5. Diagnostica per immagini e stadiazione clinica

Transcript

1 31 5. Diagnostica per immagini e stadiazione clinica Roberto Pozzi Mucelli, Giulia Zamboni, Salvatore Belluardo I tumori renali solidi dell adulto rappresentano il 2% di tutte le lesioni maligne, ma l uso sempre più frequente delle indagini di imaging ha portato ad un progressivo aumento del loro riscontro incidentale. Attualmente vengono riportate incidenze di osservazioni casuali di tumori renali dello 0,2-0,7% di tutti gli esami ecografici e TC dell addome. 1 2 Fino al 50-60% dei tumori renali potrebbe essere scoperto incidentalmente durante indagini di imaging eseguite per indicazioni non correlate in pazienti del tutto asintomatici. Inoltre, il numero di lesioni benigne con caratteristiche imaging indistinguibili da quelle maligne non è trascurabile. Pertanto, l imaging moderno dovrebbe garantire non solo l identificazione e la corretta stadiazione delle lesioni renali, ma anche un accurata caratterizzazione della natura benigna o maligna delle stesse, in modo da ridurre il più possibile il numero di procedure invasive non necessarie. Nei casi di tumori chiaramente maligni, l imaging è indispensabile per la stadiazione e per il planning chirurgico. Nei casi di tumori non resecabili chirurgicamente (metastatici) o in casi di residui o recidive tumorali, l imaging è utilizzato per definire l estensione di malattia e successivamente per valutare la risposta alle terapie alternative. 3 L ecografia è spesso la prima metodica di diagnostica per immagini nell identificazione e nella valutazione dei tumori del rene, e consente di distinguere agevolmente tra lesioni cistiche e solide. 3 Il ruolo principale nello studio delle neoplasie renali è attualmente affidato alla tomografia computerizzata (TC), che consente un bilancio di estensione più preciso e quindi un migliore planning preoperatorio. 4 5 La TC, inoltre, è una metodica più riproducibile, in quanto meno operatore-dipendente. La tecnologia multidetettore ha portato ulteriori vantaggi: la collimazione estremamente sottile del fascio, l elevata velocità di acquisizione e l utilizzo di voxel isotropici che consente di ottenere immagini su ogni piano dello spazio, senza artefatti e con eccellente risoluzione spaziale. 6 Pertanto, l ecografia e la TC rappresentano le indagini che consentono un accurata identificazione, caratterizzazione e stadiazione della maggior parte delle masse renali. 7 La risonanza magnetica (RM) attualmente possiede un accuratezza complessiva nella caratterizzazione e nella stadiazione dei tumori renali sovrapponibile a quella della

2 32 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche TC, sebbene essa venga più spesso utilizzata come metodica problem-solving a causa degli elevati costi e della minore disponibilità. 3 8 La RM risulta infatti molto utile in quelle masse complesse non ben definibili mediante ecografia e TC, in quanto è in grado di fornire ulteriori elementi semeiologici che consentono una migliore caratterizzazione delle diverse componenti di una lesione complessa. La RM può risultare utile, per esempio, nella caratterizzazione di lesioni a contenuto emorragico non recente, non definibile con la TC essendo estremamente sensibile alla presenza dell emoglobina e dei suoi derivati, che presentano intensità di segnale differenti e caratteristiche nelle sequenze T1 e T2 dipendenti, tali da consentire una definizione corretta dell emorragia e della sua fase di evoluzione. Nei pazienti con allergia al mezzo di contrasto (mdc) iodato o in gravidanza, la RM si pone inoltre come valida alternativa alla TC e come tecnica complementare all ecografia Tumori renali benigni Angiomiolipoma Aspetti US. L angiomiolipoma (AML) si presenta come una massa iperecogena a margini ben definiti (figura 5.1). L iperecogenicità è dovuta alla presenza di grasso, alle multiple interfacce, all eterogeneità cellulare ed ai vasi intratumorali. 11 Nonostante siano stati descritti alcuni segni utili per la diagnosi differenziale nei confronti dei carcinomi renali (la presenza di un cercine ipoecogeno nell AML, la presenza di attenuazione del fascio ed aree cistiche intratumorali nel carcinoma), esiste una notevole sovrapposizione con questi ultimi: una recente evidence-based practice review ha stabilito che ogni formazione iperecogena solida renale non calcifica deve essere studiata con TC per escludere la diagnosi di carcinoma. 12 Aspetti TC. L AML si presenta come una lesione occupante spazio con valori densitometrici caratteristici di tipo negativo (da -10 a -120 UH) legati all abbondante presenza di tessuto adiposo (figura 5.1A). Dopo mdc si riconoscono aree disomogenee con grasso e tessuto solido che aumenta sensibilmente di densità, in relazione alla componente vascolare e fibromuscolare di queste lesioni (figure 5.1B e 5.1C). Nel caso di complicazioni quali emorragie e rotture la componente adiposa può essere mascherata. 13 Va inoltre ricordato che in diverse casistiche sono stati riportati casi di AML in cui la componente adiposa era scarsamente rappresentata mentre erano ben rappresentate la componente vascolare e quella muscolare; in questi casi la diagnosi differenziale nei confronti di un carcinoma renale diventa difficile Negli ultimi anni grazie alla tecnologia spirale multistrato è divenuto possibile uno studio più accurato di queste lesioni sia mediante scansioni dirette che in corso di iniezione del mdc: Kim et al., confrontando 81 pazienti con AML, di cui 19 con minima quantità di grasso, e 62 con carcinomi renali di dimensioni analoghe agli AML hanno dimostrato che gli AML con minima quantità di grasso presentano valori densitometrici più elevati all esame TC diretto ed enhancement più omogeneo e prolungato dopo mdc rispetto ai carcinomi renali a cellule chiare, che presentano enhancement più disomogeneo con evidente washout in fase nefrografica Peraltro questo tipo di enhancement omogeneo e persistente è stato descritto anche nelle forme papillifere dei carcinomi renali. 17 Tali aspetti semeiologici hanno dimostrato

3 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 33 Figura 5.1 Angiomiolipoma del terzo medio del rene di destra (freccia). Immagini TC assiali nelle fasi pre-contrastografica (A) e post-contrastografiche cortico-midollare (B) e nefrografica (C). La lesione risulta disomogenea, presentando aree con densità di tipo adiposo, prive di enhancement in fase post-contrastografica, ed aree caratterizzate da lieve o moderato enhancement, espressione delle componenti vascolari e miomatose. Immagine ecografica in scansione longitudinale (D). La lesione risulta notevolmente iperecogena rispetto alla corticale renale adiacente. Immagini RM assiali (E-I). La lesione presenta disomogenea iperintensità di segnale nelle sequenze T1-dipendenti (E-F), prevalente ipointensità di segnale nelle sequenze T2-dipendenti ottenute con soppressione del segnale del tessuto adiposo (G) e basso coefficiente di diffusione apparente nella mappa ADC (H). In fase post-contrastografica, nel suo contesto si apprezzano aree di lieve/moderata accentuazione di segnale, meglio riconoscibili mediante l imaging di sottrazione (I). Concomita cisti semplice della corticale renale a sinistra (freccia tratteggiata). di avere un valore predittivo positivo e negativo soddisfacente pari rispettivamente a 91% e 87%. Kim et al. hanno analizzato mediante istogramma la densità dei pixel degli AML senza grasso visibile e dei carcinomi, determinando un valore soglia di pixel con densità inferiore a -10 HU utile per la diagnosi differenziale tra AML e carcinoma: questo valore ha una specificità del 100% ed una sensibilità del 20% e può quindi essere utile nella diagnosi differenziale degli AML senza grasso macroscopicamente riconoscibile. 14

4 34 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Generalmente i carcinomi renali non presentano mai tessuto adiposo nel loro contesto, tuttavia negli ultimi anni sono comparse sporadiche segnalazioni di casi in cui la TC aveva identificato la presenza di grasso nel contesto di queste lesioni Mentre non è raro che un carcinoma renale presenti delle calcificazioni nel suo contesto o sulla sua parete, la presenza di calcificazioni in un AML è del tutto eccezionale e in letteratura sono stati segnalati solo pochi casi. 18 L AML può talvolta presentare segni di aggressività locale con coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali, della vena renale e della vena cava inferiore. 19 Aspetti RM. In relazione alla presenza di tessuto adiposo, l aspetto RM è caratterizzato da iperintensità nelle immagini T1-dipendenti, con cancellazione del segnale del tessuto adiposo nelle sequenze con soppressione del segnale del grasso e decadimento del segnale nelle sequenze T2-dipendenti, in analogia col tessuto adiposo (per esempio retroperitoneale). Nelle immagini acquisite con sequenza chemical shift ottenute in opposizione di fase, si evidenzia talvolta un aspetto definito indian ink artifact all interfaccia della lesione con il parenchima renale (figura 5.1E). Negli AML con scarso tessuto adiposo, le componenti vascolare e muscolare appaiono ipointense nelle immagini T1-dipendenti ed iso-iperintense nelle sequenze T2-dipendenti. Se queste prevalgono, viene a mancare l aspetto caratteristico di iperintensità nelle immagini T1-dipendenti, per cui tali lesioni non possono essere differenziate dai più comuni carcinomi renali. Dopo l iniezione del mezzo di contrasto (mdc), la componente angiomatosa della lesione presenta discreto enhancement. Gli AML ad elevato contenuto di grasso macroscopico presentano segnale ipointenso sia nelle immagini di diffusione (DWI), indipendentemente dal valore di b utilizzato, sia nella relativa mappa del coefficiente di diffusione apparente (ADC). Tale comportamento è giustificato dal fatto che nell imaging di diffusione attualmente in uso vengono applicate tecniche di soppressione del segnale del tessuto adiposo (figura 5.1H). L analisi quantitativa del fenomeno della diffusione evidenzia pertanto che gli AML tipici presentano i più bassi valori ADC rispetto a qualunque altra massa renale benigna o maligna. 20 Inoltre, esiste una correlazione inversa tra l entità del contenuto di grasso negli AML ed i valori di ADC. Tuttavia, in letteratura sono descritti casi di AML atipici (con scarso quantitativo di tessuto adiposo) che presentano segnale iperintenso in DWI (con valore di b pari a 1000 s/mm²) ed ipointenso nella mappa ADC. In questi casi la restrizione della diffusione è dovuta al loro elevato contenuto di cellule muscolari con uno stroma interstiziale che riduce la diffusione dell acqua. 21 Oncocitoma Rappresenta il secondo più comune tumore renale benigno dopo l AML, rappresentando circa il 5% di tutti i tumori renali. 22 Aspetti US. Gli oncocitomi possono apparire ipoecogeni, isoecogeni o iperecogeni rispetto al normale parenchima e quindi con aspetto aspecifico. 12

5 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 35 Aspetti TC. La TC può evidenziare la presenza di una scar centrale o cicatrice di aspetto stellare nel contesto di una lesione omogenea; generalmente tale scar appare ipodensa, ma può presentare enhancement tardivo legato alla componente fibrosa (figura 5.2). La scar peraltro è di raro riscontro ed è più frequente negli oncocitomi di dimensioni superiori a 3 cm, pertanto il suo valore per la diagnosi di oncocitoma è limitato. Un altro aspetto che è stato descritto come caratteristico per gli oncocitomi è la segmental enhancement inversion, che consiste nell inversione dell enhancement delle componenti iperdense ipodense tra le fasi arteriosa e tardiva, dopo mezzo di contrasto. Una recente revisione ha dimostrato che questo segno ha una sensibilità e una specificità del 95%. 23 La diagnosi differenziale si pone comunque sempre con l adenocarcinoma renale, che talvolta può presentarsi con un ipodensità centrale dovuta a un iniziale necrosi che simula l oncocitoma. La morfologia stellare dell ipodensità nell adenocarcinoma è però più rara. Talvolta gli oncocitomi possono non presentare le caratteristiche sopra descritte, apparendo indistinguibili da un adenocarcinoma renale. Aspetti RM. L oncocitoma in RM consiste in una formazione espansiva, generalmente rotondeggiante, di dimensioni variabili, ma in genere piccole, ipointensa nelle immagini T1-dipendenti, solitamente debolmente iperintensa nelle immagini T2-dipendenti. Anche in RM è possibile evidenziare nei settori centrali la cicatrice caratterizzata da morfologia stellare, che appare ipointensa in relazione alla sua struttura fibrosa; dopo somministrazione di mezzo di contrasto, la cicatrice appare ipointensa nelle fasi più precoci (in rapporto alla sua ipovascolarizzazione), potendo manifestare progressiva impregnazione nelle fasi post-contrastografiche più tardive (in rapporto alla sua componente fibrosa) Per quanto riguarda la presenza della cicatrice centrale (o scar), valgono le stesse considerazioni della TC: la cicatrice centrale è di raro riscontro essendo più frequente nelle masse di maggiori dimensioni. Nell imaging di diffusione gli oncocitomi presentano valori di ADC tendenzialmente Figura 5.2 Oncocitoma di grandi dimensioni del rene di sinistra (freccia). Immagini TC assiali ottenute in fase pre-contrastografica (A) e nelle fasi post-contrastografiche cortico-midollare (B) e tardiva (C). In fase pre-contrastografica, la lesione appare sostanzialmente isodensa alla corticale renale (A). In fase post-contrastografica cortico-midollare, la lesione presenta porzione periferica ipervascolarizzata e core centrale prevalentemente ipovascolarizzato (B). Il core centrale della lesione tende ad impregnarsi maggiormente, anche se solo parzialmente, nella fase post-contrastografica tardiva (scar centrale, C). Nel complesso la lesione risulta ipodensa in fase post-contrastografica.

6 36 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche più alti dei carcinomi renali in rapporto alla loro scarsa cellularità ed all ipovascolarizzazione. Tale aspetto potrebbe rivelarsi utile per la diagnosi differenziale. Adenoma Aspetti US. Non esistono caratteristiche ecografiche tipiche per l adenoma. Aspetti TC. Queste lesioni si presentano come masse solide ben definite, con enhancement variabile dopo mdc; talvolta possono essere presenti aree cistiche intralesionali. Nonostante non esistano segni specifici per l adenoma, gli adenomi di tipo tubulare presentano significativo enhancement dopo mdc. Aspetti RM. In RM, l adenoma si presenta come una massa rotondeggiante, solitamente di piccole dimensioni (inferiori a 3 cm), caratterizzata da tenue ipointensità o isointensità di segnale nelle immagini T1-dipendenti; nelle immagini T2-dipendenti il segnale tende ad essere ridotto. Dopo iniezione di mdc, presentano enhancement in fase arteriosa, da medio a elevato. Adenocarcinoma La diagnosi e la stadiazione dell adenocarcinoma renale si basano sull ecografia, sulla TC e sulla RM. L ecografia ha una buona sensibilità nel riconoscimento delle masse renali, che risulta tuttavia inferiore rispetto a quella della TC, specie per i processi espansivi solidi di dimensioni inferiori a 3 cm. 26 Jamis-Dow et al. riportano tassi di identificazione per la TC e per l ecografia, rispettivamente, del 100% e del 58% per i tumori renali di diametro massimo compreso tra 15 e 20 mm, del 100% e del 79% per i tumori renali di diametro massimo compreso tra 20 e 25 mm. 27 Inoltre la TC rappresenta la migliore indagine nella stadiazione del carcinoma renale poiché consente, oltre alla valutazione della lesione renale, anche la valutazione dello spazio peri- e pararenale contiguo, delle strutture adiacenti (muscolo psoas e quadrato dei lombi, parete addominale laterale e posteriore, fegato, surreni, milza, pancreas e intestino), delle strutture vasali (vena renale e vena cava inferiore) e dei linfonodi periaortocavali. Il sistema di stadiazione dei tumori renali attualmente in uso è la classificazione TNM VII edizione (tabella 5.1), che è stata sviluppata nel 2010 dall Unione Internazionale Contro il Cancro (UICC) in associazione con l American Joint Committee on Cancer (AJCC). 28 Questa classificazione prende in considerazione l influenza dei fattori locali come per esempio l invasione del grasso perirenale e della parete della vena cava inferiore, e considera il coinvolgimento dei linfonodi regionali e la presenza di metastasi a distanza, alla diagnosi iniziale, come fattori indipendenti capaci di influenzare negativamente la sopravvivenza (tabella 5.2). Le immagini TC si correlano bene con i criteri stadiativi della classificazione TNM (tumor, node, metastasis), anche se effettivamente la TC ha dei limiti nella definizione dell integrità della capsula renale, della fascia di Gerota e del coinvolgimento dei linfonodi. 4 Nella stadiazione dei tumori renali è riportata un accuratezza complessiva della TC pari ad almeno il 90%. 30

7 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 37 Tabella 5.1 Stadiazione del carcinoma renale secondo la classificazione TNM. 28 Stadio Definizione Suddivisione Tumore T0 T1 T2 T3 - Nessuna evidenza di tumore - Tumore confinato al rene - Diametro massimo <7 cm - Tumore confinato al rene - Diametro massimo >7 cm - Tumore esteso nelle vene renali principali o nel grasso perinefrico - Non infiltra il surrene omolaterale - Non si estende oltre la fascia di Gerota 1a: <4 cm (figure ) 1b: >4 cm e <7 cm (figura 5.6) 2a: >7 cm e <10 cm (figura 5.7 A-F) 2b: >10 cm (figura 5.7 G-I) 3a: il tumore si estende nelle branche principali della vena renale o invade il grasso perirenale e/o il grasso del seno pielico (figure ) 3b: tumore esteso all interno della vena cava inferiore sotto-diaframmatica (figura 5.10) 3c: tumore esteso all interno della vena cava inferiore sovra-diaframmatica o che infiltra la parete della vena cava inferiore (figura 5.11) T4 - Tumore esteso ad infiltrare oltre la fascia di Gerota e/o esteso ad infiltrare per contiguità il surrene omolaterale (figura 5.12) Linfonodi regionali N0 N1 Assenza di metastasi ai linfonodi regionali Presenza di metastasi ai linfonodi regionali Metastasi a distanza M0 M1 Assenza di metastasi a distanza Presenza di metastasi a distanza La RM, grazie alla sua elevata risoluzione di contrasto e alla possibilità di utilizzare più parametri (T1, T2, chemical shift, diffusione, contrast enhancement), ha maggiori possibilità di caratterizzazione rispetto alla TC. Essa identifica con elevata sensibilità l enhancement delle lesioni renali, anche quando si tratta di lesioni ipo-vascolarizzate, ed è superiore alla TC nel descrivere i dettagli morfologici delle lesioni renali cistiche, compreso l enhancement di eventuali nodularità o setti. Aspetti US. Il carcinoma del rene all ecografia può presentare uno spettro variabile da lesioni solide ipoecogene ad iperecogene (figure 5.3A, 5.4A, 5.6A e 5.6B). I tumori con diametro fino a 3 cm sono più spesso iperecogeni, ed entrano in diagnosi differenziale con l AML, anche se l iperecogenicità dei carcinomi è di solito inferiore rispetto a quella degli AML. Tale iperecogenicità dipende dall architettura papillare, tubulare o microcistica, da

8 38 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Tabella Gruppi prognostici sulla base dello stadio clinico. Stadio anatomico Sopravvivenza a 5 anni Stadio 1 T1 N0 M0 95% Stadio 2 T2 N0 M0 88% Stadio 3 T1 o T2 N1 M0 59% Stadio 4 (figura 5.13) T4 Ogni N M0 20% ogni T Ogni N M1 minute calcificazioni, da emorragia intratumorale, degenerazione cistica o fibrosi. La presenza di un cercine ipoecogeno può aiutare nella diagnosi differenziale con l AML. L ecografia può non riconoscere i piccoli tumori isoecogeni. I tumori isoecogeni entrano in diagnosi differenziale con gli pseudotumori (colonna del Bertin prominente, rene a dromedario, lobulazioni fetali persistenti, ipertrofia compensatoria): il power Doppler e l ecografia con mdc (CEUS) aiutano a riconoscere gli pseudotumori in quanto mostrano che la loro vascolarizzazione è simile o uguale a quella della corticale renale normale. 26 L ecografia è utile inoltre nello studio delle lesioni renali cistiche in quanto consente l identificazione di nodularità e/o di setti spessi intra-lesionali e della loro eventuale vascolarizzazione, caratteristiche che aumentano il sospetto di malignità della lesione renale cistica in esame. 3 Aspetti TC. All esame TC diretto il carcinoma renale determina un alterazione dei margini e della morfologia del rene che dipendono dalla sede e dalle dimensioni della lesione. Il tumore può essere ipodenso, isodenso o iperdenso nei confronti del parenchima circostante. Aree iperdense sono generalmente causate da emorragie nel contesto del tumore. Tumori di tipo cistico o con aree cistiche sono frequentemente descritti in caso di forme papillifere e l aspetto è in genere legato alla presenza di necrosi massiva nella lesione. All esame TC diretto può essere evidenziata, meglio che con altre indagini, la presenza di calcificazioni: queste sono più frequentemente a morfologia irregolare e posizione centrale, ma talvolta possono avere localizzazione periferica con aspetto lineare o lamellare a guscio d uovo (figure 5.7G-5.7I). Dopo mdc quasi tutti i tumori renali presentano significativo enhancement, che di solito è comunque inferiore a quello del parenchima sano contiguo (figure 5.3B, 5.6, 5.8A-5.8D). In generale, ogni lesione renale solida che manifesta enhancement in fase post-contrastografica dovrebbe essere considerata potenzialmente maligna. Tuttavia, la diagnosi differenziale per questo tipo di lesioni renali prevede un ampio spettro di entità maligne e benigne. Attualmente, le moderne tecniche di imaging dovrebbero consentire di differenziare quelle maligne, di interesse chirurgico, da quelle benigne, da trattare in modo conservativo. 22 Nella fase arteriosa dell esame TC con mezzo di contrasto può essere riconoscibile una temporanea iperdensità della lesione tumorale subito dopo il bolo di mdc nei casi di tumori maggiormente vascolarizzati (figure 5.6D e 5.8B). Le forme cistiche possono

9 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 39 Figura 5.3 Carcinoma a cellule chiare del rene di sinistra «stadio T1a». Primo caso, neoformazione di 2,5 cm [freccia (A-F)]. Nella scansione color-doppler longitudinale, la lesione presenta ecostruttura solida, disomogenea, con segnali vascolari a disposizione prevalentemente marginale (A). La lesione risulta prevalentemente ipointensa nelle sequenze T2-dipendenti ottenute con soppressione del segnale del tessuto adiposo e disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T1-GRE ottenute in opposizione di fase ed in fase [chemical shift imaging (D-E)]. All esame anatomo-patologico la lesione appariva di consistenza poltacea con colorito in parte giallastro (non mostrato in figura). In fase post-contrastografica, sia in TC [fase cortico-midollare (B)] sia in RM [fase nefrografica (F)], la lesione risulta sostanzialmente ipovascolarizzata rispetto alla corticale renale adiacente. Secondo caso, neoformazione rotondeggiante di 3,5 cm debordante dal profilo renale [freccia tratteggiata (G-I)]. Nelle immagini RM assiali, la lesione risulta disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-dipendenti (G), e lievemente ipointensa nelle immagini T1-dipendenti (H). In fase post-contrastografica (I), essa presenta porzione periferica ipervascolarizzata e core centrale ipovascolarizzato (espressione di componente necrotico-colliquativa centrale). mostrare solo enhancement della parete e di eventuali nodularità e setti (figura 5.9). Mentre i tumori renali piccoli possono apparire omogenei in circa metà dei casi, quando di dimensioni maggiori sono quasi sempre disomogenei con aree marcatamente ipodense, a volte di tipo cistico, dovute alla presenza di necrosi. La necrosi, a differenza delle aree tumorali solide che aumentano di densità dopo mdc, non dimostra

10 40 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Figura 5.4 Carcinoma papillifero del rene di sinistra «stadio T1a». Neoformazione di 2 cm di riscontro incidentale [freccia (A-F)]. Nella scansione color-doppler longitudinale, la lesione presenta ecostruttura solida isoecogena ed assenza di segnali vascolari (A). La lesione risulta disomogeneamente ipointensa nelle immagini T2-dipendenti coronali (B) e assiali (C), queste ultime ottenute con soppressione del segnale del tessuto adiposo. Essa è dotata di spessa pseudocapsula che appare ipointensa nelle immagini T1- e T2-dipendenti (B, E). La lesione appare ipointensa nelle immagini coronali T1-GRE ottenute in opposizione di fase ed in fase [chemical shift imaging (D-E)], iperintensa nelle immagini assiali di diffusione [b800 sec/mm² (F)] ed ipointensa nella relativa mappa ADC (G), quest ultima caratteristica indice di elevata cellularità. Nello studio dinamico ottenuto sul piano coronale (a confronto con la corticale renale sana adiacente), essa risulta iso-ipointensa in fase pre-contrastografica (H) ed ipointensa in fase post-contrastografica, indice di ipovascolarizzazione (I). enhancement oppure solo un lieve e disomogeneo enhancement. Lo studio delle masse renali avviene in tre fasi: 1) pre-contrastografica; 2) cortico-midollare; 3) nefrografica (tabella 5.3). In alcuni casi può essere necessario aggiungere una fase tardiva per escludere il coinvolgimento delle vie escretrici renali (urografia-tc) e/o per documentare il tipo di wash-out di una massa renale. 3 Tipicamente i carcinomi renali convenzionali o a cellule chiare presentano enhancement significativo in fase cortico-midollare, frequentemente disomogeneo, che si riduce nella fase nefrografica, mentre le forme pa-

11 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 41 Figura 5.5 Carcinoma cromofobo del rene di destra «stadio T1a». Neoformazione di 2,5 cm di riscontro incidentale in RM [freccia (A-I)]. La lesione risulta ipointensa nelle immagini T2-dipendenti coronali (A) e assiali (B), queste ultime ottenute con soppressione del segnale del tessuto adiposo. Essa appare tenuemente ipointensa nelle immagini assiali T1-GRE ottenute in opposizione di fase ed in fase [chemical shift imaging (C-D)]. Allo studio dinamico pre- e post-contrastografico, ottenuto sul piano assiale (E-H), essa appare discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica cortico-midollare (F) risultando tuttavia ipointensa rispetto all adiacente corticale renale nelle successive fasi post-contrastografiche (G-H), compresa la fase urografica ottenuta sul piano coronale (I). pillifera, cromofoba e dei dotti collettori hanno enhancement modesto nella fase cortico-midollare che decade solo lievemente nella fase nefrografica (figure ); queste ultime lesioni tendono inoltre ad essere più omogenee. La nuova tecnologia TC Dual-energy o Spectral TC non richiede l esecuzione di una fase pre-contrastografica per la valutazione dell enhancement delle lesioni renali, consentendo di ridurre la dose di radiazione per l esame e di velocizzare l esame stesso. 3 Esistono poi dei segni associati (indiretti) che possono essere di aiuto alla diagnosi e ai fini della stadiazione dei tumori renali: l ispessimento della fascia renale, la presenza di linfonodi e il coinvolgimento di strutture contigue. L ispessimento della fascia renale,

12 42 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Tabella 5.3 Studio dei reni in TC con mezzo di contrasto. 3 Fase Tempo dall inizio della somministrazione del mdc Utilità Pre-contrastografica Prima dell iniezione - Identificazione di calcificazioni renali - Valutazione densità di base della lesione Cortico-midollare sec - Differenziazione degli pseudotumori dalle vere lesioni renali - Valutazione enhancement della lesione Nefrografica sec - Massimo contrasto tra lesione e parenchima renale adiacente - Valutazione enhancement della lesione - Valutazione coinvolgimento vena renale e vena cava Escretoria (tardiva) 3-5 min - Escludere il coinvolgimento delle vie escretrici renali min - Valutare il wash-out tardivo della lesione renale meglio visibile nei soggetti con buona rappresentazione del tessuto adiposo, avviene nei punti di contatto del tumore con la fascia di Gerota. Si possono evidenziare ispessimenti anche dei setti reno-fasciali. Linfonodi paraaortici o paracavali di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm sono sospetti per coinvolgimento tumorale; se di dimensioni superiori a 2 cm sono quasi sempre metastatici. Il coinvolgimento della vena renale e della vena cava inferiore è riportato con percentuale variabile dal 21 al 35% dei casi; il coinvolgimento della vena cava inferiore è tre volte più frequente per i tumori del rene destro. Il trombo è riconoscibile come un difetto di riempimento o come un trombo vascolarizzato dopo bolo di mdc. La vena renale può avere calibro aumentato; segni secondari di trombosi sono la presenza di ricchi circoli venosi peritumorali e l aumentato calibro della vena gonadica dal lato della lesione tumorale (figura 5.13). Anche l estensione nella vena cava è sempre ben apprezzabile se la tecnica d esecuzione dell esame è accurata. La TC ha una sensibilità nel riconoscimento della trombosi neoplastica venosa compresa tra il 78% e il 95%, con una specificità del 96%. La sensibilità è dipendente dalla corretta tecnica di esame: è da ritenere che con le moderne apparecchiature TC multistrato la sensibilità e la specificità si avvicinino al 100%. Il coinvolgimento delle strutture adiacenti, come muscoli, fegato, pancreas, milza, duodeno e colon, può essere riconosciuto in TC, anche se spesso il tumore è in contatto diretto con tali strutture ma non le infiltra; segno suggestivo di reale infiltrazione è un aumento volumetrico della struttura coinvolta con modificazione degli aspetti densitometrici. Un aumento di dimensioni del surrene, anche solo di quello controlaterale, è sospetto per la presenza di una localizzazione metastatica. La TC è inoltre in grado di evidenziare le metastasi epatiche, pancreatiche, surrenali (di solito ipervascolari, analogamente al tumore primitivo), polmonari e scheletriche (figura 5.13). I limiti della TC nell accuratezza della stadiazione includono: 1) la difficoltà nel distinguere l edema perirenale dall estensione tumorale nel grasso perirenale; 2) la diffi-

13 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 43 Figura 5.6 Carcinoma a cellule chiare del rene di destra, «stadio T1b». Neoformazione di circa 5,5 cm [freccia (A-I)]. Nella scansione ecografica longitudinale (A), la lesione presenta ecostruttura solida, modicamente iperecogena rispetto alla corticale renale adiacente. Al successivo controllo color-doppler, la lesione risulta intensamente vascolarizzata (B). Immagini TC assiali (C-F) e sagittali (G-I) ottenute in fase pre-contrastografica (C) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (D, G), nefrografica (E, H) ed urografica (F, I). La lesione appare solida ed isodensa in fase pre-contrastografica (C), discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica, specie in fase cortico-midollare (D, G). La lesione impronta e disloca il seno renale, i calici e la pelvi renale, senza infiltrarli (conferma anatomopatologica, non mostrata in figura). coltà nel distinguere un linfonodo di dimensioni aumentate perché reattivo da un linfonodo realmente metastatico. Il tasso di falsi positivi riportato in letteratura per il coinvolgimento dei linfonodi retroperitoneali è di circa il 40-50%. 3 Aspetti RM. I tumori renali appaiono lievemente ipointensi o isointensi nelle immagini T1 dipendenti e con segnale variabile, ipointenso o iperintenso nelle immagini T2 dipendenti (figure 5.3, 5.4, 5.5, 5.8). L aspetto è nella maggior parte dei casi disomo-

14 44 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Figura 5.7 Carcinoma del rene «stadio T2». Primo caso («stadio T2a»). Carcinoma cromofobo del rene di destra a maggior diametro di 7,5 cm [freccia (A-F)]. Immagini TC assiali (A-D) coronale (E) e sagittale (F) ottenute in fase pre-contrastografica (A) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (B), nefrografica (C) ed urografica (D-F). La lesione presenta aspetto solido e appare isodensa in fase pre-contrastografica (A), discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica, specie in fase cortico-midollare (B), risultando ipodensa in fase urografica (D-F). La lesione impronta e disloca il seno renale, i calici e la pelvi renale, senza infiltrarli (conferma anatomopatologica, non mostrata in figura). Essa impronta l adiacente parenchima epatico dal quale risulta tuttavia ben dissociabile [testa di freccia (F)]. Secondo caso («stadio T2b»). Carcinoma cromofobo del rene di sinistra a maggior diametro di 12 cm [stella (G-I)]. Immagini TC assiali ottenute in fase pre-contrastografica (G) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (H) e nefrografica (I). La lesione presenta aspetto solido disomogeneo, in rapporto alla presenza di grossolane calcificazioni nel suo contesto (freccia nera), e margini netti. In fase post-contrastografica (H-I), la neoformazione risulta modicamente vascolarizzata con spessa pseudocapsula periferica tenuemente iperdensa [freccia tratteggiata (I)]. La lesione determina minima impronta sul muscolo psoas di sinistra, dal quale risulta tuttavia ben dissociabile [freccia curva (H)].

15 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 45 Figura 5.8 Carcinoma a cellule chiare del rene di destra «stadio T3a». Neoformazione a maggior diametro di 5,5 cm [freccia (A-H)]. Immagini assiali TC (A-D) ed RM (E-H) ottenute in fase pre-contrastografica (A, E) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (B, F), nefrografica (C, G) ed urografica (D, H). In fase pre-contrastografica, la lesione appare isodensa/ isointensa al parenchima renale sano adiacente, con minute calcificazioni nel suo contesto (A). Essa risulta discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica, specie in fase cortico-midollare (B, F), risultando sostanzialmente isodensa/isointensa in fase nefrografica (C, G) ed ipodensa/ipointensa in fase urografica (D, H). La lesione infiltra parzialmente il grasso del seno renale e i calici del gruppo superiore e medio (conferma anatomo-patologica, non mostrata in figura). Figura 5.9 Carcinoma a cellule chiare del rene di sinistra «stadio T3a». Immagini TC assiali (A-D) e sagittali (E-H) ottenute in fase pre-contrastografica (A, E) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (B, F), nefrografica (C, G) ed urografica (D, H). In fase precontrastografica [freccia (A, E)], la lesione appare ipodensa rispetto al parenchima renale adiacente presentando valori di densità media di tipo fluido (16 HU). In fase post-contrastografica, essa presenta nodularità neoplastiche vascolarizzate a partenza dalla parete, che appare irregolare, e multipli setti contestuali ispessiti e discretamente vascolarizzati [freccia (B-C, F-G)]. In fase urografica (D, H), si evidenzia parziale infiltrazione dei calici del gruppo superiore e del grasso del seno renale.

16 46 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Figura 5.10 Carcinoma a cellule chiare del rene «stadio T3b». Primo caso (A-F). Immagini RM ottenute sui piani assiale (B-E) e coronale (A, F). Nelle immagini T2-dipendenti ottenute senza e con soppressione del segnale del tessuto adiposo, al terzo medio del rene di destra, si apprezza una neoformazione disomogeneamente iperintensa rispetto al parenchima renale adiacente [freccia (A, B)]. Concomita aspetto rigonfio del tratto retroepatico della vena cava inferiore, sospetto per trombosi cavale [stella (C)]. Le immagini ottenute dopo somministrazione di mezzo di contrasto in fase nefrografica (D-F) evidenziano la presenza di trombosi della vena renale di destra (D) estesa a coinvolgere la vena cava inferiore sotto-diaframmatica [stella (D, F)]. Secondo caso (G-I). Immagini RM ottenute dopo somministrazione di mezzo di contrasto in fase nefrografica, sui piani assiale (G) e coronale (H-I). Al terzo medio del rene di sinistra è apprezzabile una neoformazione infiltrante con aspetto solido assai disomogeneo in rapporto ad estesi fenomeni necrotico-colliquativi intralesionali [freccia tratteggiata (G)]. Si evidenzia inoltre estesa colonizzazione neoplastica della vena renale di sinistra [punta di freccia (G, H)] e della vena cava inferiore sotto-diaframmatica che presentano aspetto rigonfio [freccia curva (H-I)]. geneo, per la frequente presenza di aree di necrosi ed emorragia. La necrosi tende ad essere più ipointensa nelle immagini T1-dipendenti e più iperintensa nelle immagini T2-dipendenti, mentre le aree emorragiche presentano variabilità del segnale legata alla degradazione dell emoglobina (figure 5.3G-5.3I, 5.11, 5.12). Dopo iniezione di mdc per via endovenosa, gli adenocarcinomi del rene presenta-

17 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 47 Figura 5.11 Carcinoma a cellule chiare del rene di destra «stadio T3c». Nelle immagini RM T2-dipendenti ottenute sui piani coronale (A) e assiale (B, C), si apprezza voluminosa neoformazione disomogeneamente iperintensa ed estesamente infiltrante il rene di destra [stella (A)]. L aspetto assai disomogeneo della neoformazione è da attribuire alla presenza di contestuali fenomeni emorragici e di calcificazioni intra-lesionali. Si evidenzia inoltre diffusa colonizzazione neoplastica della vena cava inferiore sotto- e sovra-diaframmatica [freccia (A, B)] estesa nell atrio di destra [freccia tratteggiata (C)]. Il trombo cavale neoplastico risulta iperintenso nelle immagini di diffusione [b800 sec/mm², freccia (D)] ed ipointenso nella relativa mappa ADC [freccia (E)]. Le immagini RM T1-dipendenti con soppressione del segnale del tessuto adiposo, ottenute sui piani coronale (F-H) e assiale (I), prima (F) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto [fasi cortico-midollare (G) e nefrografica (H-I)], evidenziano una assai disomogenea vascolarizzazione della neoformazione renale e del trombo neoplastico cavo-atriale [freccia (D, F)]. Si documenta inoltre possibile infiltrazione neoplastica della parete posteriore della vena cava inferiore [freccia curva (I)]. no enhancement marcato, ben evidenziabile nelle sequenze dinamiche fast gradient echo ottenute dopo iniezione a bolo di mdc, in particolare nella fase cortico-midollare, mentre tende a non essere altrettanto percepibile nella fase nefrografica (o parenchimale) per l elevato enhancement del parenchima renale (figure 5.3I, 5.4I, 5.5, 5.8). Nella fase nefrografica le componenti solide del tumore presentano enhancement analogo a

18 48 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Figura 5.12 Carcinoma a cellule chiare del rene «stadio T4». Primo caso [stella (A-C)]. Immagini RM di voluminosa neoformazione del rene di destra ottenute sui piani coronale (A, C) e assiale (B). La lesione risulta disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-dipendenti ottenute senza (A) e con soppressione del segnale del tessuto adiposo (B), in rapporto alla presenza di foci necrotico-colliquativi intra-lesionali, ed appare ipointensa nelle immagini T1-dipendenti (C). La lesione interrompe focalmente la capsula di Gerota infiltrando il tessuto adiposo peri-renale [freccia (A, C)]. Secondo caso [stella (D-I)]. Immagini RM assiali di neoformazione del rene di destra a maggior diametro di 12 cm. La lesione risulta disomogeneamente iperintensa nelle sequenze T2-dipendenti ottenute con soppressione del segnale del tessuto adiposo (D), in rapporto alla presenza di foci necrotico-colliquativi intra-lesionali. Essa appare prevalentemente ipointensa nelle immagini T1-dipendenti ottenute in opposizione di fase ed in fase [chemical shift imaging (E, F)], con contestuali foci di caduta di segnale nelle immagini ottenute in opposizione di fase, indice di contenuto adiposo microscopico intratumorale [freccia curva (E)]. La lesione presenta alcune porzioni caratterizzate da iperintensità nelle immagini di diffusione [b800 sec/mm², (G)], che risultano ipointense nella relativa mappa ADC [indice di elevata cellularità, (H)]. In fase post-contrastografica nefrografica (I), la neoformazione risulta disomogeneamente vascolarizzata in rapporto ad estesi fenomeni necrotico-colliquativi centro-lesionali (I). La lesione interrompe in più punti la capsula di Gerota infiltrando diffusamente il tessuto adiposo perirenale [punta di freccia (I)]. quello del parenchima sano, mentre quelle necrotiche o cistiche appaiono come aree ipointense rispetto al parenchima renale normale. In alcuni casi, in particolare nei tumori di piccole dimensioni, si rivela molto utile l analisi qualitativa dell enhancement, ottenuta mediante la sottrazione delle immagini pre-contrastografiche da quelle post-contrastografiche, che consente di apprezzare anche minime accentuazioni di segnale intralesionali (lesioni ipovascolari).

19 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 49 Figura 5.13 Carcinoma del rene «stadio 4». Primo caso [stella (A-G)]. Immagini TC di voluminoso carcinoma a cellule chiare del rene di destra ottenute sul piano coronale, prima (A) e dopo somministrazione di mezzo di contrasto nelle fasi cortico-midollare (B) e nefrografica (C). In fase pre-contrastografica, la lesione appare tenuemente e disomogeneamente iperdensa [indice di componente necrotico-emorragica (A)]. Essa risulta discretamente vascolarizzata in fase post-contrastografica (B-C), sebbene in maniera disomogenea in rapporto ad ampi fenomeni di necrosi intra-lesionali. Riscontro incidentale di altro piccolo tumore localizzato al polo inferiore del rene di sinistra, avente analoghe caratteristiche all imaging TC [freccia corta (A-C)]. Apprezzabili inoltre voluminosa metastasi disomogeneamente ipervascolarizzata al surrene di destra [freccia (A-C: «stadio M1»)] e metastasi linfonodale retro-cavale ipervascolarizzata [freccia tratteggiata (G: «stadio N1»)]. Concomitano voluminosi circoli venosi peritumorali associati ad aumentato calibro della vena gonadica di destra [freccie curve (D-F)]. Secondo caso [freccia vuota (H)]. Singola metastasi epatica da carcinoma cromofobo del rene in paziente sottoposto a nefrectomia di sinistra tre anni prima. In fase post-contrastografica arteriosa tardiva, la lesione risulta ipervascolarizzata rispetto al parenchima epatico sano adiacente. Terzo caso [punta di freccia (I)]. Metastasi cefalo-pancreatica solitaria da carcinoma a cellule chiare del rene. In fase post-contrastografica arteriosa tardiva, la lesione appare discretamente ipervascolarizzata rispetto all adiacente parenchima pancreatico (I).

20 50 Il carcinoma renale: basi molecolari, biologiche e cliniche Gli adenocarcinomi di piccole dimensioni, sotto i 3 cm, sono meglio visibili quando determinano bozzatura del profilo, oppure quando hanno struttura disomogenea. 32 Le sequenze più adatte sono quelle ad eco di gradiente, senza e con mezzo di contrasto, nelle fasi cortico-midollare e nefrografica, che vanno ottenute nei piani coronale o assiale a seconda della collocazione della lesione. Le sequenze convenzionali T1 e soprattutto T2-dipendenti sono invece più adatte nella dimostrazione della pseudocapsula in alcuni piccoli tumori renali: la pseudocapsula, formata da tessuto fibroso e dal parenchima renale compresso circostante ai piccoli tumori a bassa malignità, si evidenzia come un contorno ipointenso nelle immagini T1 e T2-dipendenti alla periferia della lesione. 32 La pseudocapsula è invece raramente presente nei tumori più voluminosi o con caratteristiche aggressive. La sensibilità dell esame RM nel riconoscimento dei piccoli tumori renali viene notevolmente migliorata dall utilizzo del mdc paramagnetico, soprattutto se associato a sequenze dinamiche che consentono di evidenziare molto efficacemente la vascolarizzazione della lesione (che può variare da forme molto vascolarizzate, con intensità del segnale analoga, o quasi, a quella della corticale renale nella fase vascolare, a forme relativamente ipovascolarizzate nelle quali la massa risulta ipointensa nella fase corticomidollare). In generale, tra i 90 e i 120 secondi dopo l iniezione del mdc paramagnetico si ottiene la miglior distinzione tra parenchima sano, che assume notevolmente il mdc, e la lesione, che rimane invece ipointensa. 32 Nello studio dei tumori renali piccoli è stata riportata una sensibilità del 63% nella dimostrazione di queste lesioni nelle sequenze pre-contrasto e del 100% nelle sequenze post-contrasto. 32 Lo studio dinamico postcontrastografico permette di apprezzare le variazioni dell intensità di segnale nel tempo dei tumori renali, consentendo di valutarne il grado di vascolarizzazione. Questo può risultare utile nella caratterizzazione di lesioni dubbie alla TC. L adenocarcinoma di maggiori dimensioni presenta aspetti del segnale piuttosto variabili: nelle immagini T1-dipendenti è più spesso isointenso (60%), più raramente ipointenso e ancor più raramente iperintenso, di solito in modo tenue e focale; quest ultimo aspetto è correlabile con la necrosi emorragica o con foci adiposi intratumorali (figure 5.8, 5.11, 5.12). Nelle immagini T2 dipendenti appare più frequentemente isointenso (quasi il 60%), quindi iperintenso (40%) e molto raramente ipointenso (figure 5.10, 5.11, 5.12). Le scansioni dinamiche con mdc consentono di valutare in modo ottimale la vascolarizzazione delle neoplasie renali: i tumori renali sono prevalentemente ipervascolarizzati e, quindi, iperintensi nella fase cortico-midollare e più raramente ipovascolarizzati ovvero ipointensi. Nelle fasi nefrografica e tardiva l aspetto varia da isointenso a ipointenso rispetto al parenchima sano. L esame con mdc evidenzia molto bene le eventuali disomogeneità espressione di necrosi (figure 5.11, 5.12I). La dimostrazione della vascolarizzazione della lesione mediante studio dinamico, ottenuto con tecnica di soppressione del segnale del grasso, permette di distinguere questi tumori dalle cisti complesse. Nell ambito dei tumori renali di grosse dimensioni la RM può dare un valido apporto in termini di stadiazione. Le sequenze T1 dipendenti post-contrasto sono molto efficaci nella dimostrazione del coinvolgimento delle strutture muscolari adiacenti. La RM si dimostra accurata soprattutto nel dimostrare la trombosi della vena renale e della vena cava e i rapporti con gli organi adiacenti, in particolare nella definizione dei rapporti con il fegato e la milza, grazie alle immagini ottenute sul piano coronale (tabella 5.1). 4

21 Diagnostica per immagini e stadiazione clinica 51 Risulta invece ancora problematica la valutazione dello stato dei linfonodi regionali, con un tasso di falsi positivi sostanzialmente sovrapponibile a quello ottenuto con la TC (± del 40-50%). 3 Gli adenocarcinomi cistici, rappresentati sia dalle forme a cellule chiare che da quelle a cellule papillifere, generalmente sono di grosse dimensioni e risultano marcatamente ipointensi nelle immagini T1-dipendenti per la presenza della componente liquida, mentre, nelle immagini T2-dipendenti, accanto alla prevalente iperintensità della componente liquida, si osservano nodularità neoplastiche a partenza dalla parete (relativamente ipointensa), che appare ispessita ed eventualmente irregolare; possono coesistere setti ispessiti intralesionali. Dopo iniezione endovenosa di mdc, è apprezzabile un enhancement della parete, delle nodularità e dei setti intralesionali. Questi elementi semeiologici sono utili per differenziare i tumori cistici dalle cisti complesse, in particolare di tipo sepimentato. I protocolli di RM attualmente in uso nello studio delle lesioni renali prevedono inoltre l applicazione dell imaging di diffusione (DWI), che è in grado di misurare la velocità e la direzione dei movimenti casuali delle molecole d acqua in vivo. Alterazioni della struttura microscopica dei tessuti biologici determinano variazioni di tali movimenti (in eccesso o in difetto rispetto alla condizione di normalità). L imaging di diffusione è in grado di determinare, sia qualitativamente che quantitativamente, le variazioni della motilità delle molecole d acqua nei tessuti biologici; esso pertanto ha un ruolo promettente nella caratterizzazione delle masse renali. Gli adenocarcinomi renali solidi presentano infatti una marcata restrizione della diffusione, rispetto al parenchima renale sano, in rapporto all elevata densità cellulare ed all ipervascolarizzazione, caratteristiche che limitano la motilità delle molecole d acqua. Il loro segnale sarà iperintenso nelle immagini di diffusione ottenute ad elevati valori di b (800 sec/mm² o superiori) ed ipointenso nelle relative mappe di ADC (coefficiente di diffusione apparente). 20 Tuttavia, nelle immagini di diffusione, il loro aspetto varia in relazione alla maggiore o minore cellularità, all eventuale degenerazione cistica ed al grado di necrosi e/o emorragia. Nelle masse renali solido-cistiche, la componente solida, solitamente ben vascolarizzata e dotata di elevata cellularità, presenta valori di ADC più bassi rispetto alle regioni necrotiche e/o cistiche. Questo aspetto può aiutare a selezionare correttamente il sito della neoplasia da sottoporre a prelievo bioptico ai fini di giungere alla corretta diagnosi di natura. Allo stesso modo, l imaging di diffusione può aiutare a riconoscere precocemente residui o recidive di tumori renali in pazienti trattati mediante procedure di ablazione. 33 L imaging di diffusione rappresenta una ragionevole alternativa allo studio dinamico di risonanza magnetica per la caratterizzazione delle masse renali, specie nei casi in cui è controindicato l uso del mezzo di contrasto a base di gadolinio (per esempio nei casi di insufficienza renale cronica). L analisi quantitativa del fenomeno della diffusione (misura dei coefficienti di diffusione apparente per valori di b di sec/mm²), potrebbe consentire di differenziare i vari istotipi dell adenocarcinoma renale ed addirittura il loro grado istologico secondo Fuhrman, migliorando la definizione della prognosi. Il carcinoma a cellule chiare, l istotipo più comune e con la seconda peggior prognosi, presenta un valore di ADC diverso dagli altri istotipi (cosiddetti non a cellule chiare).