APPARATO URINARIO SUPERIORE

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1 APPARATO URINARIO SUPERIORE G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

2 APPARATO URINARIO SUPERIORE: UROGRAFIA G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

3 Apparato urinario superiore: riferimenti anatomici L apparato urinario superiore è costituito dai reni, dalla pelvi e dagli ureteri che convogliano l urina nella vescica I reni sono due, a forma di fagiolo ed orientati obliquamente dall alto in basso, medio-lateralmente e dall indietro all avanti. Sono organi retroperitoneali situati a lato della colonna vertebrale tra D12 ed L3: la faccia posteriore poggia sul m. quadrato dei lombi la faccia anteriore è ricoperta dal peritoneo: a destra è in rapporto con il lobo destro del fegato, con la flessura epatica del colon e con la seconda porzione del duodeno; a sinistra è in rapporto con la milza, con la coda del pancreas, con la flessura splenica del colon e con la grande tuberosità dello stomaco il margine laterale è convesso il margine mediale, concavo, è in rapporto a destra con la vena cava inferiore ed a sinistra con l aorta addominale Orientamento degli assi dei reni nella visione frontale a), laterale b) ed assiale c) Mazzucato fig a-b-c- pag

4 Apparato urinario superiore: riferimenti anatomici Organi ed altre strutture dell addome in una sezione trasversa a livello di L2 Mazzucato fig pag. 1049

5 Apparato urinario superiore: riferimenti anatomici Il rene possiede una capsula adiposa ed una fibrosa formata da due foglietti saldati in alto, lateralmente e posteriormente, mentre sono tenuti insieme, in basso e medialmente, da sottili tralci connettivali Macroscopicamente il parenchima renale è costituito da: una parte periferica, la corticale, contenente i glomeruli renali ed in tubuli contorti prossimali e distali una parte centrale, la midollare, costituita dall ansa di Henle e dai collettori che si riuniscono in canali sempre più ampi formando le piramidi (variabili da 8 a 12), con la base rivolta verso la corticale e l apice o papilla aggettante nel seno renale dove si raccordano con l apparato escretore Rene. Spaccato anatomico Mazzucato fig pag. 1033

6 Apparato urinario superiore: riferimenti funzionali L unità morfologica e funzionale del rene è il nefrone, composto da un glomerulo e da un tubulo; più tubuli sboccano in un dotto collettore e più dotti si uniscono fra loro nella corteccia e nella midollare per confluire, all apice della piramide, nella pupilla che sbocca nel calice minore Il glomerulo risiede nella corteccia ed è formato da un gomitolo di capillari circondato dalla capsula di Bowman L attività renale consente la depurazione del plasma sanguigno con la formazione dell urina e la regolazione dell equilibrio idro-salino ed acido-basico dei liquidi organici attraverso processi di: filtrazione glomerulare riassorbimento tubulare (acqua, sodio, calcio, fosfati, ecc.) secrezione tubulare (ioni idrogeno, ammoniaca, ecc.) Urografia: rene sinistro Mazzucato fig pag Schema anatomico Mazzucato fig pag. 1037

7 Apparato urinario superiore: urografia vs Uro-TC L urografia tradizionale, così come viene di seguito proposta, è a tutt oggi un indagine radiologica ancora discretamente richiesta, oltrechè preferita dallo specialista urologo nei confronti dell urografia TC (Uro-TC) che, di fatto, incalza inesorabilmente e tende diffusamente a sovrastare l utilizzazione della più vecchia e gloriosa metodica urografica Le indicazioni d esame per entrambe le metodiche sono sostanzialmente sovrapponibili ed in entrambi i casi ad amplissimo spettro clinico. La letteratura, a tutt oggi, mostra peraltro una più alta sensibilità e specificità diagnostiche a favore dell Uro-TC sia nell ambito strettamente parenchimale che per le vie escretrici, vescica compresa Rimane tuttavia il problema della consistente maggiore dose di radiazioni legato all Uro-TC, 2-4 volte superiore rispetto all urografia, in ragione del numero di scansioni volumetriche che si possono rendere necessarie

8 Urografia: preparazione del paziente La preparazione del paziente rappresenta un momento fondamentale che condizionata decisamente la possibilità del successo diagnostico dell urografia, sia nella fase di studio con radiogramma diretto che nella fase contrastografica Essa si pone come obiettivo quello della migliore pulizia intestinale al fine di migliorare la visibilità del tenue contrasto proprio degli organi e delle strutture addominali (esame diretto) o delle strutture renali, calico-pieliche e vescicali opacizzate (urografia) La preparazione del paziente prevede: dieta povera di scorie il giorno precedente l esame (comprendente l assunzione di cibi liquidi, niente zuccheri, verdure, carne e farinacei) un lassativo (sennosidi) la sera precedente l esame ed il successivo digiuno del paziente fino all esecuzione dell esame urografico Prima di effettuare l esame, il paziente è invitato ad urinare, anche se non ne riferisce la necessità, al fine di non diluire l urina opaca escreta in una vescica parzialmente distesa da urina non opaca

9 Urografia: esame diretto E un indagine preliminare ed indispensabile per lo studio delle vie urinarie (urografia), anche se da sé fornisce elementi importanti di giudizio diagnostico Viene eseguito a vescica vuota, con il paziente in decubito supino, in apnea espiratoria ed in proiezione AP Il radiogramma (panoramico) deve comprendere tutto l addome, dal diaframma fino a 3-5 cm al di sotto della sinfisi pubica e va quindi centrato sulla linea mediana, 3 cm al di sopra della linea che unisce le creste iliache (a livello di L4)

10 Urografia: esame diretto Radiogramma diretto dell addome Mazzucato fig pag. 1077

11 Urografia: esame diretto Una buona metodologia impone di eseguire un secondo radiogramma diretto in una fase respiratoria opposta a quella del primo radiogramma al fine di verificare se le opacità presenti sospette per essere patologiche (per lo più calcificazioni) sono di pertinenza delle vie urinarie Infatti, le ombre renali, e con esse parte degli ureteri, scendono di alcuni centimetri nella inspirazione per cui, se le opacità riscontrate sono di pertinenza renale, esse accompagnano le ombre renali (mantenendosi invariati i rapporti), altrimenti tali opacità si proiettano in punti differenti, potendo risalire (se di pertinenza costale ) o apparendo medializzate (se di pertinenza colecistica, ovviamente se il riscontro è a destra) All occorrenza si può ricorrere a proiezioni oblique o allo studio stratigrafico delle logge renali

12 Urografia: esame diretto Tomografia delle logge renali Mazzucato fig a pag Mazzucato fig b pag. 1095

13 Urografia: fase contrastografica Si procede alla infusione rapida (6-8 min) di 100 cc di MdC non ionico a concentrazione di 350 mgi/ml in vena anticubitale Subito dopo il termine dell infusione (20-30 sec) si esegue un primo radiogramma panoramico a grande formato a paziente supino che comprenda le ombre renali, gli ureteri (fino alla loro terminazione) e la vescica ad iniziale opacizzazione al di sopra della sinfisi pubica, centrato sulla linea mediana, 2-3 cm al di sopra della linea bis-iliaca. Tale radiogramma, eventualmente integrato da stratigrammi mirati sulle logge renali, consente lo studio della cosiddetta fase nefrografica Quindi si esegue un secondo radiogramma panoramico (dopo 3-4 min dalla somministrazione del MdC) per una valutazione funzionale renale ed una parziale replezione dell apparato escretore renale (bacinetti, pelvi ed uretere)

14 Urografia: fase contrastografica 1^ radiogramma: fase nefrografica 2^ radiogramma: studio funzionale Carriero fig. 3 pag. 212 Carriero fig. 4 pag. 212

15 Urografia: fase contrastografica Stratigramma eseguito a 5 min dalla fine dell infusione rapida Stratigramma: particolare Mazzucato fig pag Mazzucato fig pag. 1091

16 Urografia: fase contrastografica Successivamente viene effettuato un radiogramma panoramico (al 10 min), eventualmente preceduto da una compressione sovrapubica dell addome, per lo studio della fase pielografica (plasticità dei bacinetti), per la visualizzazione e valutazione del grado di opacizzazione degli ureteri e della vescica a piccolo riempimento Quindi vengono assunti due radiogrammi panoramici in proiezione OAD ed OAS con il paziente obliquato, rispetto al piano di appoggio, di al fine di consentire un contemporaneo studio dei reni nei loro profili mediale e laterale, oltrechè del giunto pielo-ureterale, evitando la sovrapposizione con il rachide. Tali proiezioni consentono di verificare se opacità calcari o meno, osservate al radiogramma diretto contro le ombre renali, oppure difetti di opacità contro gli elementi iniettati, risultino ad essi appartenenti o indipendenti (e quindi estranei)

17 Urografia: fase contrastografica 3^ radiogramma: fase pielografica Carriero fig. 5 pag. 212 Mazzucato fig pag. 1078

18 Urografia: fase contrastografica 4^ e 5^ radiogramma: OAD ed OAS Carriero fig. 1 pag. 213

19 Urografia: fase contrastografica Il successivo radiogramma panoramico (a circa 15 min dalla somministrazione del MdC) viene assunto in posizione prona, per lo studio della canalizzazione degli ureteri che in tale situazione vengono a trovarsi nelle condizioni ideali per una loro ottimale iniezione, almeno fino a livello del promontorio sacrale L esame urografico, per il quale non esiste una tecnica standard e la cui esecuzione viene di volta in volta adattata a ciascun paziente in rapporto all anamnesi, alla sintomatologia, al quesito clinico ed agli esami laboratoristici, può essere completato con: eventuale radiogramma panoramico dopo 20 min dalla somministrazione di MdC eventuale radiogramma a paziente in ortostatismo, nel caso di sospetto, soprattutto nelle donne, di rene mobile (ptosi renale)

20 Urografia: fase contrastografica Schema che dimostra l orientamento degli ureteri a paziente in decubito prono 6^ radiogramma in decubito prono Mazzucato fig pag Carriero fig. 3 pag. 213

21 Urografia: fase contrastografica 7^ radiogramma a 20 min dall iniezione di MdC 8^ radiogramma in ortostatismo Carriero fig. 4 pag. 213 Carriero fig. 5 pag. 213

22 Urografia: fase contrastografica Lo studio urografico si completa con una serie di radiogrammi sulla vescica, oramai in completa distensione, al fine di acquisire giudizi di volume, forma, sede, regolarità dei profili, omogeneità del riempimento, comportamento del bassofondo, della cupola e dei recessi laterali In particolare tale studio si realizza in decubito supino ed assumendo radiogrammi nelle seguenti proiezioni: radiogrammi mirati in OAD ed OAS per lo studio della morfologia vescicale e dei tratti terminali degli ureteri (in questo caso può essere utile una lieve obliquità di del raggio centrale in senso cranio-caudale) radiogramma mirato della vescica in proiezione LL radiogramma panoramico reno-vescicale in proiezione AP radiogramma panoramico reno-vescicale in AP dopo minzione

23 Urografia: fase contrastografica 9^ radiogramma OAD e OAS sulla vescica 10^ radiogramma in LL sulla vescica Carriero fig. 1 pag. 214 Carriero fig. 2 pag. 214

24 Urografia: fase contrastografica Carriero fig. 1 pag ^ radiogramma a pieno riempimento vescicale 12^ radiogramma dopo minzione Carriero fig. 2 pag. 214

25 APPARATO URINARIO SUPERIORE: UROGRAFIA G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A