L URO-TC MULTIDETETTORE A BASSA DOSE DI RADIAZIONI E FUROSEMIDE NEGLI UROTELIOMI Vincenzo Alessi

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1 L URO-TC MULTIDETETTORE A BASSA DOSE DI RADIAZIONI E FUROSEMIDE NEGLI UROTELIOMI Vincenzo Alessi INTRODUZIONE IL termine urotelio, coniato da Melicow nel 1945, indica l epitelio di rivestimento della via escretrice urinaria, epitelio di transizi one, che si estende dai calici renali all uretra. Con il termine UROTELIOMA, si indicano pertanto, quei tumori che derivano dalla trasformazione patologica di questo particolare epitelio e che si possono localizzare in qualsiasi punto della cosiddetta vi a escretrici. L incidenza dei tumori uroteliali è variabile. I tumori uroteliali del bacinetto renale e dell uretere rappresentato il 5 %-10% delle neoplasie delle vie urinarie superiori e il 3% di tutti i tumori uroteliali. Quelli della pelvi sono da 2 a 3 volte più comuni di quelli ureterali.prevalgono i carcinomi vescicali che sono 50 volte più frequenti di quelli della pelvi. Si riscontrano più frequentemente nel sesso maschile con un rapporto di 4:1 e sono bilaterali nel 10% dei casi. Il picco maggiore di incidenza è nella 6 decade. I tumori ureterali e della pelvi renale sono parte di un processo neoplastico multifocale della mucosa uroteliale. Nel 30-50% dei casi, infatti, si associano a neoplasie uroteliali o carcinoma in situ di altri distretti de lle vie urinarie (soprattutto vescica).dal 25% al 40% hanno localizzazioni multiple. L'uso del termine carcinoma a cellule di transizione viene oggi scoraggiato, perché non specifico, dal momento che, carcinomi transizionali, sono anche alcuni istotipi delle cavità paranasali e dell'ovaio.viene quindi preferito il termine di neoplasia uroteliale, il cui sinonimo è pertanto urotelioma. Tuttavia l'acronimo TCC (Transitional Cell Carcinoma) è ancora largamente utilizzato. Macroscopicamente le neoplasie a ce llule transizionali si presentano in forma papillare e, meno frequentemente, come forme solide a tendenza infiltrante. 1

2 La presenza di maggiore o minore differenziazione cellulare permette di classificarle in tre gradi istologici, progressivamente più indif ferenziate e, quindi, clinicamente più aggressive. La neoplasia si estende inizialmente per contiguità andando a invadere il parenchima renale e le strutture circostanti. Per via linfatica, va a interessare i linfonodi ilari, paraaortici o paracavali e i l infonodi pelvici. I tumori delle alte vie urinarie metastatizzano più frequentemente per via ematogena in ordine di frequenza a fegato, polmoni e ossa. La maggior parte dei pazienti (80%) presenta ematuria micro o macroscopica come sintomo iniziale. Successivamente può comparire dolore sordo al fianco quale sintomo secondario al verificarsi di una ostruzione, talvolta a tipo colica in caso di passaggio di coaguli. La diagnosi sino ad oggi si era basata fondamentalmente sulla urografia, integrata se necessario dalla pielografia retrograda e dalla ureteropieloscopia, mentre la TC e la RMN sono state stata prevalentemente impiegate per la stadiazione. Tuttavia è noto come l urografia abbia una bassa sensibilità e specificità nel riconoscimento dei tumori urot eliali delle alte vie urinarie. Da qualche anno si va sempre più proponendo l impiego di nuove metodiche,quali l URO-RM e la PIELO-RM, ed infine dell URO-TC (Urografia con TC), consistente nell acquisizione volumetrica in fase escreto ria dopo somministrazione del mezzo di contraso, e nella ricostruzione tridimensionale in modo da dare una rappresentazione delle vie escretrici (cavità calico -pieliche, ureteri e vescica) riproducente l aspetto urografico. Ciò a differenza dalle altre metodiche utilizzanti la TC nello studio dell apparato urinario e cioè: l angiotc, la TC renale ed addominopelvica, rispettivamente deputate allo studio dei vasi, del parenchima renale e della stadiazione dei processi neoplastici. L Uro-TC, a differenza dell urografia con film p iano e della TC addominopelvica, è una metodica potenzialmente multifasica in quanto alla rappresentazione delle vie urinarie può nel corso dello stesso esame associarsi, mediante acquisizioni supplementari, giustificate dal quesito clini co, la documentazione delle altri fasi di diffusione del mezzo-di contrasto, fino a poter realizzare uno studio all in one dei vasi, del parenchima e delle vie escretrici. 2

3 EVOLUZIONE STORICA DELLA URO-TC Nel corso degli ultimi 30 anni la TC ha dimostrato di essere una metodica efficace: - nella individuazione, caratterizzazione e bilancio di estensione delle patologie del parenchima renale; - nella individuazione dei calcoli e dei segni di ostruzione delle vie escretrici (dilatazione, edema perirenale e periureterale); - nello studio della vascolarizzazione e perfusione renale. Il concetto della Urografia con TC è stato introdotto da Perlmann (9) nel 1996 che descrisse una tecnica combinata, da eseguirsi in 2 sale diverse (TC dell apparato urinario seguita dall urogramma o viceversa), e modificato poi da Vrtiska (10) con l esecuzione nella stessa sala (TC seguita da urogramma ottenuto con un tubo convenzionale solidale con il tavolo dell apparecchiatura TC) e da McCollough (4) che propose l acquisizione di urogrammi med iante scanogrammi acquisiti con 300 mas e 80 Kv. Nel 1998 Mc Nicolas (11) tentò di utilizzare la TC spirale monodetettore per proporre una tecnica di Urografia con TC (UroTC) basata su una scansione volumetrica dell apparato urinario dopo somministrazione di mdc, con slices dello spessore di 5 mm, overlap di 2,5 mm, pitch 1,5, riformattazione multiplanare (MPR) ed elaborazione secondo proiezione di massima intensità (MIP). Tali parametri non potevano ovviamente consentire una qualità delle immagini paragonabile a quella dell urografia a causa dello spessore della slice e del lungo tempo di acquisizione (oltre 40 ). Con l introduzione della tecnologia multidetettore a 4 canali nel 1998 si sono raggiunti i requisiti minimi per poter ottenere la rappresentazi one di tutto il sistema collettore urinario, e cioè la possibilità di acquisire tutto il campo addominale con strati sottili (4x2,5 mm) e con un tempo di scansione inferiore a 30, tali da garantire l assenza di artefatti da movimento, una buona risoluzio ne e la possibilità di una rappresentazione ricostruttiva delle vie urinarie. Prendendo atto di questi primi risultati 1999 Amis (12) nel suo editoriale - Epitaph for the urogram pubblicato su Radiology affermava: Nel prossimo futuro, per la valutazione dell ematuria e delle altre condizioni genito -urinarie, l Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia -TC. Aggiungendo: è mia previsione 3

4 che l immagine ottenuta con una TC multistrato entro un paio di anni fornirà informazioni equivalenti all urografia. Dalla Palma (13) poi nel 2001 in un articolo comparso su European Radiology W ath is left of i.v. urography- concludeva che questo esame era sicuramente agonizzante alla luce delle informazioni fornite dalla urografia con TC. Previsioni avveratesi se Kawashima (14) alla fine del 2004 ha potuto affermare : L Urografia TC può divenire l imaging primario per la valutazione dei pazienti con ematuria ed altre condizioni genito-urinarie. Il perfezionarsi della tecnologia multidettore a 16 e più canali, ha cons entito l acquisizione di numerosi strati submillimetrici (almeno 32xsec.) e la possibilità di una ricostruzione cosiddetta isotropica, in tutti i casi qualitativamente uguale a quella delle immagini assiali, migliorando sensibilmente sia la velocità di acquisizione sia la risoluzione. Ciò ha permesso di coniugare le eccellenti proprietà di risoluzione di contrasto con quelle della tridimensionalità insite nella scansione TC, allo scopo di confezionare un singolo esame. denominato Urografia-TC, capace di dimostrare allo stesso tempo il parenchima renale, il sistema collettore e gli ureteri in sostituzione dell urografia escretoria convenzionale, in particolare per lo studio dei pazienti con ematuria senza dolore. Con la TC multidetettore si è ottenuta la poss ibilità di documentare nel corso dello stesso esame le varie fasi di farmocinetica dell apparato urinario. Esse possono essere così riassunte: -1) Fase vascolare-corticale nell acquisizione a dall inizio del bolo di MdC, con possibilità di valutare la vascolarizzazione, la perfusione renale, ed individuare i tumori ipervascolarizzati e le aree ipovascolarizzate; -2) Fase nefrografica nell acquisizione a con individuazione e caratterizzazione delle masse e dei processi infiammatori parenchi mali; -3) Fase escretoria (URO-TC) nell acquisione dopo 5-8 con valutazione della escrezione e rappresentazione delle vie escretrici e delle relative patologie ( tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni infiammatorie, urinomi). Sono stati riportati in letteratura i risultati di questa metodica e messo in evidenza il suo valore aggiunto rispetto all urografia, consistente nel fatto che, oltre ad una rappresentazione morfologica delle vie urinarie ormai paragonabile a quella dell urografia convenzionale, l urotc consente nella stessa acquisizione 4

5 una valutazione tomografica e densitometrica dei tessuti permettendo di rilevare reperti patologici non evidenziabili con l urografia. Sono da segnalare in proposito i risultati comparativi tra urografia ed urotc nella diagnostica dei tumori a cellule di transizione (TCT) della via escretrice presentati al Congresso dell European Society of Urogenital Radiolo gy del Alba de Caceres (1) valutando retrospettivamente pazienti con TCT ha riscontrato che la TC era positiva nel 100% dei casi, mentre l urografia era positiv a soltanto per il 75%; Caoili(2) ha riferito i risultati ottenuti con UroTC in 400 pazienti : 71 pazienti erano affetti da neoplasia dell apparato urinario, ed in 66 pari al 93% la neoplasia è stata riconosciuta, anche se di dimensioni =/< a 5 mm. Villat e Cowan (3) in uno studio su 119 pazienti hanno rilevato che l Urografia è stata falsamente negativa nel 53 % dei casi di TCT della via escretrice alta riconosciuti alla TC e falsamente positiva in 19 casi, mentre la TC ha avuto 1 solo falso positivo oltre a rilevare 4 casi di patologia extraurinaria. A fronte di questi risultati è stato però sollevato il problema della dose di radiazioni che secondo i diversi autori (3-6) varia in TC da 9,7 a 35 msv, a seconda dei parametri di acquisizione utilizzati e del numero di acquisizioni effettuate, ed in Urografia da 2,5 a 10 msv a seconda del numero dei radiogrammi assunti, ed è emerso chiaramente che il contenimento della d ose è strettamente legato alla definizione di alcuni aspetti tecnici e me todologici. Di recente Kemper(7) ha sperimentato nei maiali di +/ - di 70 Kg l impiego di 70 mas e 100 Kv e L.Dalla Palma (8) ha rivelato che con questi parametri è possibile ottenere buoni risultati nell uomo. Gli studi attuali con questa nuova tecnica di imag ing, riguardano prevalentemete il perfezionamento metodi per migliorare l opacizzazione e la distensione delle vie urinarie, prendendo in considerazione il ruolo della compress ione addominale, dell infusione di soluzione salina e della somministrazione di furosemide, e la stima del tempo ottimale di ritardo per ottenere imma gini della fase escretoria.collateralmente ci si posto il problema del contenimento della dose, che è strattamente legato da un lato all adozione di parametri di esposizione più bassi senza compromettere la qualità delle immagi, e dall altro ad impiegare il minor numero di acquisizioni possibile. 5

6 Scopo del presente lavoro è quello di riferire i risultati de ll impiego della Uro-TC multidetettore secondo un procollo personale che prevede una bassa dose di radiazioni e la somministrazione di furosemide nella diagnosi e nella valutazione degli uroteliomi pieloureterali. METODI E MATERIALI: Lo studio si basa sull impiego della UroTC nello studio di pazienti affetti da ematuria con o senza dolore, oppure da neoplasie vescicali accertate ecograficamente o endoscopicamente. Si tratta di 220 pazienti, esaminat i nel periodo giugno 2004-settembre 2006 presso il Dipartimento di Scienze Radiologiche, Servizio di diagnostica per immagine e radiologia interventistica dell Ospedale Civico di Palermo. In alcuni di questi pazienti l esame urografico aveva dato esito ne gativo, oppure aveva evidenziato difetti di riempimento delle vie escretrici o altri reperti aspecifici, quali alterazioni morfologiche dei calici, idronefrosi, oppure un silenzio funzionale con mancata opacizzazione delle vie escretrici ; in altri casi invece il sospetto di lesione invece era stato avanzato dopo un esame ecografico. Per questo studio è stata utilizzata una apparecchiatura TC Siemens Sensation a 16 canali, che consente spessori di collimazione fino a 0,75x 16, un tempo di rotazione del tubo fino a 0,37 ed è dotata del sistema Care Dose 4D ( Combined Application to Reduce Exposures), un sistema di modulazione automatica della dose in base alla taglia del paziente, e d un programma di rimozione automatica dell osso, Il protocollo utilizzato di somministrazione del mdc, acquisizione, elaborazione e visualizzazione delle immagini è stato quello descritto da Alessi nella monografia pubblicata dalla Schering nel 2006 URO-TCMD, Tecnica e metodologia con bassa dose di radiazioni e furosemide. (15), ed è riscontrabile in altri articoli presenti in questo sito. Vedi ad es. UroTC, trcnica e metodologia. Questo protocollo nasce dal tentativo di affrontare una serie di aspetti tecnici e metodologici, consistenti nella definizione di : - numero di fasi di acquisizione; - quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MdC; - accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione delle vie escretrici; - tempi di acquisizione; 6

7 - dimensioni del campo di scansione e parametri di acquisizione e di ricostruzione; - tecniche di post processing e di visualizzazione delle immagini; 1) Numero di acquisizioni Henegan (16) e Caoili (6) avevano proposto l acquisizione di 4 serie, (una di base e 3 dopo mezzo di contrasto), la prima, corticomidollare, a , la seconda, nefrografica, a , la terza, escretoria, a 5 senza compressione, mettendo in evidenza l elevata dose di radiazioni richiesta da questa procedura (25-36mSv). Numerosi autori (17-20) al fine di contenere la dose di radiazioni, hanno proposto di rinunciare alla fase vascolare. Altri, (21,22) hanno invece proposto la rinuncia alla fase nefrografica, ma l impiego di un secondo bolo di MdC 180 prima dell acquizione della fase escretoria in modo da ottenere, con un enhancement nefrografico, una fase nefroescretoria. Morcos (23) invece, ha proposto di utilizzare solo un acquisizione dopo contrasto, oltre quella di base. Secondo Alessi (15), un Uro-TC alternativa all urografia, dovrebbe prevedere soltanto 2 acquisizioni, ovvero quella di base e quella escretoria, mentre sia la vascolare che la nefrografica dovrebbero essere considerate una integrazione da adottare in rapporto ad un preciso quesito clinico derivante dalle risultanze di un esame ecografico preliminare o dell esame di base della Uro -TC in corso (sospetto di alterazione vascolare o parenchimale). Lo stesso autore inoltre ritiene che non è necessario ricorrere ad un secondo bolo di rinforzo nefrografico della fase escretoria, tenuto conto del fatto che, la densità del parenchima renale dopo la somministrazione di 100ml di MdC decresce lentamente, tanto da potersi rilevare a 6-8 un valore corrispondente a circa il 75-85% di quella iniziale, e ciò è più che sufficiente a consentire sufficienti valutazioni sul parenchima, senza necessariamente ricorrere ad un secondo 2 bolo. Qu esta tecnica viene definita Tecnica monofasica o Uro-TC escretoria, poichè prevede oltre a quella di base, l acquisizione dopo MdC solo in fase escretoria. Ciò a differenza della Tecnica bifasica o Angio-Uro-TC, che prevede 2 acquisizioni dopo MdC: la prima in fase vascolare corticale e l altra in fase escretoria (complessivamente 3 acquisizioni). 7

8 Come vedremo le due tecniche differiscono sostanzialmente per la velocità di somministrazione del MdC e per l acquisizione o meno della fase angiografica, per la quale può essere utilizzato un campo limitato ai reni. Nel nostro studio abbiamo utilizzato prevalentemente la tecnica bifasica, con la finalità di avere anche una rappresentazione dei vasi e di cogliere l enhancement precoce nel tessuto neoplastico dopo s omministrazione del mezzo di contrasto. 2) Quantità, concentrazione e modalità di somministrazione del MDC In merito alla concentrazione del MdC da usare in letteratura non esistono posizioni condivise. Lo stesso dicasi per quanto riguarda la quantità co mplessiva di MdC da impiegare: i volumi utilizzati infa tti possono variare da 100ml (20,26,31) a 150 ml (4,5,16,22,24). Raptopulos (25) ha proposto l impiego di piccole dosi di MdC associato ad idratazione (30ml) per ottenere una migliore visualizzazione delle cavità calico-pieliche. Lo stesso autore ha poi di recente (26) proposto una dose frazionata di ml. Il mezzo di contrasto viene eliminato quasi esclusivamente attraverso il meccanismo di filtrazione glomerulare nel sistema collettore urinario, dove si concentra in virtù del riassorbimento dell acqua e del sodio a livello tubulare. Circa il 20% della dose somministrata viene eliminata nell arco dei primi 30, il 60% nell arco delle tre ore ed il 90% nelle 24 ore. Il meccanismo di eliminazione determina il raggiungimento di elevati livelli di densità delle urine iodate ( HU), circa 4-6 volte quelli rilevati nelle arterie renali ( HU), per un tempo notevolmente più lungo rispetto a quello di solito necessario per eseguire l esame. L opacizzazione delle vie urinarie comincia di solito dopo 2,5-3 dall inizio del bolo e procede rapidamente fino ad estendersi a tutte le vie escretrici in 5-8. Una sensibile riduzione della densità TC delle urine e del loro grado di opacità, si può avere in caso di insufficienza renale (per riduzione del filtrato glomerulare) o a seguito della somministrazione di un diuretico (per riduzione del riassorbimento tubulare). Nel nostro studio è stata utilizzata lopromide (Shering) ad una concentrazione di 370 mgi/ml e ad un volume di 100 ml e velocità di somministrazione di 3,5-4ml/sec, cui è stata fatta seguire l infusione di soluzione salina nella quantità di 50 ml a 3,5-4 ml/sec e di 150 ml ad 1 ml/sec. 8

9 Al di là di motivi gestionali che impediscono di cambiare la concentrazione del MdC senza incorrere in sprechi quando si utilizza l iniettore automatico, la scelta della concentrazione di 370 mgi/ml nella tecnica bifasica non solo ci ha garantito una migliore rappresentazione dei vasi e degli enhancement patologi ci, ma è stata utile anche nella tecnica con bolo singolo per ottenere, con un volume di 100 ml di MdC, una migliore persistenza dell enhancement nefrografico fino all acquisizione della fase escretoria. Nell UroTC (monobasica) il mezzo di contrasto (100 ml) viene somministrato alla velocità di 2 ml/sec, facendo seguire l infusione della soluzione salina della quantità di ml ad una velocità di 1 ml/sdec. Nell Angio-UroTC (bifasica) la velocità di somministrazione del mezzo di contrasto è di 3,5/4 ml/sec, facendo seguire l infusione della soluzione salina con le stesse modalità precedentemente descritte. A proposito della scelta del mdc, bisogna riconoscere che il mezzo di contrasto ideale per l UroTC non è quello non ionico, bensì quello ionico in quanto comporta una maggior diuresi con un maggior grado di distenzione delle vie urinarie, ed un minor grado di opacizzazione. Ma la scelta del mdc ionico non è incoraggiata da motivi medico lecali. 3) Accorgimenti per ottenere una buona distensione delle vie e scretrici Un buon riempimento delle vie escretrici rappresenta il presupposto per ottenere la rappresentazione delle vie urinarie opacizzate con una sola acquisizione. A tal fine in letteratura vengono segnalati i seguenti accorgimenti: -compressione addominale -compressione e successivo rilasciamento (2 acquisizioni) -posizione prona -somministrazione orale di liquidi (500ml) -infusione supplementare di soluzione fisiologica (250ml) -ritardo di acquisizione -somministrazione di furosemide La compressione addominale è stato il metodo già usato in urografia convenzionale per ottenere un migliore riempimento delle vie urinarie. Essa comporta un allungamento del tempo di esame ed il ricorso a più di un acquisizione. Pertanto è stata utilizzata da pochi autori ( ). 9

10 L idratazione per via orale o per via endovenosa si è dimostrata un metodo alternativo all impiego della compressione e così anche l impiego di modiche dosi di diuretico. Mc Tavish (19) ha notato un miglioramento nell opacizzazione e distensione delle vie escretrici distali con l impiego di 250 ml di infusione salina. Secondo Nolte-Ernsting (28) l uso della furosemide dà migliori risultati della infusione salina e permette di evitare il ricorso alla compressione addominale. Inamapudi (29) e Caoili (30), hanno confrontato gli effetti della compressione addominale, della somministrazione di soluzione salina per infusione, e di due differenti ritardi nell acquisizione delle immagini escretorie (a 5 e 7,5 ) rilevando che l impiego della soluzione salina non migliora la distensione e l opacizzazione della via escretrice, mentre il ritardo nell acquisizione a 7,5 ne migliora la distensione.inoltre l uso della compressione non favorisce l opacizzazione e la distensione del sistema collettore rispetto a qu anto avvenga con l impiego della soluzione salina. Secondo Alessi (15) la presenza di un contrasto elevato nel sistema escretore, che spesso supera di solito i 1000 HU, può rappresentare un ostacolo per la visualizzazione delle formazioni litiasiche e può essere fonte di artefatti e di sottostima dei difetti di riempimento. Se a ciò si aggiunge la necessità di migliorare il riempimento delle vie urinarie diventa obbligatorio l impiego del diuretico. Il protocollo tendente a favorire il riempimento delle vi e escretrici nel nostro studio prevede: 1. la somministrazione 5-10 mg di furosemide poco prima del bolo di MdC 2. la somministrazione di 250 ml di soluzione salina subito dopo il bolo di MdC (iniettore a doppia siringa) 3. il ricorso alla posizione prona solo in caso di idronefrosi accertata all ecografia o all acquisizione TC di base 4. nessuna compressione Gli effetti rilevati con la somministrazione di furosemide e della soluzione salina consistono in : a) minor densità (massimo 500 HU) e maggior omogen eità dell urina opaca con migliore visualizzazione dei difetti di riempimento e dei calcoli;b) migliore riempimento delle vie urinarie per l aumentata diuresi; 10

11 c) riduzione significativa della durata dell esame: la vescica è piena a 6-8, anziché a 20, ed esercita un effetto frenante il deflusso negli ureteri, migliorandone la visualizzazione nei segmenti distali. Abbiamo utilizzato il diuretico anche in caso di idronefrosi monolaterale, al fine di migliorare la rappresentazione del lato sano. Il diuretic o è stato invece è stato escluso in caso di idronefrosi bilaterale (per evitare una iperpressione nelle vie urinarie ed il rischio di rottura) e in caso di insufficienza renale (per evitare un eccessivo abbassamento del grado di opacità delle urine, già me no intenso a causa della riduzione del filtrato glomerulare). L adozione della posizione prona ha favorito il deflusso immediato dell urina opaca nelle vie urinarie in caso di idronefrosi. Pertanto, quando la dilatazione ostruttiva delle vie urinarie è stata nota (da ecografia o da TC di base), vi siamo ricorrersi fin dall inizio.7 4. Tempi di acquisizione In letteratura esiste una grande variabilità sui tempi d i acquisizione delle varie fasi. Ad es. in caso di acquisizione della serie vascolare e corti comidollare i tempi variano da 25 (18,24) a (5,6,16,22,32), mentre per la fase escretoria variano da 3 (24) a (4,6,22,27,31). Là dove sia necessario acquisire la fase vascolare, come nel nostro studio, si è preferito utilizzare un ritardo di 40 dall inizio del bolo in modo da cogliere nella stessa acquisizione l opacizzazione delle arterie e delle vene che poi possono essere ricostruite distintamente. A tal fine quando abbiamo utilizzato il bolus tracking con ROI sull aorta infrarenale, abbiamo previsto un ritardo di 10. La fase escretoria è stata acquisita a 6-8, ottenendo sempre, tranne nei casi di escrezione ad andamento idronefrotico, una rappresentazione completa delle vie escretrici e della vescica, purchè sia stato utilizzato il diuretico. Nei casi di idronefrosi è stata eseguita un ulteriore acquisizione subito dopo aver fatto assumere al paziente la posizione prona. Nei casi in cui, da un preliminare esame ecografico o dall esame TC di base, si era a conoscenza di una dilatazione delle vie urinarie, l acquisizione della fase escretoria è stata effettuata direttamente a 8 avendo fatto assumere sin dall inizio la posizione prona al paziente. 11

12 5) Parametri di acquisizione, di ricostruzione e dimensioni del campo di scansione La scelta dei parametri di acquisizione, così come il numero di acquisizioni, è strettamente connessa alla necessità di contenere la dose di radiazioni senza compromettere la qualità delle immagini e l esecuzione di un esame esaustivo.w intersperger (33) ha di recente dimostrato che, nello studio angiografico del distretto aorto-iliaco, riducendo i kv da 120 a 100 non vengono influenzati né il rapporto segnale/rumore né quello contrasto/rumore e la maggiore attenuazione dei fotoni a minore energia ad opera del MdC è causa di un incremento dell intensità del segnale di circa il 30%. Partendo da questi dati Alessi ha ritenuto che la low-dose potesse esser ancor più applicabile all Uro-TC dal momento che le strutture anatomiche opacizzate raggiungono una densità superiore di circa 4 volte a quella dei vasi. Pertanto nell approntare una tecnica low dose è ricorso ad un triplice meccanismo: l utilizzo del sistema Care dose, la riduzione dei mas, la riduzione dei kv. Con il sistema Care dose della Siemens i mas (effett ivi) vengono erogati in base al profilo anatomico e morfologico del paziente ed alla densità dei tessuti attraversati, mantenendo un rapporto proporzionale con il valore di mas di riferimento impostato sulla consolle operativa per ottenere un determinato l ivello di qualità (il cui standard per l addome nell apparecchiatura Siemens Sensation 16 canali è di 180): ad es. per un paziente di 70 kg i mas effettivi potranno risultare 60 o 83 a seconda che i mas di riferimento siano stati impostati a 130 o a 180 mas. L utilizzo di questo sistema oltre a consentire una riduzione della dose, presenta anche il vantaggio di una sua distribuzione più appropriata in rapporto alle caratteristiche di ogni strato ed assicura una qualità omogenea delle immagini nelle varie sezioni. Nel nostro studio utilizzando il Care dose la combinazione tra 100kv (anziché 120) e 130 mas di riferimento (anziché 180) ha rappresenta to un ottimo compromesso per ottenere un esame con una sensibile riduzione della dose senza che sia compromessa la qualità delle immagini, che raggiunge almeno il 50% di quella standard. Sembra infatti che se da una parte la riduzione dei mas rappresenta un potenziale fattore di decremento dell immagine per riduzione del rapporto S/R, dall altra la riduzione dei kv d etermina un miglioramento dell intensità del segnale e quindi un incremento del rapporto C/R. Inoltre le differenze in rumore apprezzabili nelle immagini dello spessore di 1 mm, tendono 12

13 a ridursi di molto nelle immagini a 5 mm fino ad annullarsi nelle rico struzioni tridimensionali che stanno alla base dell Uro -TC. I parametri di acquisizione e di ricostruzione da utilizzare per un esame a bassa dose ed i relativi valori di dose effettiva sono quelli indicati in tabella. L impiego dello spessore di collimazione (SC) submillimetrico (0,75mm) nelle acquisizioni dopo MdC è stato adottato al fine garantire la migliore possibile risoluzione nell immagine 3D dei vasi e delle vie escretrici. Cio ha comportato un lieve incremento della dose, dell ordine del 13%. Constrasto orale Preparazione Posizione Campo di scansione PROTOCOLLO UROTC No Digiuno ; svuotamento della vescica poco prima dell esame Somministrazione di furosemide (10 mg) poco prima del bolo mdc, tranne nei casi di ostruzione bilaterale e di insufficienza renale Generalmente supina, prona in caso di ostruzione preliminarmente conosciuta (all ETG o alla TC di base) Rene-vescica per l acquisizione di base e per l escretoria Renale per l acquisizione vascolare-corticale. Fegato-vescica solo nel sospetto di neoplasie Tempo di rotazione 0,5 Acquisizione di base Fase angio-corticale Fase nefroescretoria Feed rotation 30 mm 15 mm SC 1,5 mm 0,75 mm Kv 100 mas di riferimento 130 Campo di scansione Fegato-vescica Rene Fegato-vescica Ritardo acquisizione Durata acquisizione 6,6 13,3 mas effettivi (*) Dose effettiva (*) 1,7-3,6 msv 1,1-2,2 msv 1,9-4,1 msv SW ass/ri ( mm) 5/5-2/1,5 (x MPR) 5/5 (x 2D) - 0,75/0,5 (x MPR e 3D) SW cor/ri (mm) 3/3 Filtro di ricostruzione Medium smooth ( B30F Siemens) MDC quantità ( concentrazione mg/ml) MDC velocità - 3,5-4 ml/sec (**) 2 ml/sec (***) Sol.salina quantità ml Sol. salina velocità - 50 ml a 3,5 ml/sed 1 ml/sec (***) 150 ml a 1 ml/sec(**) TECNICHE RICOSTRUTTIVE : - MPR e CPR thin (1-2 mm) e thick (5-10 mm) - MIP thin (< 30 mm) e thick (> 30 mm) - VRT, VRT thin e thick Finestre di visualizzazione : MPR senza mdc : W 350 L 40 ; MPR con mdc : W 400 L 70 MIP : W L: 300 ( W non deve essere comunque inferiore alla densità rilevata nell urina opaca). VRT : W 200 L 50. SC = spessore di collimazione; SW = spessore effettivo dello strato; RI = intervallo di ricostruzione (overlap); I mas di riferimento sono quelli scelti per ottenere un determinato livello di qualità dell immagine. I mas effettivi sono quelli effettivamente erogati usufruendo del sistema Care Dose in base alla taglia del paziente. (*) Valori relativi ad un un range di 50 e 100 Kg di peso corporeo. (**) acquisizione bifasica ; (***) acquisizione monofasica Con i parametri da noi utilizzati i valori del CTDIvol sono risultati di 2,4-5,5mGy per acquisizione, valore che è considerato co me acquisizione a bassa dose (34). 13

14 In pratica è possibile eseguire un Uro-TC escretoria (2 acquisizioni) con 3,6-7,7 msv secondo la taglia del paziente (circa 5,5 msv per un paziente di 70 kg), ed un angiourotc (3 acquisizioni) con 4,7-9,9 msv (circa 7 msv per un paziente di 70 kg). Un ulteriore riduzione della dose (di circa 0,6-1,3 msv) si può ottenere utilizzando 100 mas di riferimento nell acquisizione di base. Dai dati grezzi della scansione abbiamo ottenuto routinariamente le ricostruzioni assiali con gli spessori ed i valori di overlap indicati in tab ella. La ricostruzione assiale a strato spesso (5 mm) è utile per la diagnostica 2D rapida e l eventuale documentazione su pellicola. Con la ricostruzione assiale a spessore minimo (0,75-1,5mm) si ottiene un numero notevole di immagini, variabile da 400 a 700 secondo i valori del SC e del RI, che oltre per una valutazione con modalità cine sui tre piani fondamentali dello spazio, vengono fondamentalmente utilizzate per il post -processing 2D (immagini riformattate secondo piani arbitrari regolari o irregola ri) e 3D (immagini tridimensionali). 6) Tecniche di post-processing e di visualizzazione La rappresentazione delle vie urinarie con Uro -TC si è basata fondamentalmente sul post-processing delle immagini ricostruite a strato sottile (< 1mm), e sull integrazione tra immagini 2D e 3D. Le tecniche di elaborazione per la rappresentazione della via escretrice prese in considerazione ed utilizzate sono state diverse e precisamente: 1. Formattazione multiplanare secondo piani regolari (MPR) o curvilinei (CPR) 2. Proiezione di massima intensità (MIP) 3. Rappresentazione tridimensionale di superficie (SSD) 4. Tecniche di rappresentazione volumetrica (VRT) La MPR e la CPR sono le tecniche di post-processing più semplici che consentono di ottenere interattivamente su una workstation dedicata, a partire da un immagine di riferimento, assiale, sagittale o coronale, immagini secondo piani regolari arbitrari (orizzontali, verticali o obliqui) o secondo piani curvilinei tracciati manualmente lungo il decorso delle struttur e che si vogliono rappresentare sia sulle immagini di riferimento a strato sottile, sia sulle immagini SSD, MIP e VRT. L immagine riproduce le densità relative a tutti i tessuti e può avere uno spessore variabile da 1-2 mm (MPR thin) a diversi millimetri ( MPR thick). L aumento dello spessore nelle MPR comporta un maggiore effetto volume 14

15 parziale ma un minor rumore e una migliore qualità dell immagine, il che è utile per ridurre il rumore quando l acquisizione è stata fatta a strato molto sottile ed a bassa dose. Nelle moderne apparecchiature le immagini coronali, sagittali ed oblique, possono essere anche ottenute di routine direttamente dai dati grezzi con una qualità identica a quella delle sezioni assiali e rappresentano una nuova ed efficace modalità di valutazione di quelle strutture anatomiche, come l apparato urinario, che si estende prevalentemente in senso longitudinale. Oltre un certo spessore (10mm), la qualità dell immagine MPR, per effetto del volume parziale, non è idonea a rappresentare in modo dettagliato le strutture anatomiche. Le CPR trovano importante applicazione quando si vogliono rappresentare sullo stesso piano strutture anatomiche decorrenti su piani diversi (come è il caso dell uretere), consentendone la visualizzazione su un unica im magine maggiormente rappresentativa dell anatomia e dell estensione delle lesioni apprezzabili sul piano assiale, sagittale o coronale. In Uro -TC le MPR e le CPR si sono dimostrate particolarmente utili come post -processing applicato alle immagini MIP e VRT (vedi dopo), per chiarire, attraverso la contemporanea rappresentazione dei tessuti a media e bassa densità, la natura di alterazioni morfologiche rilevate nelle immagini ottenute con queste tecniche. La finestra di visualizzazione utilizzata è di 350W e 40L nelle immagini di base e di 400 W e 70 L nelle immagini dopo contrasto. La MIP è stata la ricostruzione più usata in Uro-TC. Viene erroneamente ritenuta una ricostruzione tridimensionale. A differenza delle effettive ricostruzioni tridimensionali (SSD e VRT), la MIP non dà una visione di superficie ma rappresenta le strutture ad alta intensità comprese in un volume preselezionato di spessore variabile, con toni di grigio correlati alla rispettiva densità, il che consente di differenziare tra loro st rutture a differente densità (vasi e le vie urinarie dalle calcificazioni parietali vasali, dai calcoli e dalle strutture ossee). La MIP in realtà è da considerare una MPR a strato molto spesso, di svariati centimetri, nel quale grazie all algoritmo di pro iezione di massima intensità vengono rappresentati tutti i pixels che compongono le strutture anatomiche comprese nel volume, mentre quelle a media e bassa densità che in MPR presenterebbero un volume parziale notevole che non ne consente la distinzione l una dall altra, rimarrebbero indistinte. Pertanto le strutture visualizzate 15

16 (soltanto quelle ad alta densità) vengono distintamente viste in trasparenza, e quindi sovrapposte l una all altra con prevalenza di quelle più dense (le ossa) che sono di ostacolo alla visione delle altre strutture rappresentate (vasi e vie urinarie opacizzate). Da ciò la necessità di ricorrere a procedure di editing miranti alla rimozione dell osso mediante selezione manuale di aree irregolari delimitanti le strutture da includer e (le vie urinarie) o da rimuovere (le ossa). La procedura di rimozione manuale totale dell osso è laboriosa e lunga ma offre i migliori risultati, consentendo di ottenere un immagine totalmente esente da sovrapposizioni ossee, che solo così diventa effettivamente tridimensionale, in quanto può essere ruotata in tutte le direzioni, in modo da dissociare le strutture anatomiche che risultano sovrapposte (ad es. le porzioni retrovescicali degli ureteri). La rimozione totale dell osso in UroTC nella maggior parte dei casi non si è rivelata necessaria, dal momento che abbiamo adottato procedure rapide e semplici che hanno garantito una completa visualizzazione dell apparato urinario. Ciò perché, in primo luogo, l apparato urinario può essere contenuto in un volume regolare, di spessore variabile, in cui è possibile ridurre al massimo l interferenza delle strutture ossee ed avere una buona rappresentazione delle strutture anatomiche, pur in presenza di componenti ossee non interferenti. Per convenzione si distingue una MIP thin se lo spessore del volume selezionato è entro i 30 mm, ed una MIP thick se lo spessore supera i 30 mm, differendo tra loro l entità delle strutture anatomiche che vi sono rappresentate. Adottando questa procedura il piano centrale del vol ume selezionato viene fatto scorrere in avvicinamento o in allontanamento rispetto all operatore in modo da individuare la posizione ottimale che consenta una rappresentazione panoramica delle vie escretrici liberando l uretere lombare dalla sovrapposizion e dei processi spinosi e delle prime vertebre sacrali. Inoltre, al fine di ottenere una migliore visualizzazione frontale delle cavità calicopieliche, è opportuno inclinare il piano, sull immagine di riferimento sagitale, in modo da essere il più possibile parallelo agli assi dei reni. Un metodo che abbiamo utilizzato spesso è quello che si avvale di MIP thin o thich secondo 2 piani inclinati rispettivamente paralleli al decorso delle vie urinarie superiori e d inferiori, in modo da otterne la migliore rappresentazione. In entrambe le procedure poi dalle MIP coronali si possono ottenere MIP thin sagittali (20 mm) secondo un piano obliquo passante tra il bacinetto ed il meato ureterale di ciascun lato. 16

17 In alternativa spesso abbiamo utilizzato anche una procedura con la quale si ottengono MPR e MIP thin coronali, tracciando linee curve sull immagine di riferimento sagittale, su cui sia stata attivata una MIP di 30 mm, calibrando i valori di spessore della MIP coronale che si ottiene in modo da escludere le strutture ossee adiacenti ed includere entrambe si sistemi collettori. Allo stesso modo è possibile ottenere MIP thin sagittali a partire da linee irregolari tracciate su MIP coronali. Le MIP secondo linee curve si sono rivelate molto utili nella ricostruzione dei vasi e per lo studio di condizioni di particolare complessità anatomica. L immagine MIP ha mostrato il limite principale nel fatto che vengono rappresentate soltanto le strutture ad alta densità. Ciò in primo luogo ha comporta la necessità di utilizzare finestre di visualizzazione di tipo idoneo (finestra ossea) alla differenziazione di queste strutture, come i calcoli e le vie escretrici opacizzate. Inoltre è stato obbligatorio il ricorso alle MPR al fine di visualizzare le strutture ed i processi patologici intrinseci o estrinseci a bassa e 17

18 media densità, che stanno alla base delle alterazioni morfologiche delle vie escretrici. A nostro avviso, la MIP, poiché riproduce in scala dei grigi l aspetto urografico, rappresenta la tecnica ricostruttiva più efficace e meglio accettata dagli urologi. La SSD è una tecnica di ricostruzione tridimensionale, in cui si visualizza un oggetto attraverso la rappresentazione della sua superficie, dopo aver selezionando un determinato valore di densità (> di 150). La SSD in UroTC è però poco utile per il fatto che, rappresentando con lo stesso tono di grigio tutte le strutture che superano la densità di soglia, non distingue la struttura opacizzata (via urinaria) dai calcoli e maschera o sottostima e comunque non caratterizza i difetti di riempimento. Il VRT (Volume Rendering Techniques) è ritenuto l algoritmo di ricostruzione 3D più avanzato che permette di superare i limiti della SSD (34). E infatti una ricostruzione tridimensionale di superficie come la SSD, ma utilizza come la MIP una codifica cromatica delle differenti densità della superficie delle strutture anatomiche. A differenza della MIP, nella quale la codifica riproduce la scala dei grigi correlata alla densità dei tessuti, nella VRT la codifica si basa sulla correlazione delle densità delle superfici delle strutture anatomiche con una scala di colori,che, combinandosi ad ombreggiature e prospettive diverse, permette di distinguere tra loro vasi, vie urinarie opacizzate, i calcolo radiopachi e l osso. La dove le vie urinarie sono visibili rispetto al punto di vista dell osservatore, non vi è quindi necessità di rimozione dell osso. Mentre la rimozione dell osso rimane necessaria la dove questo fa da involucro alle strutture anatomiche che si vogliono rappresentare ( ad es. il bacino ). Dati i suoi presupposti la VRT oltre che una tecnica accurata risulta anche molto rapida, in quanto basta attivarla sull immagine coronale del ricostruttore 3D, per ottenersi istantaneamente un ottima e completa rappresentazione panoramica e tridimensionale delle strutture anatomiche, ben distinguibili dalle strutture ossee. Le immagini possono essere ruotate in modo da ottenere punti di vista obliqui per una migliore valutazione delle cavità c alico-pieliche e degli ureteri. L adozione di volumi calibrati (VRT thick) consente di escludere parti osse (come ad es. il sacro o le ali iliache), che si interpongono tra l occhio dell osservatore e le strutture anatomiche che si vogliono visualizzare, c ome ad es. nel caso della valutazione da dietro della regione uretero -vescicale, che viene favorita dal 18

19 taglio del sacro. Questa procedura tuttavia ormai è stata superata dai recenti programmi di rimozione automatica dell osso, in dotaziano alle nuove macc hine ed alle nuove workstations dedicate. Il VRT, allo stato attuale, rappresenta la metodica più rapida, più facile, e soprattutto la più suggestiva per ottenere un ottima rappresentazione delle strutture vascolari e delle vie urinarie. Tuttavia, come la MIP, presenta l intrinseco limite di consentire soltanto la valutazione morfologica delle vie escretrici, senza poter dimostrare i tessuti circostanti, fatta eccezione per quelli che presentano una presa di contrasto. Cosicché un quadro morfologico normale può essere esaustivo, ma se sono presenti alterazioni morfologiche non si può prescindere dall e MPR per individuarne la causa. MIP e VRT rappresentano in definitiva le tecniche ricostruttive su cui si basa l Uro-TC, intesa come rappresentazione esclusivamente morfologica delle vie urinarie, paragonabile all urografia convenzionale, ma con immagini che, avendo il vantaggio di essere tridimensionali o su piani arbitrari, consentono, attraverso la rotazione, una migliore dissociazione delle strutture anatomi che. La MIP senza dubbio è da considerare la tecnica più affidabile. Ma rispetto alla MIP la VRT ha una minore necessità di sopprimere le componenti ossee. Una variante delle ricostruzioni tridimensionali ( SSD e VRT) è rappresentata dalla visione dall interno degli organi cavi, denominata endoscopia virtuale, che come per il colon, i vasi e le vie aeree, fornisce immagini suggestive delle vie urinarie la cui utilità clinica è ancora da valutare. Il nostro protocollo di post-processing e di visualizzazione delle immagini ha in generale previsto nell ordine i seguenti passi: 1. analisi rapida con modalità cine delle acquisizioni di base e dopo MdC sul display 3D, utilizzando un valore di spessore di strato di 2-5 mm. 2. attivazione di una VRT thick coronale e scludente la metà distale del sacro in modo da consentire un immediata rappresentazione ed una valutazione delle vie escretrici secondo la visione anteriore obliqua e posteriore. 3. in alternativa alla fase 2 attivazione di MIP thick coronale (60 cm di spessore) da piano selezionato sull immagine sagittale o da linea irregolare tracciata su MIP thin sagittale. 4. attivazione di MIP sagittali, una per lato, da piano regolare o irregolare selezionato su MIP coronale. 5. Eventuali MIP da CPR tracciate sulle immagini VRT o MIP patologiche 19

20 6. Eventuali MPR da 5 mm, su piani arbitrari utilizzando come riferimento le immagini le MIP o le VRT per annullarne l effetto volume campione nella ricerca di piccole lesioni. Nella valutazione delle immagini è stato fondamen tale l integrazione tra le immagini 3D con le 2D e l adozione di una finestra di visualizzazione adeguata, che nel caso delle MIP, deve essere intermedia tra quella per parti molli e quella ossea. Per la documentazione abbiamo previsto : 1. la stampa di immagini 3D dopo MdC 2. la stampa dei reperti patologici rilevati all analisi preliminare 2D senza e dopo MdC RISULTATI In tutti i casi in cui la capacità secretoria era integra e l eliminazione del mezzo di contrasto valida è stato possibile ottenere u n ottima rappresentazione delle vie urinarie entro 8 dalla somministrazione del mezzo di contrasto. Ciò, a nostro avviso, è stato favorito dalla distensione delle vie urinarie ad opera del diuretico e della soluzione salina, somministrati rispettivamente prima e dopo la somministrazione a bolo del mezzo di contrasto. Anche nei casi in cui non si è ottenuta una opacizzazione delle vie urinarie, a causa di una condizione ostruttiva, è stata possibile una valutazione delle pareti delle vie urinarie dilatate, la determinazione della sede e nella maggior parte dei casi anche della natura dell ostacolo. La valutazione dei pazienti del gruppo di studio ha consentito di individuare svariate patologie, quali cisti, neoplasie parenchimali, necrosi midollari, pielonefrite acute e croniche, malformazioni vascolari, tumori epiteliali delle vie escretrici, diverticoli, anomalie delle vie escretrici,quali megauretere, reflusso vescicoureterale in emisistema non funzionante. Sono stati con l urotc individuati 43 casi di t umori uroteliali di tipo papillare, 31 dei quali della pelvi e 12 degli ureteri, 32 monocentrici e 11 multicentrici. In 36 di questi casi in cui era stata preliminarmente eseguita una urografia, questa aveva mostrato la presenza di difetti di riempimen to della pelvi o dell uretere soltanto in 17 casi, mentre in 5 casi erano stati messi in evidenza reperti patologici indeterminati a carico del sistema escretore, in 8 un silenzio 20

21 funzionale monolaterale, ed in 5 nessun segno di patologia. Dal che ne deriv a che l urografia è stata falsamente negativa in 17/36 casi, quindi nel 53% dei casi positivi alla URO-TC. In tutti i casi di falsa negatività dell urografia si trattava di neoplasie papillari minimali di dimensioni inferiori ai 5 mm. Nei casi di neoplasie uroteliali multicentriche la UroTC ha dimostrato a confronto con l urografia un maggior numero di lesioni. E da segnalare che in 4 casi in cui l urografia è stata positiva, con evidenziazione di un difetto di riempimento, la UROTC invece ha escluso la neoplasia uroteliale, dimostrando invece la diversa natura dei reperti (calcoli a bassa densità, coaguli ). In altri 3 casi di stenosi di dubbia natura evidenziata all urografia la UROTC ha dimostrato la natura benigna dei reperti (fibrosi retroperitoneale, compressione di natura estrinseca, stenosi infiammatoria). In 3 casi sia l urografia che l UROTC sono state falsamente negative : si trattava di minime neoplasie uroteliali di tipo infiltrante. Nessun caso di falsa positività si è verificato all UroTC. I reperti su cui si è basata la diagnosi sono stati i seguenti: 1. Nella fase vascolare : aree di prese di contrasto patologiche (50-60 HU) all interno delle vie urinarie dilatate (se dilatate), talvolta segni di ipoperfusione a carico del parenchima adiacente alla lesione. 2. Nella fase escretoria : difetti di riempimento sessili, a margini spesso irregolari, con persistenza dell enhancement rivelato in fase vascolare, anche se tendente a decrescere, dilatazione delle vie e scretrici a monte della lesione; talora ispessimenti parietali minimali circoscritti. Altri reperti sono stati quelli relativi ai casi di diffusione metastatica delle lesioni neoplastiche (linfoadenopatie, lesioni ripetitive parenchimali), di patologia extraurinaria ( calcolosi biliare, diverticolosi, adenoma surrenalico). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI L introduzione della TC multidetettore a 16 slices ha fornito uno strumento che unisce la migliore risoluzione spaziale, adatta alla rappresentazione ottimale delle vie escretrici, con l eccellente risoluzione di contrasto delle tecniche da imaging assiale, tipiche della TC, adatta alla visualizzazione del parenchima renale. 21

22 Con la TC multistrato è stato possibile realizzare un esame capace di diagnosticare, da solo, le cause più importanti di ematuria macroscopica a carico delle vie urinarie come la calcolosi renale, le neoplasie parenchimali, e il carcinoma a cellule transizionali. Grazie all impiego di accorgimenti speciali per distendere le vie urinarie, l opportuna calibrazione delle modalità di somministrazione del contrasto allo scopo di visualizzare la fase desiderata di incremento della densità ( nei tessuti patologici e nelle vie urinarie) e l utilizzazione di tecniche di ricostruzione appropiate (MPR, MIP e VRT), è stato possibile ottenere con la TC multistrato tutte quelle informazioni per cui in pre cedenza erano necessari sia l IVU che la TC e l angiografia. Il concetto di UroTC è attraente poiché sia il parenchima renale che l urotelio possono essere valutati con un singolo esame completo. Pertanto l utilizzo primario della Uro-TC, permette di ridurre la durata generale del programma di indagini nella valutazione diagnostica dei pazienti con sospetta patologia neoplastica delle vie urinarie, contenendo anche i costi di gestione. Nel nostro studio è stata ancora una volta dimostrata la superiorità della UROTC rispetto all urografia nel riconoscere gli uroteliomi, valutarne gli effetti sulla urodinamica, effettuarne la stadiazione. Il salto di qualità prodotto dalla URO TC nella diagnosi degli uroteliomi rispetto all urografia fondamentalemnete consiste : 1. nella individuazione delle piccole lesioni neoplastiche (grazie all analisi tomografica) che potrebbero sfuggire all urografia per effetto volume parziale; 2. nella caratterizzazione densitometrica di base e dopo mezzo di contrasto, mirante a cogliere l incremento densitometrico di queste lesioni, con possibilità di distinguerle dai calcoli a bassa densità e dai coaguli ; 3. nella possibilità di fornire informazioni an che in assenza della opacizzazione urografica delle vie urinarie di natura ostruttiva, attraverso la visione diretta delle pareti delineanti il lume idronefrotico, a carico del quale è possibile individuare o escludere la presenza di lesioni di tipo papill are, o di ispessimenti circoscritti in modo da differenziare le stenosi neoplastiche da quelle benigne. 4. nella possibilità nel corso dello stesso esame di avere una valutazione panoramica delle strutture circostanti e di tutto l addome, che talvolta po ssono essere responsabili delle alterazioni delle vie urinarie (ad es. la fibrosi retroperitoneale, la compressione o l infiltrazione da massa estrinseca. 22

23 I risultati di questo studio rappresentano una conferma di quanto già segnalato da altri autori, quali Alba de Ceceres (1 ) Caoili (2 ) e W illat e Cowan ( 3 ). Abbiamo anche dimostrato che è possibile eseguire una UROTC con dosi di radiazioni non molto superiori a quelle impiegate in urografia, a condizione che il numero di acquisizione sia limitato a tre. E per questo riteniamo indispensabile l accorgimento di distendere le vie urinarie mediante la somministrazione del diuretico, evitando il ricorso ad acquisizioni supplementari che incrementerebbero sensibilmente la dose. Nel protocollo da noi utilizzato, che prevede tre acquisizioni, le dosi sono in media di 7 msv e possono variare da 4,4 a 9,9 msv seconda della taglia del paziente (range Kg), da considerare non superiori a quelle della urografia, che, a seconda del numero dei radiogrammi necessari in rapporto alla urodinamica del paziente ed alla complessità del caso da studiare, possono anche giungere fino a 10 msv. L entità della dose media derivante dall utilizzo di questo protocollo, in realtà è del 50% rispetto alle dosi riportate in letteratura dagli altri autori relativamente alla UroTC (13-15 msv), e fa rientrare queste esame tra quelli per convenzione definibili a bassa dose (34). L esame TC multidettore è un indagine veloce, occorrendo intorno ai secondi per l acquisizione di immagini dai reni alla vescica, durante una singola apnea ed utilizzando una collimazione di 0,75 mm. Le immagini hanno una buona risoluzione spaziale, scarsi artefatti da movimento respiratorio e consentono l acquisizione di multiple sottili fette che pe rmettono eccellenti ricostruzioni bi e tridimensionali dell anatomia addominale, consentendo altresì di rilevare le patologie all esterno come quelle all interno dell apparato urinario. Le ricostruzioni MIP, e le MPR possono inoltre dimostrare l estension e longitudinale di una lesione e possono contemporaneamente valutare la presenza di tumori multicentrici. Inoltre la valutazione dell apparato urinario distale ad una lesione che determina ostruzione si è dimostrata buona, riuscendo così a superare le limitazioni dell urografia convenzionale, nei casi di mal funzionamento renale in presenza di patologia ostruttiva. Le ricostruzioni tridimensionali VRT offrono la possibilità di una visione panoramica molto suggestiva con rappresentazione delle vie urinarie da punti di vista diversi dalla visione coronale ( immagini oblique e visione posteriore), permettendo un analisi più dettagliata dei profili nei casi di complessità morfologica delle vie escretrici.. 23

24 Rispetto all urografia la UROTC presenta un costo appa rentemente superiore, dovuto essenzialmente all apparecchiatura, ma essenzialmente inferiore in ragione della minore incidenza del materiale di documentazione e del fatto che l iter diagnostico è velocizzato dal fatto che con un solo esame si ottengono gli elementi che prima molto spesso richiedevano l esecuzione della TC dopo l urografia. Infine ci sembra che rispetto alla URORM escretoria la UROTC offra il vantaggio di un minor durata dell esame, di un maggior confort per il paziente, ma soprattutto, in virtù dela risoluzione isotropica, di una definizione migliore delle strutture, per cui la URORM è da riservare soltanto ai casi in cui vi sono delle controindicazioni all impiego del mezzo di contrasto organoiodati ed all esposizione alle radiazioni ionizzanti. Con le apparecchiature a risoluzione isotropica inoltre la TC ha recuperato lo svantaggio che aveva rispetto all PIELORM senza mezzo di contrasto nella rappresentazione delle vie urinarie in caso di uropatia ostruttiva. Altri vantaggi dell Uro-TC rispetto alla urografia endovenosa includono la caratterizzazione delle cause di ostruzione degli ureteri compreso le stenosi maligne, le masse,le linfoadenopatie retroperitoneali, la fibrosi retroperitoneale, le stenosi benigne degli ureteri e le cause iatrogene come nelle lesioni postoperatorie degli interventi di isterectomia e di colectomia. In conclusione, oggi l Uro-TC, è da considerare il singolo e migliore esame diagnostico per indagare sulle cause principali di ematuria macroscopica persistente, che sono rappresentate dai calcoli dell apparato urinario, dai tumori renali e uroteliali. Cosicché con la diffusione delle apparecchiature multidetettore questo esame è destinato ad affermarsi sempre più, sostituendo definitivamente ed in tutte le strutture ospedaliere la tradizionale urografia infusionale, così come è avvenuto nel nostro ospedale.. Bibliografia 1.Alba de Caceres I, Alegre BN,, Gonzales Cabestreros S et al. Different imaging method in transitional cell carcinoma of the urinary tract nl bladder affected. Proceedings ESUR, Santiago de Compostela, 9-12 Sept Caoili EM. Multidetector CT Urography. Proceedings ESUR, Santiago de Compostela, 9-12 Sept Villat J, Cowan NC. Eur Radiol. CT Urography in the increase patient radiati on dose is justified? 14:T5,

25 4. McCollough CH, Bruesewotz MR, Vrtiska TJ. IMage quality and dose comparison among screen-film, computed and CT scanned projection radiography: application to CT urography. Radiology 221: , Caoili EM, Cohan RH, Korobhin M et al. Urinary tract abnormalities:initial experience with multi-detector row CT Urography. Radiology 222: , Nawfel RD, Yudy PF, Schleipman AR et al. Patient radiation dose at CT Urography and convenzional urography. Radiol ogy 232: , Kemper J, Begemann PGC, Regler M et al. Multislice CT urography (MSCTU). Experimental evaluation of low dose protocols. Eur Radiol 15 (suppl 1) : 273, Dalla Palma L Urografia TC. Rad med 110: , Perlman ES, Rosenfield AT,W exlerjs, Glickman MG.CT urography in the evaluation of urinary tract disease.icat 20: , Vrtiska TJ, Kim BF, LeRoy AJ et al. CT urography: analysis of thecniques and comparison with IVU. Radiology 217(P):225, Mc Nicolas NMJ, Raptopoulos VD, Schwartz et al. Excretory phase CT urography for opacification of the urinary collecting system. AJR 170: , Amis ES. Epitaph for the urogram. Radiology 213: , Dalla Palma L. W hat is left of i.v. urography. Eur Radiol 11: , Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ et al. CT Urography. Radiographics 24: S35-S54, Alessi V e coll. URO-TCMD, Tecnica e Metodologia con bassa dose di radiazioni e furosemide. Edizioni Schering Henegan JP, Kim DH, Leder RA et al. Compression CT Urography : a comparison with IVU for opacitication of the urinary collecting system. JCAT 25: , Cow LC, Sommer FG. Multidetector CT urography with abdominal compression and three-dimensional reconstruction. AJR177: , Kawamoto S, Horton KM, Fishman EK, et al.computed tomography urography with 16 channel multidetector tomography. A pictorial review.jcat 28: , Mc Tavish JD, Jinzaki m, Kelly Hz et al. Multidetector r ow CT urography : comparison of strategies for depicting the normal urinary collectin system. Radiology 225: , Joffe Sa,Servaes S, Okon S et al. Multidetector row CT urography in the evaluation of ematuria.radiographics 23: , Chai RY, Jhaveri K, Saini S et al Comprehensive evaluation of patients with haematuria on multi-slice CP scanner : protocol design and preliminary observations. Austral Radiology 45: , Cowan NC, Varakaulle DR. Multidetetctor CT urograph y : image quality analysus of a 2 series, dopuble bolus technique. Eur Radiol 14:T4, Morkos SK. Two phase multislice C T urography. Proceedings ESUR, Santiago de Compostela, 9-12 Sept Kim JK, Cho KS. Ct Urography and virtual endoscopy: promising inaging modalities for urinary tract evaluation. BJR 76: , Raptopoulos V, McNamara A. Improved pelvicalyceal visualizaion with multidetector computer tomography urography; comparison with helical computer tomography. Eur Radio 15(9): , Raptopulos V. CT Urograpghy with 64-rpw MDCT improves pelvicalyceal visualization. Proceeding RSNA pag 330, Caoili EM, Cohan RH, Korobhin M et al. Effectivenes of addominal compression during helical renal CT. Acad Radiol 8: ,

26 28.Nolte-Ernsting CC, W ildberger JE, Borchers H, et al. Multislice CT urography after diuretic iniection : initial results. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 173: , Inamapudi P, Caoili UM, Cohan RH.et al.eff ect of compression, saline administration and prolonging acquisition delay on images obtained during multidetector CT Urography (MDCTU). AJR 180 (suppl), Caoili EM, Inampudi P, Cohan RH et al. Optimization of multi -detector row CT urography : effect of compression, saline administration, and prolongation of acquisition delay. Radiology 235: AkBar SA, Mortele KJ, Baeyens K et al.multidetector row CT urography: techniques, clinical application and pitfalls. Sem Ultrasound CT and MRI 25:41-54, Regine G, Atzori M, Regine R et al. CTms pyelography with urinary excretory system evaluation. Our experience. Eur Radiol 14: T21, W intersperger B, JakobsT, Herzog P et al. Aorto -iliac multidetector row CT angiography with low kv settings; improved vessel enhancement and simultaneous reduction ofg radiation dose. Eur Radiol 15: , Prokof M, Galanski M. Computer T omography of the Body. T hieme, 45-82,638- ICONOGRAFIA Radiologia Civico Pa PICCOLO UROTELIOMA CALICIALE IVU MIP MPR UROTELIOMA. All IVU difetto di riempimento in corrispondenza del calice superiore (calcolo, coagulo ematico, neoplasia?. L UroTC dimostra che molto probabilmente trattasi di neoplasia MPR assiale 26

27 Urotelioma IVU MIP MPR Urotelioma caliciale. (Confronto IVU-UroTC). La MIP da le stesse informazioni dell IVU, qualcosa in più, pur dovendosi riconoscere che i calici sono meglio delineati all IVU. La immagine assiale, ma soprattutto la MPR coronale dimostrano la presenza di tessuto patologico, la dove il calice superiore è risultato amputato. Urotelioma ureterale All IVU arresto a casco come da calcolo radiotrasparente; all UroTC si dimostra la presenza di tessuto patologico all interno dell uretere 27

28 Radiologia Civico Pa Fase venosa In fase corticomidollare comparsa di un area di presa di contrasto nel seno pielico ( a 30 71HU), la cui densità tende successivamente a decrescere 30 2/3) 0 30 HU HU 60 HU HU 31 HU 71 HU nefrografia precoce nefrografia tardiva La diagnosi di urotelioma si basa sull enhancement del tessuto, che passa in questo caso passa da 30 HU a 71 HU, evidenziandosi un area d iperdensità nel seno renale. Il reperto si accompagna ad ipoperfusione parenchimale nella fase nefrografica precoce, che scompare nella fase nefrografica tardiva, aspetto che risulta inedito e che è stato riscontrato in qualche altro caso. 28

29 Importanza della integrazione della MIP con le MPR Urotolioma caliciale (mip thin ed mpr) (U20) MPR CORONALE MIP thin da CPR UROTELIOM A MPR SAGITTALE Nello stesso caso l integrazione con le MPR coronali e sagittali consente di rivelare la natura dell alterazione morfologica presente alla MIP a carico della pelvi e del calice inferiore, mettendo meglio in evidenza la presenza e l estensione del tessuto patologico da urotelioma. 29

30 Radiologia Civico Pa MIP 60 mm MPR 5 mm Piccolo urotelioma della pelvi renale destra visibile solo alla MPR (freccia rossa) ma non evidenziato alla MIP thick da 60 mm (freccia verde). La D.D si pone tra lesione aggettante e papilla. L urotc può risolvere il problema ricercando l enhancent della lesione. Radiologia Civico Pa MPR 71 HU 2 HU Piccolo urotelioma del bacinetto. In fase corticale (MPR) area nodulare di presa di contrasto, del diametro di 1 cm (freccia), che presenta una densità di 71 HU. Alla MIP thin (10 mm) immagine di minus nodulare sessile,a base d impianto sulla parete inferiore del bacinetto. Detto reperto non è evidente alla MIP thick per effetto volume parziale. L endoscopia virtuale conferma la lesione aggettante e l uretere (freccia gialla) MIP thick 60mm MIP thin (10 mm) 30

31 Importanza della integrazione della MIP con le MPR UROTELIOMA MIP thin CPR coronale CPR sagittale La caratterizzazione densitometrica del tessuto patologico e l integrazione con le immagini MPR rappresentano il salto di qualità di questa metodica rispetto all urografia. Quì l urografia mostrava un silenzio f unzionale, così come la MIP dell urotc. Ma l integrazione della MIP con le MPR è l opportunità in più che offre la TC rispetto alla IVU. In questo casi l immagine riformattata viualizzata a media intensità mostra la via escretrice dilatata,indicata dalla freccia verde con pareti ispessite, e la presenza di un tessuto patologico ostruente indicato dalla freccia rossa, che ha preso contrasto, un urotelioma. 31

32 Radiologia Civico Pa MPRs coronale 4 anni prima IVU MIP Urotelioma La revisione retrospettica dell IVU ha messo in evidenza un alterazione morfologica del calice superiore di sn. che risulta mal disegnato. La MIP mostra una pressocchè scomparsa dei calici a sn. Le MPRS dimostrano che i calici sono occupati da tessuto patologico,che invade anche la pelvi. Da notare che in corrispondenza della lesione la corticale si presenta ipoedensa, e che successivamente si assiste ad una normalizzazione della densità nefrografica (sezioni assiali). assiale assiale Urotelioma, calcolo,cisti, coagulo vescicale (U 113) U MIP C MPR Urotelioma, calcolo, coagulo vescicale, cisti renale. Soggetto pervenuto per colica renale sinistra con ematuria. Le MIP, frontale e sagittale dimostrano che vi è un calcolo sottogiuntale (f.rossa)) con dilatazione a monte e alterazione della pelvi e del calice superiore (f.gialla), e che il difetto di riempimento vescicale non è sessile e dunque trattasi di coagulo. Ma MPR dimostra una cisti polare inferiore (C) ed un tessuto patologico occupante la metà superiore del seno renale, che prende contrasto, da riferire ad urotelioma (U). 32

33 Urotelioma 142 Fase vascolare Radiologia Civico Pa MPR C MPR VR con sottrazione intgrale dell ossso MIP Fase escretoria Urotelioma multicentrico 33 MPR Nell immagine tridimensionale VR presenza di difett o di riempimento semilunare. Le MPR mostrano un formazione sessile che prende intensamente il contrasto in fase angiocorticale.in fase escretoria vi corrisponde un difetto di riempimento. La MIP oltre a questa lesione ne individua un altra al livello dell uretere medio..

34 Radiologia Civico Pa MIP con cancellazione dell osso MPR thick UROTELIOMA MULTICENTRICO (caliciale ed ureterale). (U1). All IVU difetto di riempimento a casco nell uretere pelvico di sinistra (potrebbe essere calcolo radiotrasparente o coagulo ematico). All UroTC MIP si conferma il reperto dell IVU. L immagine MPR rivela la presenza di una formazionne endocanalare che prende il contrasto (neoplasia). Altra lesione è apprezzabile a livello del calice superiore di destra. Urotelioma multicentrico. Piccoli difetti di riempimento nell uretere sottogiuntale 34

35 Urotelioma bifocale o coagulo?145 Idronefrosi a dx. da stop a livello dell incrocio dell uretere con l arteria iliaca sede di calcificazioni che avrebbero potuto simulare una litiasi. In realtà a questo livello vi sono due difetti di riempimento indicati dalle frecce, che possono riferisi a coaguli o ad uroteliomi. Tuttavia i coaguli di solito non producono ostruzione. E stata posta diagnosi UroTC di Urotelioma, che è stata confermata all ureteroscopia. In questo caso Tuttavia l acquisizione della fase vascolare ed il rilievo di enhancemennt a livello di lesioni avrebbe dato maggior sicurezza alla diagnosi. Radiologia Civico Pa Urotelioma multicentrico (MIP ed MPR)(U24) Urotelioma multicentrico (calice,uretere, vescica) 35

36 Urotelioma + Litiasi sagittale Soggetto pervenuto per ematuria. All urotc si evidenzia una calcolosi della pelvi renale sn. A dx. il rene è muto, le sue vie escretrici dilatate a monte di un tessuto iperdenso dopo mdc a livello dell uretere iuxtavescicale. MIP MPR Urotelioma dell uretere distale e della vescicanella MIP silenzio funzionale a destra con visualizzazione di cavità escretrici idronefrotiche e parenchima minimizzato. Si nota anche la dilatazione dell uretere distale con all interno tessuto patologico estendentesi fino alla vescica (freccia). Tali rilievi vengono enfatizzati nella MPR, che visualizza a dx. tutta la via escretrice, l esigua componente parenchimale ed il tessuto neoplastico che giunge a infiltrare la parete vescicale. 36

37 Urotelioma 143 1/4 Urotelioma esteso dell uretere. In fase vascolare si assiste all incremento densitometrico del tessuto neoplastico ureterale, che si estende fino alla vescica. Le vie urinarie a monte sono dilatate ed il parenchima renale risulta minimizzato. Urotelioma Riassumendo distale : studio delle densità Urotelioma 143 A dx uretere dilatato e parenchima minimizzato. Accentuazione della densità a livello dell uretere distale- n.b. : la densità della lesione all esame di base ne consente il riconoscimento anche senza mdc, ed orienta verso il protocollo da seguire, che deve prevedere l acquisizione della fase vascolare. 13 HU Spiccato aumento della densità delle vie urinarie di sn.per esaurimento dell azione del diuretico Lieve riduzione della iperdensità ureterale, Ottima visualizzazione delle vie urinarie di sinistra. Ulteriore riduzione di densità del tessuto patologico ureterale di destra. 37

38 Pos. prona Urotelioma ureterale (U 131) MPR MPR Urotelioma esteso. Tessuto neoplastico interessante un ampio tratto sagdell uretere dx a partire dal GPU (tra frecce rosse), che assume il contrasto ( HU); dilatazione delle vie urinarie a monte con riduzione dello spessore del parenchima renale omolateralmente. Presenza di cisti corticali (frecce bianche). Ostruzione parziale con visualizzazione del tratto a valle. Radiologia Civico Pa Fase nefrografica Fase angiocorticale MIP MR MP R Urotelioma esofitico. Silenzio funzionale a dx.(mip). Alle MPRS voluminosa massa inglobante ed ostruente l uretere. MPR sag. 38

39 Uroteliona ed urinoma MIP MPR Urotelioma ed urinoma. Alla MIP stop a livello dell uretere lombare con dilatazione delle vie escretrici a monte e ripresa della normale canalizzazione a valle; spessore del parenchima normale; non immagini da litiasi. Alla MPR si evidenzia tessuto patologico a livello dello stop. Adiacenti alle vie urinarie superiori raccolte di urina radiopaca (frecce) da effrazione parietale (urinoma) 39

40 A PieloRM Hasle ss PieloRM Hasle ms MIP Urotelioma dell uretere medio. Alla RM si nota un interruzione dell uretere lombare dx. con aspetto a casco e spiccata dilatazione a monte. Al di sotto dell interruzione, nella sequenza Hasle multislice (senza soppressione del grasso) non si osserva alcun abbassamento del segnale, tipico della litiasi. All urotc MIP silenzio funzionale del rene dx. 1/2 Urotelioma dell uretere medio. Anche in presenza di un rene funzionalmente non secernente l urotc, a differenza dell IVU, da informazioni. A Infatti con la ricostruzione MPR, di spessore inferiore ad 1 cm, si evidenzia un rene di dimensioni inferiori, con c parenchima di spessore ridotto, vie urinarie dilatate a monte di un tessuto patologico che occupa il lume ureterale e presenta una presa di contrasto. MPR 40

41 MPR coronale sagittale MIP sagittale Ostruzione ureterale da linfoadenopatia otturatoria mestastatica con reflusso vescicoureterale. Soggettp operato di neoplasia vescicale.alla MIP idronedrosi a dx. e piccolo reflusso vescicoureterale (freccia rossa); calcolo renale a sn.. Le MPRs dimostrano una dilatazione delle vie urinarie con stop a livello dell uretere distale che si presenta infiltrato da un tessuto patologico estrinseco di natura linfoadenopatica (frecce bianche); si conferma il piccolo reflusso vescico-ureterale. N.b.: il livello invertito dell urina opaca nei calici in MPR coronale è dopvuto al fatta che trattasi di riformattazione da linea curva. 1/2 Ostruzione ureterale da linfoadenoptia otturatoria metastatica con reflussso v.v. (U48) Stesso caso della figura precedente : Ostruzione ureterale secondaria a linfoadenopatia otturatoria ( freccia bianca) e reflusso vescicoureterale omolaterale (freccia gialla) 41

42 Neoplasia minima vescicale (U31) Radiologia Civico Pa MPR Neoplasia vescicale Ispessimento neoplasico minimo con presa di contrasto, ben apprezzabile solo prima che la vescica si opacizzi. Idronefrosi da infiltrazione dell uretere. Presenza di cisti polare inferiore (frecce gialle) visibile solo in MPR. Fase vascolare Fase escretoria ureteri 42

43 Uropatia ostruttiva bilaterale da neoplasia vescicale, estesa all uretere di sinistra Radiologia Civico Pa MIP 1 MIP 2 1/3 Neoplasia vescicale con idronefrosi.( Nella MIP1 a tutto spessore con sottrazione dell osso, mancata visualizzaziome delle vie urinarie di destra, assottigliamento e deformazione del calice medio ed inferiore di sinistra, parziale riempimento vescicale. Nella MIP 2 (20 mm da linea curva sull immagine di riferimento) nefrografia normale bilateralmente; dilatazione idronefrotica delle cavità escretrici con stop distale a livello di una neoplasia vescicale; formazioni corticomidollari a dx. 43

44 MIP 2 MIP 3 Neoplasia vescicale 1b(MIP ed MPR)(U2 2/3 Neoplasia vescicale con idronefrosi.(nella MIP 3 (20 mm da linea curva sull immagine di riferimento MP2) a sidimostra che la neoplasia ha sede sulla parete posteriore della vescica. N.B. Il valore della UroTC sta proprio nella possibilità di dare informazioni anche in caso di ridotta funzionalità del rene. MIP 3 Neoplasia vescicale con idronefrosi.. Ricostruzioni da MIP3 da linea retta (verde) in alto a dx., e da linea curva (rossa) in basso a dx.. che dimostrano l estensione della neoplasia interessante la parete posteriore della vescica. 44

45 Radiologia Civico Pa A B C D E F Neoplasia estesa della parete postero-laterale dx della vescica senza urostasi. Voluminoso diverticolo della cupola vescicale; calcolosi multipla vescicale. A (MIP), B (MIP thick), C (VR), D (VRT con soppressione integrale dell osso), EGF (MPR sagittale, assiale e coronale). G Radiologia Civico Pa MPR VR MIP MPR Recidiva neoplastica vescicale con infiltrazione ureterale (U43). Alla VR con visione posteriore ed alla MIP sagittale si nota che l uretere è dilatato fino al suo imbocco in vescica. Le MPRs dimostrano che vi è un lieve ispessimento della parete vescicale a livello del quale l uretere si interrompe bruscamente. 45