E sempre necessario utilizzare 4 fasi? E sempre necessario un ampio campo? Quali i parametri di acquisizione?

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1 REGIONE SICILIANA Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione P.P.O.O. Civico e Benfratelli, M.Ascoli, G.Di Cristina PALERMO DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi) URO-TC Tecnica, Metodologia, Applicazioni cliniche Vincenzo Alessi Favignana 3-10 settembre 2005

2 E sempre necessario utilizzare 4 fasi? E sempre necessario un ampio campo? Quali i parametri di acquisizione? URO-(MD)TC (Urografia con TC MultiDetettore) Tecnica a bassa dose, metodologia ed indicazioni Vincenzo Alessi DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli - Palermo Palermo ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

3 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione P.P.O.O. Civico e Benfratelli, M.Ascoli, G.Di Cristina PALERMO DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA PP.OO. Civico e M.Ascoli ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi ) Ottimizzazione dell impiego del mdc URO-TC (Urografia con MDCT) Vincenzo Alessi XXXIV Congresso Regionale SIRM Sciacca 7-8 Novembre 2008

4 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE ESAME DIRETTO + UROGRAFIA ECOGRAFIA REAL TIME TCS senza mdc Esame combinato TC + UROGRAFIA PIELORM BH Statica senza mdc (T2W) URORM BH escretoria con mdc (T1W) UroTC escretoria (Only TC Urography) (SC 5 mm, IR 2,5, Pitch 1,5, tempo di acquisizione 40 ) TC multidetettore: Only TC Urography

5 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE ESAME DIRETTO + UROGRAFIA ECOGRAFIA REAL TIME HD Ureterocele In USA prima del 1980 venivano eseguite di Urografie x anno Oggi, dopo dell introduzione della Ecografia ne vengono eseguite meno di

6 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE TC spirale monodettore La TC body era stata introdotta nel 1975 ed aveva consentito di vedere i calcoli, soltanto con introduzione della tecnologia spirale (1989) si ebbe la possibilità di un acquisizione volumetrica relativamente rapida che consentisse la visualizzazione dei calcoli e delle vie urinarie dilatate. Smith per primo nel 1995 dimostrò la superiorità di questa metodica a confronto dell urografia, che rappresentava il gold standard del momento rispetto anche al binomio esame diretto ed ecografia. Acute flank pain : comparison of non contrast enhancement CT and intravenous Urography. Civico Pa Smith RC ed al Radiology 1995; 194:789 TC : Accuratezza 97% SC 5 mm Rot 0,8 Picth 1,5 40 di acquisizione Probabilmente fin da allora si fece strada la possibilità di vedere con la TC le vie urinarie dopo somministrazione del mdc.

7 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE 1989 TC spirale monodettore Acute flank pain : comparison of non contrast enhancement CT and intravenous Urography. Smith RC ed al Radiology 1995; 194:789 Esame combinato TC + UROGRAFIA CT Urograpghy in the evaluation of urinary tract disease. Perlman ES et al. JCAT 1996 : 20:620 Utilizzava un apparecchiatura, in cui era associato un tubo radiogeno solidale con il tavolo della Tc. in modo da ottenere anche uno o più radiogrammi, oppure in alternativa si potevano acquisire degli scanogrammi di buona qualità. Questa procedura è rimasta per lungo tempo in uso in diversi centri fino al 2004.

8 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE TC spirale monodetettore + Urografia (apparecchiatura x esame combinato) 80 Kv 300 mas Questa procedura è rimasta per lungo tempo in uso in diversi centri fino al 2004.

9 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE T2smdc T2 smdc T1mdc PIELORM BH senza mdc (HASTE T2W) (Reagan) URORM BH con mdc (FLASH T1W) (Wei) L introduzione delle sequenze veloci ha dato la possibilità di avere immagini pesate in T2 con rappresentazione dei liquidi statici senza mdc Otteniamo le le due immagini in appena 5 ed immagini in T1 dopo somministrazione di MDC in circa 25 con ricostruzione MIP

10 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE 1989 TC spirale monodettore Acute flank pain : comparison of non contrast enhancement CT and intravenous Urography. Smith RC ed al Radiology 1995; 194:789 Esame combinato TC + UROGRAFIA 1998 UroTC escretoria (Only TC Urography) (SC 5 mm, IR 2,5, Pitch 1,5, tempo di acquisizione 40 ) Excrettory phase CT Urography for opacification of the urinary collecting system. McNicholas MM et al. AJR 1998: 170:1261 Ovviamente con questi parametri la risoluzione non poteva essere eccellente!!!!

11 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE ARNAS CIVICO PALERMO 1998 TC multidetettore: Only TC Urography

12 EVOLUZIONE STORICA DELL APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE Con la tecnologia multidetettore a 4 canali si sono raggiunti i requisiti minimi per consentire una rappresentazione delle vie urinarie paragonabile a quella dell Urografia convenzionale, ovvero la possibilità di una esplorazione di tutto il campo addominale con tempi di acquisizione brevi (<30 ) ed una risoluzione elevata. Di fatto questa metodica si proponeva di prendere il posto della Urografia e della TC vecchia maniera. Il termine Uro-TC indica una TC eseguita in modo da riprodurre l aspetto urografico al quale sono abituati i clinici, consentendo nel contempo una valutazione del parenchima renale e dei tessuti adiacenti alle vie urinarie, e la dove si richieda anche dei vasi. Quindi : 1998 TC multidetettore: Only TC Urography

13 L affermarsi dell UroTC fu subito previsto! Nel prossimo futuro, per la valutazione dell ematuria e delle altre condizioni genito-urinarie, l Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia-TC Editorial. Epitaph for the urogram Amis E S. Radiology : L Urografia è agonizzante alla luce delle informazioni fornite dall UroTC Wath is left of i.v.urography? Dalla Palma L. Eur Radiol : Dopo 2 anni vi era già una esperienza consolidata per potere affermare che. La fase escretoria della Uro-TC è paragonabile alla IVU per la valutazione delle vie urinarie nei pazienti con ematuria dolorosa Comparison of excretory-phase helical CT with IVU in patients with painless hematuria. O Malley ME et Al. Clinical Radiology :

14 Il concetto di Urografia-TC attrae poiché il parenchima renale e l urotelio possono essere valutati in un singolo esauriente esame. L Urografia-TC in prima istanza riduce potenzialmente i tempi di studio diagnostico di tutti i pazienti. L UroTC è divenuta lo studio definitivo per i pazienti con ematuria. CT urography and MR urography Kawashima A et Al Radiol Clin N. Am :961 Dal 2004 l UroTC, per la prima volta in Italia, è stata l unica metodica di studio dei vasi, del parenchima e delle vie escretrici dell apparato urinario all Ospedale Civico di Palermo.

15 L UroTC può divenire l imaging primario per la valutazione dei pazienti con ematuria ed altre condizioni genito-urinarie. CT Urography. Kawashima A et Al. Radiographics 2004,Ottobre, Vol 24: S35-S58 Gli studi pubblicati sino al 2004 si basavano in generale sull impiego di apparecchiature TC a 4 canali. Ulteriori conferme e migliori risultati erano da attendersi a seguito dell ulteriore miglioramento della risoluzione spaziale derivante dalla implementazione di questa tecnologia.

16 Possibile impiego della Uro-TC In tutti i casi in cui vi è indicazione all Urografia convenzionale: Colica renale con TC smdc negativa o dubbia Ematuria Stadiazione e follow-up uroteliali Malformazioni delle neoplasie Studio dei potenziali donatori di rene Follow-up del rene trapiantato e degli interventi sulle vie urinarie

17 URO-MDTC Tecnica, Metodologia, Post-processing e Quadri patologici

18 PREMESSA Come abbiamo visto per l AngioTC anche per l UroTC l affermarsi è dipeso dalla implementazione della tecnica multidetettore, ma per l UroTC vi sono stati maggiori problemi da risolvere sui quali si è sviluppato un dibattito su su cui trovare un consenso, ad es. sulla capacità effettiva di questa metodica di sostituire l urografia, ed ancora sui costi e le dosi al paziente. Dal 2004, per primo in Italia, utilizzo routinariamente l UroTC al posto dell Urografia convenzionale, disponendo di una 16 e di una 64 slice, dopo aver messo a punto una metodica che consentisse una ottima rappresentazione delle vie urinarie limitando al massimo la dose di esposizione al paziente. Sin dall inizio mi sono reso conto che l Urografia era da archiviare completamente. Ma mi sono anche chiesto come definire questa metodica. La risposta l ho avuta soltanto nel 2006, riconfermata nel 2008.

19 URO-TC (CTU) - Definizione secondo il CTU Working Group ESUR 2008 L Uro-TC è una tecnica multifasica di studio del parenchima renale e delle vie escretrici (vescica com- presa), utilizzando il MC, immagini ad alta risoluzione, ed un protocollo ottimizzato per la rappresenta- zione delle vie urinarie in fase escretoria. P.O CIVICO E BENFRATELLI PALERMO VRT Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography : definition, indications and thechniques. A gui- deline for clinical practice. Eur Radiol 18:4-1717

20 URO-TC : Presupposti P.O. CIVICO E BENFRATELLI PALERMO Disponibilità della tecnologia multidetettore possibilmente con isotropismo dei voxel (da 16 slices in su), in grado di ottenere immagini riformattate multiplanari e tridi- mensionali di elevata qualità. Una funzione renale che consenta l ultrafiltrazione dello iodio nelle urine con gradi di opacizzazione non inferiori a quelli dei vasi Isotropismo = uguale dimensione dei tre lati del woxel. MIP 50 mm

21 URO-TC : vantaggi L urotc assomma in se le potenzialità della Urografia,della Nefropielotomagrafia, della TC e dell Angiografia!!! Esame tutt uno Notevole risparmio di tempo e minori costi dell iter diagnostico > Accuratezza nella diagnosi Ciò sgombra il campo nell assurdo dibattito sui costi e sulle dosi, dal momento che non possono essere messe a raffronto due metodiche con potenzialità notevolmente diverse.

22 Possibilità di rappresentare i vasi nel corso dello stesso esame Displasia fibromuscolare + piccolo aneurisma dell art.renale BOLO DA 4 ML/SEC Acquisizione a 35 Giuntopatia Vaso anomalo Triplice Art. renale

23 Rappresentazione del parenchima e delle vie urinarie Acquisizione a 6 CPR 5 mm Vaso MIP 40 mm Utero Dalla stessa acquisizione, a partire da una immagine di riferimentp sagittale mippata (30mm), si può ottenere una CPR da 5-10-mm da linea curva per la visualizzazione sia del parenchima renale che delle strutture addominali, ed una MIP spessa (40mm) per la visualizzazione delle vie ruinarie nel loro complesso.

24 Informazione anche in caso di funzione renale ridotta o assente MIP MPR3 mm urotelioma Anche se la funzione renale è ridotta e l opacizzazione delle vie urinarie insufficiente, l UroTC, a differenza dell Urografia. ha un elevato contenuto informativo, come dimostrano gli aspetti rilevati a livello del parenchima renale (valutazione dello spessore), della via escretrice (dilatate) e dell uretere distale.

25 Valutazione morfologica similtridimensionale ARNAS CIVICO PALERMO ARNAS CIVICO PALERMO ARNAS CIVICO PALERMO MIP ( Maximum Intensity Proiection ) dopo soppressione manuale delle strutture ossee : non si tratta di una immagine 3D, ma di un effetto 3D grazie alla possibilità di osservazione da diversi punti di vista mediante la rotazione.

26 Valutazione morfologica tridimensionale Doppio distretto con stenosi GPU Volume Rendering senza e con soppressione automatica dell osso

27 Valutazione morfologica tridimensionale VRT Neoplasia + diverticolo + calcoli Litiasi Reflusso vescicourteterale

28 Valutazione endoscopica virtuale Lesione GPU MIP 10 mm Le possibilità di questa metodica sono da verificare e da validare. Quì con la MIP sottile è emerso un difetto di riempimento, che può esser anche da volume parziale ad opera del parenchima, con l endo si visualizza una lesione aggettante; trattasi di un urotelioma, posto lateralmente al GPU.

29 Dal momento che l Uro-TC è da intendersi come studio potenzialmente multifasico, anche se con particolare attenzione alla fase escretoria calico-pielo-uretero-vescicale, l esame potrebbe prevedere le seguenti fasi di acquisizione : 1.Fase senza smdc : individuazione dei calcoli e delle calcificazioni, misura della attenuazione delle masse (solide o liquide) e delle raccote emorragiche; 2.Fase arteriosa e corticomidollare (30-60 ) : valutazione della vascolarizzazione e della perfusione renale, individuazione di tumori ipervascolarizzati e di aree ipovascolarizzate; 3.Fase nefrografica ( ) : individuazione e caratterizzazione delle masse e dei processi infiammatori parenchimali. 4.Fase escretoria (6-8 ) : valutazione della escrezione e dell urotelio (tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni infiammatorie, urinomi);

30 Fin dall inizio l UroTC, nonostante i risultati raggiunti, è stata messa a confronto dell urografia, soprattutto per quanto riguarda il costo e la dose assorbita. Cosicchè si è posto il problema di ottimizzare la metodica sopratutto per ottenere un contenimento della dose, che nella tecnica con 4 acquisizioni è stata stimata da 2 a 4 volte superiore a quella dell IVU. L ottimizzazione della tecnica in modo da ottenere con una dose accettabile una rappresentazione paragonabile a quella dell urografia richiede la soluzione di alcuni problemi. Problemi aperti con riferimento al tentativo di contenere la dose radiante con una rappresentazione ottimale delle vie escretrici Numero di fasi di acquisizione Dimensioni del campo di scansione Parametri di acquisizione Tecniche a basso dosaggio Accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione delle vie escretrici, in modo da visualizzarle in una singola acquisizione Quantità, concentrazione e modalità di somministra-zione del mdc

31 E sempre necessario utilizzare 4 fasi? E sempre necessario un ampio campo? Quali i parametri di acquisizione? X <dose radiante Dose effettiva media stimata: 1.8 msv per ogni radiogramma 8 msv per ogni scansione TC DL 187/ L unica fase di acquisizione da considerare obbligatoria è quella escretoria, preceduta da quella di base. - Si potrebbe rinunciare alle fase nefrografica - La fase angiografica è facoltativa - Il campo potrebbe in alcuni casi essere limitato ai reni o alla pelvi

32 Curva nefrografica densità-tempo (bolo di 100 ml di Ultravist 370 mg/ml) HU Nefrogramma precoce 4 ml/ sec. 2 ml/ sec. Min. Nefrogramma tardivo + Urogramma 6 15 Finestra di acquisizione nefrografica ed escretoria I valori di densità del nefrogramma tardivo, acquisito a 6, sono abbastanza elevati (- 14% rispetto al nefrogramma precoce) tanto da non rendersi necessaria l acquisizione di un nefrogramma precoce o la somministrazione di un 2 bolo per aumentare le densità del tardivo. 100 ml a 2 ml/sec % %

33 E sempre necessario utilizzare 4 fasi? E sempre necessario un ampio campo? Quali i parametri di acquisizione? TECNICA PERSONALE Acquisizione senza mdc (*) Acquisizione con mdc Monofasica (parenchimale-escretoria) (URO-TC) Campo esteso dal fegato alla vescica Bifasica (vascolare cortico-midollare + parenchimale-escretoria) escretoria) ANGIOURO-TC Campo limitato nella fase vascolare (*) Nel follow-up degli interventi sulle vie urinarie (enterocistoplastica, ureterostomie) si può rinunciare all acquisizione senza mdc

34 UROTC : Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizione Il problema della dose non ci deve preoccupare più di tanto. Infatti, come vedremmo nella prossima tabella, con l IVU, in base ai radiogrammi assuntisi si può giungere fino a 10 msv,, mentre in UroTC per gli autori che utilizzano 3 acquisizioni la dose si attesta sui 15 msv. Trattasi quindi di differenze non elevate, se si considera che L urotc ci da molte più informazioni dell IVU ed è in grado di ridurre drasticamente i tempi diagnostici. Se si vuole la dose può essere ridotta rispetto ai valori sopra indicati purchè sia garantita la qualità dell esame. Abbiamo verificato la possibilità di ridurla almeno al 50 % rispetto a quella segnalata dagli altri autori (7,3 contro i 15 msv degli altri autori), proponendo una tecnica che si basa sull impiego dell esposizione automatica associata ad una riduzione dei mas di riferimento e dei KV, portando quindi i livelli di dose assorbita a quelli che di solito si hanno con l IVU.

35 E sempre necessario utilizzare 4 fasi? E sempre necessario un ampio campo? Quali i parametri di acquisizione? SC mm SW mm IR Pitch T.Acq 4 ch 0,5 2,5 3 1,5 1,5 13,3, (20 ) 4 ch 0,5 1,25 1,5 1,5 1,5 26,6 (42 ) 16 ch 1,5 1, ,3 16 ch 0,75 0,9 0,6 1,25 13,3 120 Kv 180 MaS filtro per parti molli Dose 5-8 mgy Si può ridurre la dose : - Riducendo i mas (almeno del 50% nella fase precontrasto e del 30% nella fasi post-contrasto) e/o i Kv (almeno di 1/6) - Riducendo quando possibile il campo di acquisizione - Utilizzando il Care-Dose (modulazione automatica della dose) - Aumentando il Pitch - Riducendo il tempo di rotazione - Utilizzando spessori di collimazione maggiori X <dose radiante SC = spessore di collimazione SW = spessore dello slice IR = intervallo di ricostruzione PITCH = velocità del tavolo/velocità di rotazione del tubo T acq = tempo di acquisizione

36 UROTC : Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizione Urografia (msy) UroTC (msy) Mc Nicolas ,6 (3 acq.) Caoili (4 acq.) Nawfel ,7 14,8 (3 acq.) Villat ,5 11,6 (2 acq.) Alessi 2006 (tecnica low dose) 2 acq. Range Kg Riduzione dei mas e dei Kv : 3 acq. 15,3 (3 acq.) 5,6 (3,6-7,7) 7,3 (4,7-9,9) (-55% della dose) - Con AEC riduzione di 1/3 del mas di riferimento, oppure mas corrispondenti al 90% del peso del peso corporeo - Riduzione dei Kv da 120 a 100

37 62 Kg 48 mas 140 mas Una riduzione della dose da 140 a 48 mas comporta un evidente aumento del rumore, ma la morfologia delle cavità escretrici, data la loro densità elevata, non risulta molto deteriorata.

38 CTDIv in funzione dei mas e del SC Dose effettiva in msv = CTDIv in mgy x 0,73 = DLP x 0, % - 45% CTDIv mgy kv % mas SC 1,5 SC 0,75 SC = spessore di collimazione Riducendo i mas di 1/3 la dose si riduce del 33%, cui può aggiungersi un ulteriore 13% se si utilizza lo SC di 1,5 mm

39 Pz 80 Kg 358 HU 474 HU 120 KV 100 KV 96 mas 72 mas CTDI 7,5 mgy Dose 5,5 msv CTDI 3,4 mgy Dose 2,5 msv Riduzione di 1/3 dei mas rif. Riduzione di 1/6 dei Kv Aumento del 32% della densità - 20% della dose - 35% della dose Possibile riduzione della velocità e del volume del bolo di MC

40 Soggetto di 110 Kg 271 HU 358 HU Riduzione della dose del 35% Aumento del contrasto del 20% Rumore e Risoluzione invariati

41 Paziente di 100 Kg 120 Kv 100 Kv Riduzione della dose di oltre il 50% Aumento della densità dell urina del 22%. 7,53 msv 3,6 msv 180 mas rif (130 eff) 140 ma riff (97 eff) msv 7,53 3,6

42 120 Kv 130 ma 2,2 msv 100 Kv 130 ma 1,4 msv 100 Kv 180 ma 2,0 msv mas rif. mas rif. e Kv Kv Sembra che il normale decremento della qualità causato dalla riduzione dei mas sia compensato dall aumento del segnale prodotto dalla riduzione dei KV!

43 130/180 mas 100Kv Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini 130 mas 100 Kv : 3,9 MsV 180 mas 100 Kv : 5,7 Msv

44 130 mas 100 Kv : 3,9 MsV 180 mas 100 Kv : 5,7 Msv Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini

45 Basso dosaggio 2,1 MsV 2,73 MsV 4,09 MsV mas Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini nelle immagini acquisite a 120 e 180 mas

46 Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini nelle immagini acquisite a 120 e 180 mas

47 smdc 5,05 msv 180 mas 100 mas 2,81 msv 5,4 msv 3,2 msv mdc

48 Parametri di acquisizione : Tecnica personale Apparecchiatura : Siemens Sensation 16 canali tempo di rotazione 37 (16 canali con SC da 0,75 mm o da 1,5 mm) Parametri di acquisizione (paz Kg : - Fase pre contrasto (FOV 40 cm) : kv 100 MaS 90 msv 1,2-2,5 - Fase angiografica (FOV 20 cm) kv 100 MaS 130 msv 1,1-2,2 -Fase nefroescretoria ( FOV 40 cm) kv 100 mas 130 msv 1,9-4,1 - AEC (modulazione automatica dose) - SC 0,75-1,5 mm - Pitch 1,2 (feed/rot 15 mm: 30 mm/sec) -Tempo di scansione campo 40 cm 8,3-13,3 sec., a seconda se SC= 1,5 o 0,75 Urografia 7,2 msv UroTC 3,1-6,6 msv AngiouroTC 4,2-8,8 msv Con questa tecnica la dose in UroTC monofasica (solo escretoria oltre quella di base) risulta inferiore a quella dell IVU. Se si aggiunge la fase angiografica la dose può essere superiore

49 Accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione delle vie escretrici in modo da visualizzarle in una sola acquisizione - compressione addominale - compressione e successivo rilasciamento ( 2 acquisizioni) - posizione prona - somministrazione orale di liquidi (500 ml) - infusione supplementare di soluzione fisiologica (250 ml) - somministrazione di Furosemide (10-20 mg) L uso della furosemide da migliori risultati della infusione salina permettendo di evitare il ricorso alla compressione addominale (Kemper, Nolte-Ernsting). L uso della infusione salina migliora la visualizzazione degli ureteri distali (Jeffrey, Caoili). Nella nostra esperienza se si usa solo la soluzione salina non si riesce ad abbassare sufficientemente la densità dell urina e a differenziarla dai calcoli.

50 Accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione delle vie escretrici TECNICA PERSONALE Somministrazione 10 mg di Furosemide poco prima del bolo mdc (tranne in caso di idronefrosi bilaterale) Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa) Effetti : 1. Minor densità e maggior omogeneità dell urina opaca (migliore visualizzazione dei difetti di riempimento e dei calcoli) 2. Riduzione significativa della durata dell esame (la vescica è piena a 8, anziché a 20, ed esercita un effetto frenante il deflusso negli ureteri, migliorandone la visualizzazione nei segmenti distali) Posizione prona solo in caso di marcata idronefrosi con segni di comparsa e sedimentazione del mdc nei calici

51 Farmacodinamica senza diuretico Senza diuretico la densità dell urina opaca cresce nel tempo, impedendo la visualizzazione dei calcoli di densità inferiore, ed aumentando l effetto volume parziale su eventuali difetti di riempimento. Senza diuretico Aorta Corticale 153 Midollare 59 Parenchima Urine

52 Con diuretico T N E 2, La densità dell urina si abbassa fino a 239 HU, più che sufficiente per rappresentare le vie urinarie e per differenziarle dai calcoli radiopachi. La densità nefrografica a 7 è più che sufficiente per identificare eventuali lesioni parenchimali.

53 Con diuretico T N E 45 2, , La densità dell urina dopo diuretico si abbassa fino a 263 HU a 7, più che sufficiente per rappresentare le vie urinarie e differenziarle dai calcoli radiopachi. La densità nefrografica a 7 è più che sufficiente per identificare eventuali lesioni parenchimali, senza ricorrere ad un secondo bolo.

54 Con diuretico Parenchima Via escretice La densità dell urina attesta a 367 HU, più che sufficiente per rappresentare le vie urinarie e per differenziarle dai calcoli radiopachi. Quella nefrografica non risente dell azione del diuretico.

55 Farmacodinamica con diuretico Con diuretico Aorta Parenchima Urina La densità dell urina abbassa fino a 336 HU a 7, più che sufficiente per rappresentare le vie urinarie e per differenziarle dai calcoli radiopachi. Quella nefrografica non risente dell azione del diuretico.

56 1180 HU Senza diuretico la densità dell urina è notevolmnete elevata, tanto da non consentire il riconoscimento dei calcoli.

57 Calcolo : 572 HU Urina : 507 HU La differenza di densità tra calcolo ed urina iodata è troppo piccola per potersi consentire il riconoscimento del calcolo

58 Calcolo 250 HU - Urina : 426 HU. I calcoli con densità inferiore a quella dell urina non sono visibili all urotc, ma soltanto alla TC di base.

59 Effetti della somministrazione di furosemide No diuretico Con diuretico 2180 HU 320 HU a 6 a 6 A sn. deformazione caliciale da cisti parapieliche Controllo intervento di pieloplastica In assenza di diuretico a 6 la densità è elevatissima, tanto da mascherare eventuali calcoli, il riempimento non è uniforme la vescica è quasi vuota, il che richiede acquisizioni supllementari. Con il diuretico l abbassamento della densità ci fa invece discrimi-nare facilmente anche i più piccoli calcoli, ed a 6 si ottenere un completo riempimento delle vie urinarie, vescica compresa.

60 Calcolo : 742 HU Urina : 329 HU Parenchima 165 HU Con il diuretico la densità dell urina si abbassa notevolmeete, tanto da consentire il riconoscimento dei calcoli. In alto codifica cromatica delle densità.

61 Stesso caso della fig.precedente : MIP con sottrazione manuale dell osso. Notare come ben apprezzabili anche i calcoli del calice inferiore di sinistra, data la minor densità dell urina a seguito della somministrazione del diuretico.

62 Somministrazione di diuretico 200 HU Evidenziazione ache di più piccoli calcoli.

63 POSIZIONE PRONA vaso anomalo 3( mpr) (U50)

64 Con la posizione prona viene agevolato il deflusso dell urina nell uretere

65 calcolo supino prono

66 Quantità, concentrazione, modalità di somministrazione del mdc. Il rene ha un comportamento diverso rispetto ai vasi ed agli altri parenchimi, ciò in quanto è sede di passaggio del mdc che, ritornato dal compartimento extravascolare al compartimento vascolare, viene eliminato molto lentamente attraverso l emuntorio, con una capacità di estrazione limitata, continua e costante, la cui durata è di alcune ore. Per rappresentare i vasi si richiede una dose (1,5 ml/kg a 300 mg/ml) ed una velocità di somministrazione (3-4ml/sec) del mdc adeguati in modo da ottenere una densità di 250/400 HU, la cui durata è breve in quanto correlata al primo passaggio. Nelle vie urinarie invece attraverso il meccanismo della filtrazione glomerulare e del riassorbimento tubulare si raggiungono densità almeno 3-4 volte superiori e per un lungo tempo anche con dosi di 0,5ml ed una velocità di somministrazione di 1 ml/kg. Ciò porta a porsi delle domande sul valore ottimale di mdc da somministrare qualora si intenda rinunciare ad acquisire la fase angiografica, tenuto anche conto del fatto che in passato l urografia veniva effettuata con dosi non superiori ai 50 ml e che la TC, per la sua migliore risoluzione di contrasto potrebbe richiedere dosi anche inferiori. Bisogna però tener presente che il problema principale della urotc non è quello di ottenere una elevata densità dell urina, bensì quello di avere un suo elevato volume in modo che possa essere ottenuta la rappresentazione delle vie urinarie con una sola acquisizione allo scopo di ridurre la dose al paziente. Per far ciò bisogna necessariamente ricorrere alla somministrazione di un diuretico e/o alla somministrazione di liquidi.

67 Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto - Dati rilevati dalla letteratura - Van Der Molen AJ et al (2008) Eur Radiol 18: TECNICA TRIFASICA con bolo singolo ml ( mgi/ml) a 2-4 ml/sec - fase corticomidollare a fase nefrografica precoce a fase nferoescretoria a TECNICA MONOFASICA con 2 boli - primo bolo : ml a 2 ml/sec - secondo bolo ml a 2-15 a 2-2,5 ml/sec oppure - primo bolo : ml a 2-3 ml/sec - secondo bolo ml a 2-15 a 2-3 ml/sec con acquisizione della sola fase nefroscretoria a 120 dal secondo bolo TECNICA MONOFASICA con 3 boli (M.Kedelidze) - primo bolo : 50 ml a 2 ml/sec, per la fase escretoria - secondo bolo (50 ml) a 7 a 1,5 ml/sec per la nefrografia e la venografia - terzo bolo : 65 ml dopo 20 per l angiografia

68 Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto - Dati rilevati dalla letteratura - Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography : definition, indications and thechniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol 18: mgi/kg di peso corporeo Tenendo conto della concentrazione : - 1,9 ml/kg a 300 mgi/ml per 70Kg : 133 ml - 1,5 ml/kg a 370 mgi/ml 105 ml Velocità del bolo : 1,5-4 ml/s Secondo il CTU Work Group 2008 la giustificazione dei vari protocolli proposti rimane poco chiara!!!!

69 Guida ragionata all ottimizzazione del mdc in UroTC - a proposito dei mezzi di contrasto- MC IONICI (iperosmolarità) MC NON IONICI (bassa osmolarità) aumento della diuresi diuresi immodificata < effetto opacizzante > effetto opacizzante > distensione vie urinarie < distensione vie urinarie Ciò ne farebbe teoricamente il mdc ideale per l UroTC, se non si tenesse conto del rischio di reazioni e dei problemi medicolegali.

70 Il MC non ionico in UroTC non è l ideale perché : 1. A differenza dell IVU, in UroTC non si richiede un grado di opacizzazione superiore a quello dei vasi, che è di HU. In realtà la densità dell urina iodata è di 4-10 volte superiore poiché il MC non si diluisce, ma si concentra per il riassorbimento tubulare di H2O HU 1821 HU Megauretere W 2000,C 500

71 Il MC non ionico in UroTC non è l ideale perché : 2. E richiesta una buona distensione delle vie urinarie per poterle rappresentare con una sola acquisizione, evitando ulteriori acquisizioni ed incrementi di dose. Necessità di aumentare la diuresi mediante la somministrazione di liqui- di o di una blanda dose di diuretico Effetti : Minor densità dell urina opaca ( HU), con migliore differenziazione delle vie urinarie dai calcoli, minori artefatti e migliore stima dei difetti di riempimento. Migliore, più rapido ed uniforme riempimento degli ureteri che riduce significativamente la durata dell esame ed evita il ricorso ad altre scansioni.

72 Effetti della somministrazione di furosemide 320 HU 1180 HU 1350 HU 395 HU diuretico No diuretico 900 HU a 6 a 18 a 6 A sn.. Deformazione a zampa di ragno dei calici (cisti parapieliche) Litiasi ureterale Controllo intervento di pieloplastica Quì a sn.vediamo che in assenza di diuretico la densità è elevatissima ed il riempimento è frammentario e lento, tanto che a 6 la vescica è quasi vuota. L elevata densità delle vie urinarie (nell immagine centrale) non ci consentirebbe di discriminare il calcolo, se la densità dell urina a sn., in virtù della diluizione del mdc determinata della condizione idronefrotica, non fosse ridotta. Nell immagine dx notiamo come l abbassamento della densità determinato dalla somministrazione del diuretico ci fa invece discriminare facilmente anche i più piccoli calcoli e ottenere un rapido e completo riempimento delle vie urinarie.

73 Guida ragionata all ottimizzazione del mdc in UroTC - a proposito della farmacodinamica - Durante il primo passaggio, essendo il MC esclusivamente nel compartimento vascolare, alla TC la corticale ha una densità alquanto elevata (215 HU), in quanto più vascolarizzata della midollare. Risultano opacizzati anche i vasi ed i tessuti con CE patologico (positivo o negativo). Acquisizione a 35 FASE ANGIOCORTICALE Aquisizione a 45

74 Guida ragionata all ottimizzazione del mdc in UroTC - a proposito della farmacodinamica - nefrite A 120, corticale e midollare hanno la stessa densità (FASE NEFROGRAFICA) con valori molto più elevati rispetto agli altri organi, che persistono decrescendo lentamente, dal momento che il meccanismo di ultrafiltrazione trattiene lo Iodio nel distretto tubulare e canalare. neoplasia ascesso 92 HU 196 HU Cisti

75 Guida ragionata all ottimizzazione del mdc in UroTC - a proposito della farmacodinamica - In una terza fase (a partire da 120 ), il MC dagli spazi extracellulari ritorna nel plasma, e da qui al rene, che lo elimina per filtrazione glomerulare e riassorbimento tubulare di H2O, cosi che, mentre persiste l effetto nefrografico si assiste all opacizzazione graduale delle vie escretrici. FASE NEFRO-ESCRETORIA MIP 50 mm

76 Curva nefrografica densità-tempo (bolo di 100 ml di Iopromide 370 mg/ml) HU Nefrogramma precoce 4 ml/ sec. 2 ml/ sec. Min. Nefrogramma residuo + Urogramma 6 (-14%) 15 (-33%) Finestra di acquisizione nefrografica ed escretoria Come si può osservare in questo grafico, al momento dell acquisizione dell urogramma, a 6, abbiamo una densità nefrografica residua del 85%, che persiste a lungo (a 12 è ancora il 75%) abbastanza elevata per le valutazioni sul parenchima. Quindi : L acquisizione del nefrogramma precoce o l utilizzo del 2 bolo non sono necessari! 100 ml a 2 ml/sec % %

77 Curva nefrografica densità-tempo HU ml, 4 ml/sec ml, 2 ml/sec ml, 4 ml/sec ml, 2 ml/sec Min. L altezza del picco densità al primo passaggio è direttamente proporzionale al volume di mdc ed alla velocità di somministrazione. L altezza del picco di densità nefrografica non dipende dalla velocità di somministrazione, ma dal volume di mdc e dal tempo di acquisizione.

78 (-38%) (- 49%) ml MC a 370 mgi/ml + 10 mg Furosemide HU aorta Vie urinarie 8 rene a 8 Nefrogramma precoce Nefrogramma residuo fegato N.B. L altezza del picco è direttamente proporzionale alla dose sommistrata ed inversamente proporzionale al peso del paziente 3 min

79 Guida ragionata all ottimizzazione del mdc in UroTC - a proposito del volume di mdc - Basale iperdensità dell uretere lombosacrale 11 HU 13 HU 40 HU 71 HU a ml MDC a 370 mgi/ml + diuretico in pz.di 80 KG Urotelioma uretero-vescicale 130 HU 100 HU 16 HU a 8 63HU 330HU a HU Il volume di MC è forse eccessivo? AA! Notare come il venir meno dell effetto del diuretico a 120 ha portato ad un aumento della densità dell urina ed a una minore distensione delle vie urinarie.

80 Guida ragionata all ottimizzazione del mdc in UroTC a proposito del volume di mezzo di contrasto - Il volume di 1,5 ml/kg a 370 mgi/ml di MC, ovvero 100 ml in un paziente di 70 Kg, riportato in letteratura, non serve a migliorare la rappresentazione delle vie urinarie, ma a consentirla per un tempo notevolmente superiore a quello necessario per eseguire l esame, ma sopratutto serve a garantire un miglior e più duraturo effetto nefrografico. Un volume inferiore ( ad es. 0,7 ml/kg, ovvero 50 ml in un paziente di 70 Kg), è più che che sufficiente per ottenere una ottima rappresentazione delle vie urinarie, ma con un minore effetto nefrografico (densità almeno 2,5-3 volte quella di base), che tuttavia è ancora valido per l individuazione di difetti nefrografici (ad es, delle cisti)

81 Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto TECNICA PERSONALE Un impiego appropriato dell UroTC, con riferimento alla necessità di limitare la dose di radiazione e la quantità di MC da somministrare, deve prevedere almeno due tecniche, da scegliere in base al quesito clinico, che deriva da : - Anamnesi, sintomatologia ed esami di laboratorio (pregressa litiasi, precedenti interventi, colica renale, ematuria macroscopica non dolorosa, ematuria microscopica, etc) - Rilievi ecografici - Rilievi TC all esame di base Alterazioni della forma e delle dimensioni dei reni, litiasi, dilatazione delle vie urinarie Il quesito clinico indirizzerà verso lo studio prevalentemente di : - Lesioni parenchimali (masse occupanti spazio, processi infiammatori, etc.) o di lesioni neoplastiche della via escretrice. - Alterazioni non neoplastiche della via escretrice (calcoli, malformazioni, planing anatomico prelitotrisia o predonazione, follow-up di interventi sulle vie urinarie, etc).

82 TECNICA PERSONALE Quantità, concentrazione, modalità di somministrazione del MC. BIFASICA A BOLO SINGOLO ( tutto in uno : fase angiocorticale + nefroescretoria) ANGIOUROTC 0,1 mg/kg di furosemide 1,2 ml MC/Kg(*) 0,035 ml/sec/kg + 200ml sol fis 1 ml/sec 1a Aquisizione a 45 previa TC basale 2a Aquisizione dopo dall inizio del bolo di mdc Indicazioni : - Ematuria non dolorosa - Reperti ETG o TC di masse renali - Idronefrosi non litiasica - Planing predonazione al trapianto - Giuntopatia da sospetto vaso anomalo La finalità di questa tecnica è quella di sfruttare anche la fase di primo passaggio oltre che quella nefroescretoria per individuare prese di contrasto patologiche o alterazioni dei vasi. MPR MIP (*) mgi/ml, o 407 mgi/kg

83 arterie vene UROTELIOMA 3 acq. : 9,7 msv 0 30 HU HU 7 60 HU HU

84 Importanza della fase angiocorticale Ematuria Fase vascolare Al difetto di riempimento nella fase vascolare corrisponde un area di presa di contrasto ed in quella escretoria un difetto di riempimento. Fase escretoria UROTELIOMA MULTICENTRICO

85 Importanza della fase angiocorticale Ematuria a HU Fase corticale 40 HU a HU Senza MC UROTELIOMA Fase nefroscretoria

86 basale VR angiocorticale 30 HU Nefroescretoria Recidiva neoplastica di neoplasia vescicale In basale ispessimento parietale (frecce), che presenta CE nella fase angiocorticale ( 56 HU). Dilatazione dell uretere omolaterale, infiltrato, visibile sia in VR che nella MPR assiale. 56 HU ureteri

87 VRT Ostruzione ureterale di natura estrinseca Tipico aspetto impiccato dell uretere sottogiuntale, sollevato e compresso, con dilatazione a monte, da vaso anomalo dimostrato nella fase angiografica dell UroTC. B Idronefrosi non litiasica MIP Vaso anomalo

88 291 HU 77 HU ONCOCITOMA SARCOMA 114 HU 83 HU Si tratta di due neoplasie con scar centrale. Nell oncpcitoma la densità del CE tende a diminuire, nel sarcoma tende ad aumentare

89 Cisti a contenuto parzialmente emorragico Nessuna presa di contrasto della formazione endocistica, la cui densità depone per la natura emorragica.

90 MONOFASICA A BOLO SINGOLO UROTC) (nefroescretoria : UROTC 0,1 mg/kg di furosemide 0,7 ml MC/Kg (*) 1 ml/sec + 200ml sol fis 1 ml/sec Aquisizione dopo TC basale a dal inizio del bolo di mdc Indicazioni : - Planing prelitotrisia (**) - Colica renale non chiarita dalla TC SMC - Follow-up interventi sulle VU (litotrisia compresa) (**) (**) Non necessaria la TC SMC TECNICA PERSONALE Quantità, concentrazione, modalità di somministrazione del mdc. cisti A 8 50 ml MC +diuretico (*) mgi/ml o 260 mgi/kg con altre concentrazioni, anziché 600 mg- Questa tecnica è finalizzata allo studio delle vie urinarie, ma grazie all effetto nefrografico residuo può fornire informazioni sul parenchima. litiasi W 1500 C 500

91 Altre indicazioni della tecnica monofasica Iperdensità in sede atipica Iperdensità senza idronefrosi Ematuria persistente dopo colica Sospetto di complicanze Quì l UroTC ha chiarito la natura di due iperdensità poste al disotto del piano perineale. Si trattava di un calcolo ureterale e di uno vescicale in un caso di cistocele con dilatazione bilaterale delle vie urinarie. CISTOCELE

92 MIP MPR Iperdensità in sede atipica : l UroTC ne dimostra il perchè : una massa che impronta l uretere e solleva il GPU.

93 Iperdensità senza idronefrosi Delle iperdensità sospette per calcoli all esame di base, quelle a dx. sono linfonodi calcifici, quella a sn è un calcolo non ostruente nell uretere iuxtavescicale.

94 Ematuria persistente dopo colica calcolo cisti cisti Oltre al calcolo si nota un alterazione del calice superiore che alla MPR coronale si dimostra essere dovuta alla presenza di tessuto patologico (urotelioma tra frecce gialle), che presenta un CE che invece manca nelle cisti.

95 Ematuria persistente dopo colica cisti Silenzio funzionale calcoli L urotc monofasica è stata sufficiente per dimostrare anche la presenza di un urotelioma MPR da linea curva

96 Sospetto di complicanze Notevole e resistente sintomatologia dolorosa Ostruzione litiasica con edema perirenale e solo modesta dilatazione delle vie escretrici calcolo A B MIP MPR Indicazione dell UroTC monofasica L esame di base in A e B mostra oltre al calcolo un edema perirenale (frecce). L UroTC monofasica mostra in C uno stravaso di urina opaca dai calici ed una opacizzazione irregolare dell uretere dilatato a monte del calcolo. La MPR da linea curva (D) e l immagine assiale (E) mostrano la presenza di un coagulo nell uretere. C calcolo D E coagulo calcolo coagulo

97 Varianti possibili della tecnica monofasica se in fase nefroescretoria si rileva una giuntopatia da sospetta presenza di un vaso anomalo 2 bolo di 60 ml a 3 ml/sec x acq. Angiografica se all esame TC di base vi è il sospetto di una massa parenchimale o di una iperdensità ureterale di tipo non litiasico Tecnica bifasica

98 POSSIBILI VARIANTI DELLE DUE TECNICHE in corso di esecuzione dell esame (con utilizzo di un secondo bolo) In caso di riscontro di neoplasia renale una ulteriore acquisizione, con campo esteso, parametri di esposizione standard, per una più adeguata rappresentazione degli organi addominali,delle vene renali e della cava, preceduta da un bolo da 60 ml ad 1,5 ml/sec.

99 Quale tecnica adottare? UROTC monofasica? Le due tecniche hanno indicazioni diverse, essendo la monofasica indicata solo dove lo studio è strettamente limitato alle vie urinarie. Tuttavia... UROTC bifasica La possibilità di vedere tutto in uno nel corso di uno stesso esame e con una sola dose di mdc e forse è un occasione da non perdere!!!!

100 RICOSTRUZIONE E VISUALIZZAZIONE - Tecnica personale - Dai dati grezzi vanno effettuate di routine le seguenti ricostruzioni : - Assiale a 5 mm - Coronale a 3 mm IMAGING 2D di routine - Assiale a 0,75 /1 mm con IR di 0,5/0,75 mm ( immagini x campo di 40 cm) P.O. CIVICO E BENFRATELLI Palermo Neoplasia + diverticolo e calcoli Visualizzazione su Display 3D (modalità cine) Riformattazione secondo piani arbitrari (MPR) e curvi (CPR) IMAGING volumetrico con MIP e VR dei vasi e delle vie urinarie

101 MPR ASSIALE E CORONALE NECROSI PAPILLARE (MPR)

102 IVU MPR ASSIALE Rene a spugna.(malattia di Cacchi e Ricci). Le freccia indica le dilatazione cistica dei dotti collettori precaliciali della midollare, con diametro che può andare da 1 a 5 mm. La visione in MPR è suggestiva.

103 IVU MIP MPR UROTELIOMA Il valore delle MPR MPR

104 Utilità delle MPR e della MIP a 5 mm MIP thin 5 mm utili per ridurre l effetto volume parziale ed esaminare nel dettaglio le cavità calico-pieliche

105 MIP 60 mm MIP 5 mm

106 MPR 2D coronale (3mm) cisti Incrocio vasale Utero Qualità non inferiore a quella delle assiale con la TC 16 slices CPR 10 mm da linea curva Considerato il decorso della linea curva, vengono rappresentate le strutture attraversate da questa (solo quelle di destra) ed il punto di reale imbocco dell uretere in vescica (freccia)

107 MIP thin 30 mm CPR 10 mm da linea curva Attivando sulla CPR la proiezione di massima intensità (MIP) ed aumentando lo spessore si ottiene una rappresentazione completa delle vie urinarie.

108 CPR (MPR da linea curva) 120 mas, 120 Kv, SC 1,5 mm SW 2 mm, feed 30 mm (pitch 1,2) 2 acq : 4,9 msv in totale MIP a spessore variabile da CPR MPR sagittale Le frecce indicano la sequenzialità degli atti : 1. CPR da linea curva su MPR sag dx MIP da CPR adottando spessori variabili in modo da includere tutto l uretere dx. 20 mm 40 mm

109 CPR coronale Fase arteriosa MPR assiale Fase venosa

110 MIP THIN da MPR secondo piani arbitrari (spessore 30 mm) 2 acq: 5,9 Msv MPR sagittale Sequenzialità di una ricostruzione : da una MPR sagittale alle MIP coronali, e da queste ad una MIP sagittale obliqua.

111 MIP MIP thin 30 mm La MIP thin è libera da qualsiasi interfenza da parte delle strutture ossee, a differenza di quanto può osservarsi a dx, in una MIP a tutto volume, dove le porzioni indicate dalle freccia appaiono mascherate dal prevalere della densità dell osso.

112 Ricostruzione MIP secondo piani arbitrari MIP THICK 40 MM MIP Thin : slab < di 30 mm MIP Thick : slab > 30 mm Tecnica della doppia inclinazione dell asse del volume di interesse : in rosso ed in verde rispettivamente per lo studio delle vie urinarie superiori ed inferiori.

113 MIP thick sagittale obliqua da MPR assiale MIP 40 mm

114 MIP ( Maximum Intensity Proiection ) con soppressione manuale delle strutture ossee ARNAS CIVICO PALERMO ARNAS CIVICO PALERMO ARNAS CIVICO PALERMO Chi ha tempo da perdere può utilizzare la soppressione integrale delle strutture ossee mediante un processo di segmentazione e di selezione delle strutture ida includere o da escludere, ottenendo un immagine che può essere ruotata in tutte le direzioni.

115 MIP ( Maximum Intensity Proiection ) con soppressione integrale delle strutture ossee ARNAS CIVICO PALERMO ARNAS CIVICO PALERMO ARNAS CIVICO PALERMO Il vantaggio sta nella possibilità di dissociare le strutture, ad es. queste calcificazioni. Oggi per ottenere questo risultato vi sono programmi molto rapidi di rimozione automatica dell osso con un seingolo clic, che però presentano il rischio di cancellare i calcoli aventi la stessa densità dell osso.

116 Controllo di precedentemente intervento di giuntoplastica : buona funzionalità.

117 MIP THIN W 304 C 171 W 1500 C 300 Senza la finestra ossea i calcoli non si vedono W 1000 C 300 LITIASI W 2000 C 500 importanza della finestra ossea

118 Ematuria senza colica LITIASI importanza della finestra ossea

119 LITIASI importanza della finestra ossea

120 LITIASI importanza della finestra ossea

121 VR senza e con sottrazione integrale automatica dell osso

122 Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell osso. Rotazione delle immagini con visione in OAS, OAD e Posteriore

123 Ricostruzioni 3D Volume Rendering L A P VRT thick slab spessore 60mm attivata su MIP Prospettive di vista A = anteriore ; P = posteriore ; F = dal bassp ; L= laterale F

124 Ricostruzioni 3D Volume Rendering A P La visione posteriore (P) consente di valutare la porzione terminale degli ureteri

125 Ricostruzioni 3D Volume Rendering A P Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell osso

126 Idronefrosi Idronefrosi A P La visione posteriore (P) consente di valutare la porzione terminale degli ureteri.

127 Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell osso. La rotazione delle immagini dimostra la presenza di un calcolo nell uretere terminale dx. (freccia).

128

129

130 Ricostruzioni 3D Volume Rendering Ant Post VR (Volume Rendering) VR thick slab

131 Ricostruzioni 3D Volume Rendering fleboliti F VR trasparent gray scale Vengono esaltate le pareti delle strutture che si sono riempite di mdc. Con questo algoritmo si mira ad individuare eventuali calcoli maschera dal mdc.

132 Stenosi del GPU MIP VR su MIP

133 URETEROCELE VRT

134 VR su MIP Ectopia Idrocalice

135 Diverticoli VR su MIP

136 Ectopia VR su MIP

137 Integrazione MIP MPR-VR MIP THICK : URETERITE POST-LITOTRISIA Restringimento dell uretere sottogiuntale dx

138 MPR : URETERITE POST-LITOTRISIA Ispessimento della parete ureterale in sede sottogiuntale

139 MIP MPR VR Integrazione di MIP, MPR e VR : URETERITE POST-LITOTRISIA : La MIP mostra il restringimento, la MPR l ispessimento di parete, il VR il tono di colore che denota la presa di contrasto di natura infiammatoria.

140 CPR Thick VR Cisti parapieliche Qui si dimostra il valore aggiunto della UroTC. Con la stessa acquisizione vi è la possibilità di avere immagini suggestive nella loro tridimensionalità ma pur sempre con i limiti della classica immagine urografica, che vengono superati mediante le MPR.

141 Ricostruzioni 3D Ricostruzioni 2D VR Necessità di integrazione con le MPR chiarire l aspetto dei calici di sinistra

142 MIP LIMITI DELLA MIP a) Rene muto b) Alterata morfologia delle vie urinarie Il valore della UroTC sta proprio nella possibilità di andare al di la della immagine urografica per svealarci ciò che sta alla base di questa alterazione morfologica o ciò che esiste la dove il contrasto non ha dato segno di se,

143 MPR in fase escretoria

144 CPR MPR in fase nefrografica CPR

145 Ispessimento parietale da recidiva neoplastica di tumori vescicale con infiltrazione dell uretere MPR Ant Post OAD Necessità di integrazione con le MPR

146 MIP con cancellazione manuale dell osso Necessità di integrazione con le MPR MIP MPR thick UROTELIOMI

147 MPR CORONALE MIP thin da CPR Necessità di integrazione con le MPR MPR SAGITTALE UROTELIOMA

148 Necessità di integrazione con le MPR Operato di neoplasia vescicale; linfoadenopatia in sede otturatoria infiltrante l uretere dx (freccia bianca); l uretere a valle si inietta per reflusso vescico-ureterale (freccia rossa)

149 Operato di neoplasia vescicale; linfoadenopatia in sede otturatoria infiltrante l uretere dx (freccia bianca); l uretere a valle si inietta per reflusso vescico-ureterale (freccia rossa)

150 DE = 3,2 msv x acquisizione MIP Thin da MPR curva CISTI Necessità di integrazione con le MPR MPR 5 mm

151 MIP THIN Unica serie di dati CISTI importanza delle MPR MPR

152 Controllo di ureterocistoneostomia OAS Slab 50 mm

153 CONTROLLO DI STENT

154 MPR Trauma con effrazione della parete anteriore della pelvi ed urinoma.

155 Trauma con rottura del rene,ed effrazione della parete posteriore della pelvi con urinoma.

156

157 Inviato dal P.S. per sospetta perforazione SMDC Edema perirenale Coagulo calcolo SMDC URINOMA DA OSTRUZIONE LITIASICA

158 STUDIO DEL RENE TRAPIANTATO

159 STUDIO DEI POTENZIALI DONATORI

160 Displasia fibromuscolare STUDIO DEI POTENZIALI DONATORI Ectopia renale presacrale Art.renale accessoria Displasia fibromuscolare +aneurisma Dupliricità pieloureterale

161 Anomaia del giunto pielo-ureterale. Notare che l uretere sottogiuntale non è deviato verso, per cui non può trattarsi di vaso anomalo

162 An

163 Vaso anomalo Notare che qui l uretere sottogiuntale è sollevato (per la presenza del vaso anomalo) Vaso anomalo

164 Ven renale Bacinetto Vaso anomalo GIUNTOPATIA DA VASO ANOMALO

165 B CPR B

166 ENDOSCOPIA VIRTUALE

167 Endoscopia calici

168 Endoscopia uretere

169 Endoscopia calici

170 Endoscopia calici

171 Endoscopia uretere

172 Endoscopia calici

173 Endoscopia calici

174 calici SW 2 mm RI 1,5 mm

175 calici

176 calici

177 uretere

178 vescica meati ureterali meato uretrale

179 meato ureterale dx

180 URO -TC : vantaggi vs. UE Minor tempo di esecuzione Maggiore accuratezza diagnostica basantesi su : - Imagin volumetrico 3D delle vie urinarie che ne permette una migliore valutazione morfologica, con possibilità di studio dei vasi - Imaging tomografico 2D che permette un analisi accurata sia delle vie urinarie che della altre strutture anatomiche comprese nel campo di scansione - Caratterizzazione densitometrica di base e dopo mdc delle aree patologiche - Migliore risoluzione di contrasto che permette la visualizzazione delle vie urinarie anche in presenza di una bassa concentrazione del mdc nelle urine in caso di funzionalità renale ridotta