UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO TC APPARATO SCHELETRICO

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO TC APPARATO SCHELETRICO

2 Introduzione L imaging muscolo-scheletrico si avvale principalmente degli esami radiografici tradizionali e della risonanza magnetica. La TC fornisce un valido contributo e con l introduzione delle tecniche multistrato e l utilizzo delle ricostruzioni multiplanari e di rendering 3D ha rivoluzionato la diagnosi del trauma, specialmente in presenza di fratture complesse o quando sia sospettato il coinvolgimento di strutture articolari. Viene utilizzata anche per la valutazione delle complicanze durante la guarigione delle fratture, per i tumori scheletrici e nelle patologie infettive. 2

3 Introduzione Il ruolo principale della TC muscolo-scheletrica è relativo all imaging dell osso. Poiché l osso contiene componenti di calcio, esso presenta un grande potere di attenuazione ai raggi X e contrasti netti con le strutture circostanti costituite prevalentemente da tessuto molle. L osso può essere accuratamente studiato sia nella sua componente corticale che nella midollare utilizzando opportune finestre e livelli; le calcificazioni nella compagine di lesioni ossee o nei tessuti molli perischeletrici sono evidenziate in modo chiaro. LA TC POSSIEDE UNA ELEVATA RISOLUZIONE SPAZIALE E UN OTTIMA RISOLUZIONE DI CONTRASTO 3

4 Spalla La TC fornisce notevoli informazioni nelle diverse affezioni della spalla; si possono eseguire scansioni dirette o studi con mezzo di contrasto (endoarticolare o per via endovenosa) a seconda del quesito diagnostico a cui si deve dare una risposta. Indicazioni: - Trauma - Lesioni ossee e dei tessuti molli - Calcificazioni, erosioni 4

5 Posizionamento paziente Spalla La studio TC della spalla comincia con uno scanogramma in proiezione frontale; la centratura avviene tramite due fasci laser ortogonali che devono passare per il centro dell articolazione (anteriormente) e per l emispessore (lateralmente). 5

6 Spalla La scansione deve comprendere il range che va da sopra l acromion fino a qualche centimetro al di sotto del limite della glenoide o fino alla punta della scapola. 6

7 Spalla 1 7

8 Spalla 1 8

9 Spalla 1 9

10 Spalla 1 10

11 Spalla 1 11

12 Spalla 2 12

13 Spalla 2 13

14 Spalla 2 14

15 Spalla 2 15

16 Spalla 2 16

17 Spalla 2 17

18 Spalla 2 18

19 Gomito Con l avvento delle apparecchiature RM dedicate allo studio degli arti, il ruolo della TC è limitato alla patologia traumatica o ad eventuali controlli post-chirurgici. Indicazioni: - Trauma - Controllo post-chirurgico 19

20 Posizionamento paziente Gomito Per lo studio TC del gomito si esegue dapprima uno scanogramma nelle due proiezioni; la centratura avviene tramite due fasci laser ortogonali che devono passare per il centro dell articolazione (anteriormente) e per l emispessore (lateralmente). 20

21 Gomito 21

22 Gomito 22

23 Gomito 23

24 Gomito 24

25 Gomito 25

26 Polso Indicazioni: - Trauma - Controllo post-chirurgico 26

27 Posizionamento paziente Polso La studio TC del polso inizia con due scanogrammi in proiezione frontale e laterale; la centratura avviene tramite due fasci laser ortogonali che devono passare per il centro dell articolazione (anteriormente) e per l emispessore (lateralmente). 27

28 Polso 28

29 Polso 29

30 Polso 30

31 Polso 31

32 Polso 32

33 Polso 33

34 Bacino La traumatologia risente positivamente dell applicazione della TC nello studio del bacino, soprattutto nel paziente politraumatizzato. Indicazioni: - Trauma - Lesioni ossee e dei tessuti molli - Valutazione rapporti articolari 34

35 Posizionamento paziente Bacino Studio TC del bacino: due scout in proiezione frontale e laterale; la centratura avviene tramite due fasci laser ortogonali che devono passare per il centro della linea che unisce la cresta iliaca e la sinfisi pubica (anteriormente) e per l emispessore (lateralmente). 35

36 Bacino 1 La scansione deve comprendere il range che va dalle creste iliache alla sinfisi pubica. 36

37 Bacino 1 37

38 Bacino 1 38

39 Bacino 1 39

40 Bacino 1 40

41 Bacino 1 41

42 Bacino 2 42

43 Bacino 2 43

44 Ginocchio Tavole anatomiche Legamento rotuleo Legamento crociato anteriore Membrana sinoviale Superficie articolare mediale della tibia Menisco mediale Legamento collaterale della tibia Tendine semimembranoso Corpo adiposo sottorotuleo Tratto tibiale del legamento rotuleo Superficie articolare laterale della tibia Menisco laterale Recesso sottopopliteo Tendine popliteo Borsa Legamento collaterale fibulare Legamento obliquo popliteo Legamento crociato posteriore Legamento meniscofemorale posteriore 44

45 Ginocchio Tavole anatomiche Vista posteriore Tubercolo degli adduttori Leg. crociato posteriore Leg. crociato anteriore Leg. meniscofemorale posteriore Condilo mediale del femore Menisco mediale Condilo mediale del femore Tendine popliteo Legamento collaterale fibulare Legamento collaterale della tibia Menisco laterale Capitello del perone Condilo mediale della tibia 45

46 Ginocchio Legamento crociato posteriore Vista anteriore Tavole anatomiche Legamento crociato anteriore Condilo laterale del femore Tendine popliteo Legamento collaterale fibulare Menisco laterale Leg. trasverso del ginocchio Capitello del perone Condilo mediale del femore Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Condilo mediale della tibia Tuberosità tibiale 46

47 Ginocchio L applicazione della TC nello studio dell articolazione femoro-rotulea e femoro-tibiale ha perso sicuramente l indicazione primaria dopo l introduzione sul mercato di apparecchiature RM dedicate. Indicazioni: Trauma Lesioni ossee, dei legamenti o menischi Disturbi ossei metabolici Calcificazioni, erosioni Versamenti, cisti 47

48 Preparazione del paziente Ginocchio Il Paziente dopo aver tolto gli indumenti ed eventuali corpi estranei, è posizionato supino sul tavolo porta-paziente in posizione feet first. Il solo arto in esame inserito nel tunnel. Quello contro-laterale viene sospeso esternamente al gantry eventualmente sorretto da una staffa, o flesso il più possibile, o appoggiato sull esterno del gantry, ma comunque in modo che non interferisca con l avanzamento millimetrico del tavolo nelle varie scansioni. L inserimento di un solo arto all interno del gantry consente il posizionamento in una situazione geometricamente ottimale, eliminando inoltre la possibile formazione di artefatti da indurimento del fascio X introdotti dal ginocchio controlaterale. 48

49 Preparazione del paziente Ginocchio L articolazione da studiare viene immobilizzata ad un supporto rigido, solidale con il lettino portapazienti, e mantenuta in posizione di lieve flessione (8-10 ) da un cuneo di materiale plastico posto sotto il cavo popliteo. Tale flessione permette di ottenere la massima ampiezza della rima articolare. La possibilità di correggere, almeno parzialmente, situazioni di varismo o valgismo è consentita dall uso di un supporto rigido al quale l arto in esame viene bloccato durante la manovra di stress mediale o laterale. 49

50 Posizionamento paziente Ginocchio La studio TC del ginocchio inizia con due scanogrammi in proiezione frontale e laterale; la centratura avviene tramite due fasci laser ortogonali che devono passare per il centro dell articolazione (anteriormente) e per l emispessore (lateralmente). 50

51 Ginocchio Metodica incrementale Per controllare il corretto allineamento dei due emipiatti tibiali sul piano assiale. Per rilevare una eventuale intra o extrarotazione dei condili femorali La scansione deve comprendere il range che va dal piatto tibiale a tutta l articolazione femoro-patellare. Sezioni contigue da 1-2 mm 51

52 Ginocchio Metodica incrementale E assolutamente importante che i due emipiatti tibiali e conseguentemente i menischi siano allineati sullo stesso piano. Dovendo studiare i menischi con scansioni embricate, se questi si trovano su piani diversi, aumenta il numero di scansioni necessarie per il loro studio con un notevole allungamento del tempo di esame. Altrettanto importante è la definizione dell inclinazione del piano di scansione, che deve essere parallelo al piatto tibiale per ottenere una visione globale del menisco: devono cioè comparire, possibilmente sullo stesso piano di scansione, il corno anteriore, il corpo ed il corno posteriore. 52

53 Ginocchio Metodica elicoidale La scansione deve comprendere il range che va dal piatto tibiale a tutta l articolazione femoro-patellare 53

54 Ginocchio Metodica elicoidale Con la TC multislice è meno critico il posizionamento del paziente, potendo correggere le imperfezioni posturali mediante ricostruzioni su piani obliqui. 54

55 Ginocchio 1 55

56 Ginocchio 1 56

57 Ginocchio 1 57

58 Ginocchio 1 58

59 Ginocchio 1 59

60 Ginocchio 2 60

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62 Ginocchio 2 62

63 Ginocchio 2 63

64 Ginocchio 3 64

65 Ginocchio 3 65

66 Ginocchio 3 66

67 Ginocchio 4 67

68 Ginocchio 4 68

69 Ginocchio 4 69

70 Ginocchio 4 70

71 Ginocchio 4 71

72 Tibio-tarsica Anche per lo studio dell articolazione tibio-tarsica la TC è stata quasi completamente sostituita dalla RM. Indicazioni: - Trauma - Fratture complesse - Patologia osteocondrale 72

73 Posizionamento paziente Tibio-tarsica Per lo studio TC dell articolazione tibio-tarsica si esegue uno scout nelle due proiezioni; la centratura avviene tramite due fasci laser ortogonali che devono passare per il centro dell articolazione (anteriormente) e per l emispessore (lateralmente). 73