONE SICILIANA Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione P.P.O.O. Civico e Benfratelli, M.Ascoli, G.Di Cristina PALERMO DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi) IMAGING DELLE VIE URINARIE UROGRAFIA A RM (MRU) Vincenzo Alessi Favignana 7-12 settembre 2003

2 Fattori acceleranti l impiego della RM nello studio dell addome ELEVATA PERFORMANCE DELLE MODERNE APPARECCHIATURE RM - alta intensità di campo =/> 1,5 T - alto valore di gradienti (> 20mT) maggiore omogeneità di campo (> S/R) matrici di acquisizione più elevate (oggi fino a 1024) spessore di strato più sottili (fino a 1 mm) sequenze ad acquisizione più rapida (in B.H )

3 Sequenze RM breath-hold hold delle vie urinarie T1 W GRE FAST LOW ANGLE SHOT 3D (FLASH) TR/TE 4,6/1,8, flip angle 30, matrice 200x512, Slice thicknes 1,5 mm, FOV 45 mm. Soppressione del grasso. T.acquisizione : (Wei) Breath-hold Mr Urography T2 W FSE HALF FOURIER SINGLE SHOT 2D (HASTE) Multislice (4-6 mm slice x 15),TE/TR 105/20.000, ETL 128, matrice 385x512, FOV 40 mm T.acquisizione : Single slice (20-70 mm), TE/TR 210/8000, ETL 264, matrice 385x512, FOV 40 mm. Soppressione del grasso (TI 135) T.acquisizione : (Reagan) Breath-hold Mr Urography - Abolizione degli artefatti da movimento - Drastica riduzione dei tempi di esecuzione - Abbattimento dei costi senza perdita del contenuto informativo

4 Metodiche di studio delle vie urinarie con RM T2W T1W Static fluid MR Urography (smru) Utilizzazione dell alto segnale in T2 dei liquidi statici fisiologici (urina,bile,lcr) e patologici (ascite) Escretory MR Urography (emru) Innalzamento del segnale in T1 dell urina dopo i.e di Ga-DTPA (funzione escretoria) Studio combinato T2+T1W s+emru (fase pielografica di base + fase angiografica + fase parenchimografica + fase pielografica escretoria)

5 Imaging MR delle vie urinarie UroRM Statica (smru) Immagine non dipendente dalla funzione renale, sulla quale non fornisce alcuna informazione se non indiretta Possibile interferenza da parte di altri liquidi addominali UroRM escretoria (emru) Dipendenza dalla funzione renale e dalla farmacodinamica del mdc Informazioni su funzione escretoria ed urodinamica dei fluidi Nessuna interferenza da parte di altri liquidi addominali Tempi di esecuzione brevi e costi contenuti Risultato eccellente specie in caso di dilatazione delle vie urinarie (da carico idrico da ostruzione) Alto gradimento da parte degli urologi Tempi di esecuzione dipendenti dalla dinamica escretoria Costi più elevati (mdc + >tempo macchina), accettabili solo se l inda- gine mira ad ottenere informazioni su tutte le strutture (vasi, parenchima, sistema collettore) Risultati affidabili anche in presenza di vie urinarie non distese.

6 UroRM statica : metodologia e tecnica Eventuale somministrazione orale di superparamagnetico (a base di Fe, mirtillo) annullare il segnale dei liquidi intestinali. mdc per Eventuale distensione delle vie urinarie (*) mediante carico idrico (300 ml per os), e/o l i.e. di Furosemide (10-20 mg) 30 prima dell esame, e/o la compressione addominale. Acquisizione RM. (*) Utile per lo studio delle vie urinarie non distese o per migliorare rappresentazione del lato sano in caso di uropatia ostruttiva cronica. Da evitare nei soggetti con uropatia ostruttiva acuta.

7 Aspetti tecnici SSFSE T2 single slice (HASTE) Matrice 512x384; FT 264 TE/TR 210/8000 ms; TI 135 ms Spessore slice : mm Soppressione grasso ( ) Durata dell acquisizione 3

8 Aspetti tecnici SSFSE T2 2D multislice (HASTE) TE 105 ms,tr ms, FT 128, matrice 512x384 Spessore slice : 6 mm ( slices) Piani assiali, coronali, obliqui non soppressione del grasso Durata dell acquisizione 18

9 Aspetti tecnici FSE T2 3D TE 123 ms,tr 5000 ms, FT 32-64, matrice 192x256 Spessore slice : 2-3 mm (20 slices) Ricostruzione MIP Durata dell acquisizione 20

10 smru : metodologia 70mm 3 70mm

11 smru : metodologia

12 smru metodologia 6mm 18

13 smru metodologia

14 UroRM escretoria : metodologia e tecnica METODOLOGIA: smru preliminare Somministrazione 5-20 mg di Furosemide (in base al valore di Creatininemia), 60 prima di i.e di mdc. Somministrazione di GD- DTPA (0,1 mmol/kg. di peso, 1-2 ml/sec per i.e). Acquisizione emru a 20, 5 e 20 dalla i.e. a bolo di mdc., ed oltre secondo i risultati. TECNICA : Sequenza : GRE T1 3D, Spessore slice ; 2,2 mm (29 partizioni), ricostruzione MIP Sequenza : GRE T1 2D, Spessore slice mm (una slice) TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 30 Matrice 200x512 Piano coronale di apnea

15 Uro-RM con GD-DTPA in BH e furosemide La tecnica con i.e. di Ga-DTPA (+ lasix a bassa dose) ed acquisizione T1 3D GRE in BH (20-30 ) è significativamente superiore a quella con gating respiratorio. Con l acquisizione in T1 3D GRE EPI il tempo di acquisizione si riduce a 14-20, ma i risultati sono inferiori. Nolte C.A. 2000

16 emru : metodologia a 20 dal bolo

17 emru : metodologia a 5 a 33

18 emru : metodologia 3 senza mdc a 75 dopo mdc

19 Imaging MR delle vie urinarie Urografia Statica (smru) Possibili Applicazioni Uropatia ostruttiva Urografia escretoria (emru) Gravidanza, età pediatrica, intolleranza ai mdc iodati, insufficienza renale Monitoraggio dei pazienti dopo interventi sulle vie urinarie Studio dei potenziali di rene

20 Imaging MR delle vie urinarie Urografia Statica (smru) Possibili Applicazioni Uropatia ostruttiva Urografia escretoria (emru) Gravidanza, età pediatrica, intolleranza ai mdc iodati, insufficienza renale Monitoraggio dei pazienti dopo interventi o procedure strumentali sulle vie urinarie Studio dei potenziali donatori di rene

21 MDC T2 Ureteroenterostomia

22 Controllo Stent ureterale smru

23 Rabdomisarcoma pelvico Ureterocutaneostomia dx + stent sn

24 Rabdomisarcoma pelvico Ureterocutaneostomia dx + stent sn

25 Imaging MR delle vie urinarie Urografia Statica (smru) Uropatia ostruttiva Possibili Applicazioni Urografia escretoria (emru) Gravidanza, età pediatrica, intolleranza ai mdc iodati, insufficienza renale Monitoraggio dei pazienti dopo interventi sulle vie urinarie Studio dei potenziali donatori di rene

26 La RM 3D T2W (*) nella valutazione preoperatoria dei donatori di rene Bakker J ; Europ Radiol (2002)12 : ,2002 migliori risultati con la compressione inadeguatezza a valutare i piccoli difetti dei calici e della pelvi e le anomalie in circa il 25% dei pazienti accuratezza nel rilevare le anomalie del sistema escretrore (*) Tecnica di acq. 3D FSE T2 - MIP previa somministrazione di Furosemide (10 mg) e/o con compressione addominale ; slice da 4 mm,con ricostruzione a 2 mm, matrice 395x512, sincronizzazione respiratoria durata 5,5-7,5 per acquisizione. Durata complessiva dell esame 35.

27 Affidabilità della MRU nello studio delle anomalie delle vie urinarie superiori nei neonati Riccabona M 2002 (Eur Radiol) La MRU potenzialmente è in grado di rimpiazzare la IVU per tutte le indicazioni. La MRU, associando l acquisizione in T2 con quella in T1 mdc, dimostra bene, quanto l IVU, il parenchima renale, l anatomia delle vie urinarie e dell uretere, anche in presenza di un funzione renale ridotta. La MRU valuta bene l ostruzione delle vie urinarie, utilizzando gli stessi criteri della IVU e della Scintigrafia. La MRU è superiore agli US nel mostrare la patologia ureterale e quella parenchimale (ad es.le cisti)

28 La smru nella valutazione dei donatori di rene

29 La smru nella valutazion e dei donatori di rene

30 emru: dismorfismo renale con rene ectopico presacrale a sn. M.I.P. Fase angiografica M.I.P. Fase Urografica

31 La emru nella valutazione dei potenziali donatori di rene Russel L., Radiology 1998; 207:165 La emru (3D GRE TOF T1 con mdc e ricostruzione MIP) nei potenziali donatori da il vantaggio di poter di consentire nella stessa seduta la valutazione del sistema vascolare e del sistema collettore, e quindi assicura una valutazione completa ad un minor costo e ad una minore invasività (non mdc organoiodato, né radiazioni ionizzanti, né cateterismo transfemorale).

32 emru doppio distretto renale

33 La emru nella valutazione dei donatori di rene T1 mdc-mip Reni fusi ad L

34 La emru nella valutazione dei donatori di rene T1 mdc-mip

35 smru Ipogenesia renale

36 Imaging MR delle vie urinarie Urografia Statica (smru) Possibili Applicazioni Urografia escretoria (emru) Gravidanza, età pediatrica, intolleranza ai mdc iodati, insufficienza renale Monitoraggio dei pazienti dopo interventi sulle vie urinarie Studio dei potenziali donatori di rene Uropatia ostruttiva

37 Ureterite smru

38 Mononefro con ureterite tbc

39 smru 3 Mononefro con ureterite tbc

40 Edema perirenale : smru e CTS a confronto Sudah M 2000 Sensibilità Specificità TCs smdc smru smdc

41 L iperintensità perirenale è predittiva per la presenza di una ostruzione acuta (si riscontra nel 92% dei pazienti con litiasi); La presenza ed il grado d iperintensità perirenale sono correlati con il grado di iperpressione, piuttosto che con il grado di ostruzione.

42 Risultati della smru in uropatia ostruttiva Individuazione della dilatazione e del livello di ostruzione : - nel 96% dei casi Individuazione della natura : raramente REUTHER Eur Radiol 1997 (Studio su 50 pazienti) *** Individuazione del livello di ostruzione : - 92% (litiasi) 100% (non litiasi) Individuazione della natura dell ostruzione: - mai tranne nei tumori vescicali - utilità della integrazione con la RM convenzionale ZIELONKO Eur Radiol 2003 (Studio su 12 pazienti)

43 smru Stenosi post-chirurgica chirurgica(endometriosi)

44 smru

45 Giuntopatia smru

46 Giuntopatia e Litiasi smru

47 smru 3 P P B V Giuntopatia in feto 32a sett.

48 smru Ipertrofia prostatica

49 Ipertrofia prostatica smru

50 Ureterocele smru

51 smru emru Megauretere

52 smru 70 mm Fibrosi retroperitoneale

53 smru 6 mm 70 mm? Fibrosi 6 mm retroperitoneale Fibrosi retroperitoneale

54 Fibrosi retroperitoneale

55 Neoplasia vescicale

56 SSFSET2 FSET2 GRET1 GRET1mdc

57 T2 T1 T1mdc Fat supp. smru emru neoplasia vescicale infiltrante l uretere dx

58 neoplasia vescicale infiltrante uretere di sn

59 Stenosi iatrogena

60 smru urinoma Stenosi iatrogena + Urinoma

61 smru coronale sagittale urinoma vescica Disinserzione uretere + Urinoma

62 Infiltrazione uretere da neoplasia utero smru

63 Infiltrazione uretere da neoplasia utero emru smru emru

64 Confronto tra smru ed emru VISUALIZZAZIONE DEGLI UTERETERI : La visualizzazione degli ureteri normali è eccellente in emru (acquisizione T1W con i.e. di Gadolinio) La visualizzazione degli ureteri ostruiti è uguale o migliore con la smru (acquisizione TSE T2W) BORTHNE AA Eur.Radiol 2003.allora, quando usare il mezzo di contrasto?

65 mdc mdc mdc Neoplasia ureterale

66 T2 smdc ( smru) T1 mdc emru Quando usare il mezzo di contrasto?

67 Quando usare il mezzo di contrasto?

68 Uropatia ostruttiva da litiasi - metodiche a confronto (versus IVU) - Sensibilità Specificità Detezione dei calcoli Rx diretto ETG TCS non mdc smru emru Detezione della ostruzione ETG TCS non mdc smru emru

69 smru Litiasi

70 smru

71 Controllo dopo litotrisia

72 M.I.P. da HASTE Calcolo nell uretere di sn.

73 Controllo dopo litotrisia

74 2D T1mdc-slice 50 mm

75 Litiasi

76 Litiasi

77 T1mdc

78 emru Calcolo non ostruente uretere dx.

79 emru Litiasi ureterale distale dx

80 Litiasi

81 LIMITI DELLA MRU NELLA UROPATIA OSTRUTTIVA 1. Non visibilità diretta dei calcoli (a differenza che all esame rx diretto ed alla TCS senza mdc) 2. Sottostima dei difetti di riempimento per effetto volume parziale nelle acquisizioni HASTE single slice e nelle ricostruzioni MIP (senza e dopo mdc), superata dalla integrazione con acquisizioni multislice o dalla revisione delle partizioni 3. Non applicabilità per presenza di controindicazioni

82 RUOLO DELLA MRU NELLA UROPATIA OSTRUTTIVA (1) 1 La MRU (smru e/o emru), dal momento che è accurata, precisa ed affidabile, che non è invasiva (non utilizzazione di radiazioni ionizzanti e di mdc nefrotossici) e quindi è ripetibile, rappresenta il solo esame che attualmente permetta di ben valutare una uropatia ostruttiva in caso di gravidanza, allergia ai mezzi di contrasto organoiodati, insufficienza renale. 2 La smru, non essendo dipendente dalla funzione renale, da risultati sul piano morfologico rapidi e superiori a quelli della emru dell IVU, sicchè può prospettarsi anche il suo impiego in alternativa all IVU ai fini di un bilancio anatomico preliminare al trattamento strumentale della litiasi e delle anomalie delle vie urinarie.

83 RUOLO DELLA MRU NELLA UROPATIA OSTRUTTIVA (2) 3. Salvo i casi di ostruzione da litiasi (dove la TCS senza mdc ha il ruolo d indagine fondamentale per la sua rapidità, disponibilità (24x24h), per il basso costo, l alto grado di accuratezza diagnostica e di accettazione da parte del paziente, e la facilità di esecuzione) in tutti gli altri casi di dilatazione delle vie urinarie, preliminarmente accertata all ETG è vantaggioso il ricorso alla MRU statica (senza mdc), considerati la sua rapidità, il basso costo e l affidabilità nel fornire informazioni morfologiche adeguate a diagnosticare la presenza ed il livello di ostruzione, e talvolta anche la natura. 4. Per migliorare la capacità della smru a determinare natura dell ostruzione è necessaria la routinaria associazione dell acquisizione single slice alla multislice, in modo da minimizzare l effetto volume parziale e consentire la rappresentazione dei tessuti circostanti.

84 RUOLO DELLA MRU NELLA UROPATIA OSTRUTTIVA (3) 5. La emru (con Ga-DTPA) può aumentare diagnostica della smru nei seguenti casi : l efficacia a) la dove si ricerchino informazioni circa la vascolarizzazione, la funzione renale e l idrodinamica urinaria (ad es. per la D.D. tra reflusso e megaureteree, o per lo studio della pervietà delle stomie); b) la dove sia necessario studiare il comportamento dopo mdc di alcuni reperti patologici (difetti di riempimento, tessuti periurinari); c) la dove sia necessario ovviare al deterioramento delle immagini statiche a causa della presenza di liquidi intestinali e/o addominali. Grazie per l attenzione!!!!

85

86 Vantaggi specifici della smru Breve impegno macchina Basso onere economico Non utilizzo di alcun mdc Affidabilità diagnostica Aspetto similurografico non dipendente dalla capacità funzionale del rene con ottima accettazione da parte degli Urologi Migliore visualizzazione delle cavità escretici distese ( da carico idrico o in caso di uropatia ostruttiva) Maggiore capacità di definire la natura dell ostruzione in virtù della integrazione delle immagini single e multiscice

87 Limiti propri della smru Nessuna informazione sulla funzione renale e sulla dinamica dei fluidi all interno delle cavità in cui sono contenuti. Inadeguatezza a definire a definire gli aspetti anatomici normali (vie urinarie non distese), a meno che non si ricorra preliminarmente al carico idrico o alla somministrazione di furosemide e/o alla compressione addominale.

88 Vantaggi della emru (rispetto alla smru ed all IVU) Rispetto alla smru: Informazioni sulla capacità escretoria del rene Intensità del segnale più elevata con migliore capacità di definire gli aspetti morfologici delle vie urinarie non dilatate Non deterioramento dell immagine a causa di fenomeni di interferenza da liquidi addominali (rispetto alla T2). Rispetto all IVU : sensibilità maggiore nell ottenere la visualizzazione delle vie urinarie in pazienti con insufficienza renale minore invasività (non radiazioni ionizzanti né mdc nefrotossico Rispetto ad smru ed IVU : capacità di fornire in unica seduta informazioni sui vasi e sulle vie escretrici (MIP), e sul parenchima ed i tessuti adiacenti al sistema collettore (partizioni).

89 Limiti propri della emru (rispetto a smru ed IVU) Costo

90 Limiti della smru emru (rispetto all IVU ed alla TCS senza mdc) Difficoltà nel riconoscere nelle immagini single slice (spessore > 20mm) e nelle MIP i piccoli difetti di riempimento del sistema collettore, che vengono sottostimati (volume parziale), a meno che non si ricorra all integrazione con immagini multislice (acquisizione 2D) o alla revisione delle partizioni (acquisizioni 3D) Assenza di segnale dei calcoli, che ne impedisce la rilevazione, se non quando determinino difetti di riempimento, comunque non distinguibili dai difetti di riempimento di altra natura, se non in base alla loro morfologia (così come in IVU)

91 Urografia a RM : indicazioni 1. Valutazione preliminare della uropatia ostruttiva, sospettata all ETG, specie in caso di intolleranza al mezzo di contrasto, di gravidanza, di funzione renale compromessa con mancata o insufficiente eliminazione del mdc organoiodato, di pazienti pediatrici. 2. Monitoraggio dei pazienti dopo interventi sulle vie urinarie. 3. Valutazione preliminare dei pazienti candidati alla donazione di rene. 4. Ricerca delle anomalie urinarie nel feto RAD CIVICO PA

92

93 emru : indicazioni In alternativa all IVU solo in presenza di vie urinarie non dilatate : - in tutti i casi in cui vi è controindicazione all impiego di mdc orgaanoidato ( intollernaza, insufficinza renale ) - in tutti i casi in cui è necessario evitare l esposizione alle radiazioni ionizzanti ( gravidanza, pazienti pediatrici )

94 Escretory MRU-GD dopo bassa dose di Furosemide : confronto con IVU Nolte-Ernsting, Radiology 1998 L immagine della emru non è deteriorata dalla sovrapposizione dei liquidi intestinali (come in T2), né dai gas (come in IVU). La emru ha una sensibilità maggiore dell IVU nell ottenere la visualizzazione delle vie urinarie in pazienti con insufficienza renale. I piccoli difetti di riempimento possono sfuggire alla MIP. In generale L IVU è più precisa della definizione dei fini dettagli morfologici che alla emru possono essere recuperati mediante acquisizioni a più alta definizione o esaminando le partizioni. Non risolve (come l IVU) il problema della caratterizzazione dei difetti di riempimento (calcolo, coagulo, neoplasia), che può trovare soluzione solo con l integrazione di altre metodiche (TCS, ETG, MR convenzionale). L IVU ha il vantaggio di vedere i calcoli radiopachi al rx diretto.

95 T1mdc

96 T1 3D GRE - MIP T1 2D GRE single slice

97 T1mdc

98 T1mdc Stenosi benigna

99

100 T1mdc

101 T1mdc Fibroma ureterale

102 Ureteroenteroanastomosi

103 T1mdc Ureteroenteroanastomosi

104

105 Protocollo di studio RM combinato senza e con mdc (smru+ AngioRM+ emru) 1. Acquisizione SSFSET2 multislice e single slice (previa idratazione) 2. Somministrazione diuretico (60 prima del mdc) 3. Iniezione di MDC a bolo 4. Acquisizione angiografia 3D TOF (previo bolus test) 5. Acquisizioni urografiche a 3,5,7,15 Durata complessiva dell esame 30-45

106 Idronefrosi intermittente

107 Colica renale da nefrolitiasi - ruolo delle metodiche - Riconoscimento della ostruzione Riconoscimento della presenza e della sede e del calcolo. Riconoscimento dei segni di iperpressione (edema renale, perirenale e periureterale) : 1. L iperintensità perirenale è predittiva per la presenza di una ostruzione acuta (si riscontra nel 92% dei pazienti con litiasi) 2. Il grado d iperintensità perirenale è correlato con il grado di ostruzione.

108 IVU T2

109 smru multislice e single slice 6 mm 60 mm T2W (15 slices, 18 ) T2W (1 slice,4 )

110 Imaging MR delle vie urinarie Urografia Statica (smru) Urografia escretoria (emru) LIMITI Difficoltà interpetrative dei difetti di riempimento (calcoli, coaguli, neoplasie) Non visibilità diretta dei calcoli (a differenza che all esame rx diretto ed alla TCS senza mdc) Sottostima dei difetti di riempimento per effetto volume parziale nelle acquisizioni HASTE single slice e T1W-3D con gadolinio, compensata dalla integrazione con acquisizioni multislice o dalla revisione delle partizioni

111

112 T1mdc

113 GRE T1 mdc - MIP GRE T1 mdc - MPR

114 Metodiche di studio delle vie urinarie con RM (smru) T2W Static fluid MR Urography (smru) L URORM STATICA (smru) è una nuova metodica d imaging, che consente di ottenere immagini delle vie urinarie, simili a quelle dell IVU, ma senza l utilizzo di alcun mezzo di contrasto e senza alcuna procedura invasiva sul paziente. Dal momento che le immagini MR sono comparabili a quelle dell IVU, vi è un elevato interesse verso questa metodica da parte degli Urologi.

115 Metodiche di studio delle vie urinarie con RM (smru) T2W Static fluid MR Urography (smru) La smru è basata sull impiego di sequenze superveloci, fortemente pesate in T2, che consentono una rappresentazione con segnale molto elevato (bianco) dei liquidi statici fisiologici (bile, urina, LCR) e patologici (raccolte liquide). Il già elevato contrasto tra liquidi e le altre strutture può essere ulteriormente amplificato utilizzando impulsi che sopprimono il segnale del grasso.

116 Metodiche di studio delle vie urinarie con RM (smru) T2W Static fluid MR Urography (smru) Non dipendenza dalla funzione renale Mancanza di informazioni sulla funzione escretoria e sulla idrodinamica urinaria Possibile interferenza da altri liquidi addominali Tempi di esecuzione brevi e costi contenuti Risultato maggiormente affidabile in caso di dilatazione delle vie urinarie (uropatia ostruttiva)

117 Metodiche di studio delle vie urinarie con RM (emru) T1W Escretory MR Urography (emru) L URORM ESCRETORIA (emru) è una tecnica di imaging a respiro trattenuto che consente di ottenere immagini delle vie urinarie, simili a quelle dell IVU, utilizzando il significativo aumento del segnale in T1 dell urina escreta dopo la somministrazione per i.e di un mezzo di contrasto paramagnetico, il (GD-DTPA) DTPA).

118 Metodiche di studio delle vie urinarie con RM (emru) T1W Escretory MR Urography (emru) Dipendenza dalla farmacodinamica del mdc., con possibilità ottenere informazioni sulla funzione renale e sulla idrodinamica urinaria Non interferenza da parte di altri liquidi addominali Tempi di esecuzione dipendenti dalla dinamica escretoria (fino ad ore) Costi elevati, accettabili solo se l indagine mira ad ottenere in unico tempo informazioni su tutte le strutture (vasi, parenchima, sistema collettore) Risultati affidabili anche in presenza di vie urinarie non distese.

119 T1mdc

120 T1mdc

121 Ureterite

122 smru : metodologia 70mm 6mm 70mm

123 MIP MPR T1 mdc T1mdc

124 coronale sagittale Rabdomisarcoma pelvico Ureterocutaneostomia dx + stent sn assiale