Dott. Fabrizio Maggiorelli U.O. Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso Azienda ospedaliero Universitaria Pisana
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1 Pisa 26 febbraio 2016 L APPROCCIO CLINICO Dott. Fabrizio Maggiorelli U.O. Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso Azienda ospedaliero Universitaria Pisana
2 Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità di circa il 10% L emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinica Una tempestiva valutazione rappresenta l elemento critico per un appropriato trattamento
3 Acute Episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (l Hb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo) Croniche Stillicidi emorragici, spesso occulti
4 Acute Se massiva, il quadro è dominato dall instabilità emodinamica sino allo shock emorragico conclamato Croniche Segni riflessi: anemia sideropenica, pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena)
5 Rigurgito ematico Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza esofagea) Ematemesi Emissione di sangue col meccanismo del vomito (provenienza esofagea, gastro-duodenale) Melena Emissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a posa di caffè (provenienza gastro-duodenale, digiuno-ileale, colica) Rettoragia Provenienza da sigma distale e retto. Le feci, già formate a tale livello, vengono verniciate. Può essere indipendente dall evacuazione
6 Valutazione della severità del sanguinamento Supporto emodinamico Localizzazione delle sede Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento eziologico)
7 Emorragia massiva: shock, ipotensione supina (perdita del 20-25% del volume ematico circolante) Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del 15-20% del volume ematico circolante) Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico circolante)
8
9 Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (Emorragie digestive. alte), catetere vescicale Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aptt, prova crociata Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sangue Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct <25% con sanguinamento in atto Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine)
10 Alte Origine prossimale al Treitz(85-90%) Esofago, stomaco, duodeno, fegato, pancreas Basse Origine distale al Treitz(10-15%) Tenue, colon, retto
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12 Segni clinici: ematemesi Emorragia digestiva alta SNG: se lavaggio positivo Emorragia digestiva alta (15% falsi negativi) melena più spesso Emorragia digestiva alta ematochezia/rettoragia Emorragia digestiva bassa
13 Storia clinica: precedenti sanguinamenti sintomi da malattia peptica anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool) Esame obiettivo: dolore e dolorabilità epigastrica stigmate di cirrosi (spider nevi, ittero, ginecomastia, eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia) cicatrici chirurgiche esplorazione rettale
14 Storia clinica: precedenti sanguinamenti; dolore rettale (patologia emorroidaria); malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dell alvo; calo ponderale Esame obiettivo: palpazione di masse addominali, dolore e dolorabilitàaddominale (MICI, infarto intestinale), esplorazione rettale (emorroidi, fistole, ragadi); anoscopia(emorroidi, ragadi) Rettosigmoidoscopia flessibile
15 EGDS:è l indagine di prima scelta, soprattutto nelle Emorragie digestive importanti; accuratezza del 90-95%; è diagnostica e terapeutica Arteriografia: accuratezza dell 80-90% Scintigrafia con Tc 99 RxTD prime vie: accuratezza dell 80% (il bario può rendere difficili indagini ulteriori)
16 Colonscopia Angiografia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/ora Scintigrafia:richiede una perdita ematica di circa 1 unità/2-4 ore Rx Clisma Opaco: non per la diagnosi iniziale
17 Emorragie digestive Alte Esofago Varici, sindrome di Mallory-Weiss, esofagite peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopiche Stomaco Ulcera peptica, gastriti acute erosive (da stress, da farmaci), tumori benigni e maligni, angiodisplasie Duodeno Ulcera peptica, duodeniti, fistola aorto-duodenale Fegato Emobilia Pancreas Wirsungrafia
18 CAUSE PIÙ FREQUENTI Ulcera peptica gastro-duodenale Gastrite acuta erosiva-emorragica Varici esofagee Sindrome di Mallory-Weiss Fistola aorto-duodenale
19 Emorragie digestive basse Tenue Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Crohn, infarto intestinale, angiodisplasia Colon-retto Malattia diverticolare, angiodisplasie, tumori benigni e maligni, coliti infiammatorie e ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche) Canale anale Emorroidi, ragadi, tumori maligni, traumi
20 CAUSE PIÙ FREQUENTI Malattia diverticolare Angiodisplasie(soprattutto colon destro) Tumori benigni (polipi) e maligni Malattie infiammatorie croniche intestinali
21 GRAZIE
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Emorragie del tratto digestivo Definizione Emorragia del Tratto Digestivo superiore UGIB: Upper Gastro-Intestinal Bleeding Legamento di Treitz Emorragia del Tratto Digestivo Inferiore LGIB: Lower Gastro-Intestinal
Shock emorragico EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE. Anamnesi Modalità del sanguinamento EMORRAGIE DIGESTIVE. SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85-90%)
Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85-90%) EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI origine distale al Treitz (10-15%) EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Eziologia EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE. SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85-90%) EMORRAGIE DIGESTIVE. INFERIORI origine distale al Treitz (10-15%)
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