INCIDENTALOMI SURRENALICI: CARATTERIZZAZIONE CON RM Manuela Botte

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1 Università degli Studi di Perugia Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche, Odontostomatologiche e MedicoLegali, Sezione di Radiologia Diagnostica ed Interventistica Direttore: Prof. L. Lupattelli INCIDENTALOMI SURRENALICI: CARATTERIZZAZIONE CON RM Manuela Botte

2 Definizione Incidentaloma Lesione nodulare surrenalica riscontrata incidentalmente in occasione di un esame di imaging dell addome superiore. Evento frequente (incidenza superiore al 5%). Namimoto, Yamashita, Makita and Kadota: Quantification of fat contents with double-echo chemical shift in-phase and opposed-phase flash MR images for differentiation of adrenal adenomas. Radiology 2004; 35:

3 Anatomia surreni I surreni sono ghiandole localizzate nel retroperitoneo, poste sui reni e costituite soprattutto da componente glicolipidica, con zone anatomicamente e fisiologicamente distinte: - corticale (divisa in glomerulare, fascicolata e reticolare); - midollare.

4 Introduzione Incremento esami TC e RM Aumento della frequenza nel rilievo di masse surrenaliche FUNZIONANTI NON FUNZIONANTI Con una sintomatologia clinica da sindrome ipersecretiva surrenalica che richiede approfondimento diagnostico, laboratoristico e mediante imaging Asintomatiche e spesso diagnosticate casualmente (incidentalomi) in pz oncologico o con altra patologia addominale

5 Classificazione clinica della patologia espansiva surrenalica Masse funzionanti Corticale: S. di Conn S. di Cushing S. adrenogenitale Midollare: Feocromocitoma Neuroblastoma e ganglioneuroma Masse non funzionanti Adenoma Carcinoma Metastasi Linfoma Emorragia Emangioma Cisti Mielolipoma

6 Inquadramento diagnostico Pz asintomatico Usualmente adenoma cortico-surrenalico benigno FOLLOW-UP Pz oncologico Una metastasi surrenalica indica uno stato avanzato di malattia (anche se il 4550% delle lesioni si rivelano poi benigne) BIOPSIA

7 Imaging Ecografia TC RM Angiografia Digitale Medicina Nucleare

8 TC senza Mdc ev - Densitometria Quantizzazione valori attenuazione in UH: adenoma VALORE SOGLIA: 10 UH Elevato contenuto adiposo intracitoplasmatico (adenomi lipid-rich) e bassi valori di attenuazione: < 10 UH metastasi Scarso contenuto in grasso e maggiori valori di attenuazione: > 10 UH Sensibilità 71% e Specificità 100% (includendo CRITERI MORFOLOGICI: dimensioni, margini e struttura)

9 Incidentalomi surrenalici: caratterizzazione con TC e RM TC senza Mdc ev Limiti Bassa sensibilità (71%) per l eterogeneità degli adenomi, tra cui esiste una quota (circa 30%) con scarso contenuto lipidico (lipid-poor) e con valore di attenuazione superiore a 10 UH, indistinguibili da lesioni non adenomatose, incluse le metastasi. Molte lesioni incidentali surrenaliche vengono rilevate nel corso di esami TC effettuati direttamente con MdC.

10 Incidentalomi surrenalici: caratterizzazione con TC e RM TC con Mdc ev Valutazione enhancement in fase tardiva Assume e dismette rapidamente il Mdc adenoma metastasi DIFFERENTE VASCOLARIZZAZIONE Concentra avidamente il Mdc ma il suo wash-out è prolungato rispetto all adenoma

11 Incidentalomi surrenalici: caratterizzazione con TC e RM TC con Mdc ev Valore di Attenuazione Tardivo Parametri da considerare: % ENHANCEMENT WASH-OUT: percentuale dell iniziale concentrazione del Mdc dismessa in fase tardiva, secondo la formula: (enhancement tardivo)/(enhancement senza Mdc) x 100 % RELATIVA ENHANCEMENT WASH-OUT: approssimazione del vero wash-out, ottenuta eliminando il valore della densità basale della formula precedente: (enhancement tardivo)/enhancement x 100

12 Incidentalomi surrenalici: caratterizzazione con TC e RM TC con Mdc ev - Tipizzazione LESIONI BENIGNE (Adenoma lipid-rich e lipid-poor, Mielolipoma, Emangioma, Cisti ed Emorragia): % Enhancement washout > 60%; STUDIO BASALE FASE PORTOVENOSA FASE TARDIVA LESIONI INDETERMINATE % Relativa enhancement washout > 40% (attenuazione tardiva < 30 UH). (Carcinoma, Feocromocitoma e Metastasi): % Enhancement washout < 60%; STUDIO BASALE FASE PORTOVENOSA % Relativa enhancement washout < 40% (attenuazione tardiva > 30 UH). FASE TARDIVA

13 Scopo Scopo dello studio, svolto in 18 mesi di attività clinica, é di evidenziare la capacità della RM nella diagnosi differenziale delle neoformazioni surrenaliche, in particolare quando vengono diagnosticate casualmente in occasione di un esame di imaging dell addome superiore per un altra patologia, differenziando in particolar modo gli adenomi dai non adenomi.

14 Materiali e metodi Protocollo di studio Scout coronale e assiale SE o TSE T1- e T2-pesate GRE T1 in fase ed in opp. di fase GRE T1 FAT-SAT pre- e post- Gd-DTPA dinamiche (TR=150ms, TE=6ms, SL=6mm, FOV=300x400, Matrice 134x256, 1 acqu., ogni 30 sec/acquisizione fino a 210 sec) Curve IT

15 Materiali e metodi - Casistica Diagnosi N. Pazienti (31) Adenoma funzionante 1 Feocromocitoma 4 (1 extrasurrenalico) Neuroblastoma 1 Adenoma non funzionante 8 (2 bilaterali) Carcinoma 2 Emangioma 1 Emorragia 1 Cisti 2 Mielolipoma 4 Metastasi 7 (4 bilaterali) Totale lesioni 37

16 Incidentalomi Incidentalomi: surrenalici: caratterizzazione caratterizzazione con TC con e RMRM RM - Rilievi morfo-volumetrici ADENOMI NON ADENOMI DIMENSIONI < 3 cm > 3 cm CONTORNI Netti, ben definiti Mal definiti UTILI MA POCO SPECIFICI

17 Incidentalomi Incidentalomi: surrenalici: caratterizzazione caratterizzazione con TC con e RMRM RM Rilievo intensità del segnale ADENOMI NON ADENOMI SCANSIONI T1 T1 Isointenso Isointenso T1 SCANSIONI T2 T2 Isoiperintenso Iperintenso T2 UTILI MA POCO SPECIFICI

18 RM - Chemical-shift imaging Sfruttando la presenza di lipidi intracitoplasmatici presenti nel tessuto adenomatoso, per distinguere tra adenoma e non adenoma si calcola la perdita di intensità del segnale tra sequenze GRE T1 in fase (IP), che non sopprimono il grasso, e in opposizione di fase (OP), a soppressione del grasso citoplasmatico, secondo la formula: Indice di intensità del segnale = [(IS* in fase IS* in opposizione di fase )/(IS* in fase)] x 100 (*IS: intensità del segnale) IP OP

19 RM - Chemical-shift imaging ADENOMI Perdita intensità segnale > 20% NON ADENOMI GRE T1 IP GRE T1 OP Perdita intensità segnale < 20% SENSIBILITA : % SPECIFICITA : % GRE T1 IP GRE T1 OP

20 RM - Studio dinamico pre- e post- Gd DTPA ADENOMI Intensità del segnale Esiste però una quota di adenomi che sfuggono alla diagnosi differenziale con la tecnica del chemical-shift imaging, cioè quelli a scarso contenuto lipidico (lipid-poor). Per distinguere lesioni di questo tipo può essere giustificato l utilizzo della RM dinamica pre- e post- Mdc paramagnetico (Gadolinio-DTPA) per vena, che fornisce un pattern di enhancement per gli adenomi sovrapponibile a quello del tessuto surrenalico normale, con possibilità di differenziarli dai nonadenomi. NON ADENOMI Tempo (sec.) pancreas grasso surreni adenoma funz. Enhancement precoce; Rapido wash-out. aorta adenoma min milza feocromocitoma Enhancement ritardato; Ritardato wash-out. ELEVATA SPECIFICITA

21 ADENOMI Curva IT Enhancement precoce <100% Rapido wash-out >30% a 10 min

22 NON ADENOMI Curva IT Enhancement precoce >150% Ritardato wash-out <75% a 10 min

23 Conclusioni La caratterizzazione in modo non invasivo con RM di un incidentaloma ha notevolmente aumentato la possibilità di diagnosticare lesioni non-adenomatose, con un importante impatto terapeutico su pazienti con massa surrenalica portatori di lesioni maligne. Nella differenziazione tra adenoma e non adenoma vanno considerati: Dimensioni della lesione; Densitometria alla TC senza e con Mdc; Segnale RM (Chemical-shift imaging e Studio Dinamico).

24 Grazie per l attenzione