Work up diagnostico e terapeutico

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1 EMORRAGIE DIGESTIVE DISTALI Work up diagnostico e terapeutico F. Cosentino

2 Emorragie del tratto gastrointestinale inferiore Definizioni Approccio iniziale del paziente Concetti chiave Colonscopia ed indagini alternative Cause Terapia e risultati del trattamento colonscopico

3 Emorragie digestive distali Modalità di presentazione Sanguinamento macroscopico Sanguinamento occulto Ematochezia Proctorragia Melena

4 Emorragie del tratto G.I. inferiore Rappresentano lo 0,4% dei ricoveri ospedalieri e sono in aumento Ematochezia 80-85% Colon 10-15% Stomaco e Duodeno (transito accelerato) 5-10% Piccolo Intestino Melena 90-95% Stomaco-Duodeno- Piccolo intestino 5-10% Colon destro (transito rallentato)

5 Emorragie del tratto G.I. inferiore Presentazione clinica Severa 10-15% Persistente o ricorrente Che non si arresta spontaneamente Con effetti emodinamici (tachicardia, ipotensione) Che necessita di ricovero Riduzione Hb oltre 2g/dl Lieve85-90% Fenomeno acuto a risoluzione spontanea Sanguinamento modesto non persistente Non associato ad instabilità circolatoria Che non necessità di ricovero ( se non per patologia associata o in soggetti > 50anni) Riduzione Hb inf 2g/dl

6 Emorragie del tratto G.I. inferiore Approccio diagnostico iniziale (emorragia acuta severa) Correzione ipovolemia. Monitoraggio cardiorespiratorio S.N.G. e lavaggio gastrico ( negativo solo se bile non ematica) Anoscopia/sigmoidoscopia flessibile dopo clistere evacuativo Se ematochezia severa con shock emorragico -scintigrafia ( 99m Tc RBC scan ) - diagnostica con perdita > 0,1cc/min -angiografia - diagnostica con perdita > 0,5 cc/min; possibile terapia Accuratezza 26-72% (Suzmane MS, Ann Surg 96) Accuratezza 40/78% (Leitman IM, Ann Surg 89)

7 Emorragie del tratto G.I. inferiore Colonoscopy after a rapid oral purge is reccomanded for evaluation ol LGIB I vantaggi della colonscopia Diagnosi nel 75-90% dei casi Terapia endoscopica definitiva nel 25-30% dei casi ASGE, 53,7,2001 Maggiore accuratezza rispetto a scintigrafia e angiografia nell identificare le lesioni che abbiano cessato di sanguinare

8 Emorragie del tratto G.I. inferiore Colonscopia d emergenza Per sanguinamento massivo e instabilità emodinamica Non preparazione Sala operatoria Colonscopia d urgenza Preparazione intestinale (per os o sondino n.g.) Eventuale assistenza anestesiologica Colonscopia entro ore

9 Emorragie del tratto G.I. inferiore E indicato un atteggiamento aggressivo? E in quali pazienti?

10 Upper Gastrointestinal Bleeding PROGNOSTIC SCORE TO PREDICT REBLEEDING AND DEATH AFTER INDEX ENDOSCOPY Feature Age Shock -Heart Rate -Systolic BP < 60 No < 100 > Tachycardia > 100 Hypotension < 100 Comorbidity None Cardiac Pulmonary GI Cancer SRH None Minor Major Renal Hepatic Cancer Mortality < 1% score < 2; 10-15% score 2-8; > 50% score > 8 Rockall TA, Gut, 1996

11 Early Predictors of Severity In Acute Lower Intestinal Bleeding Lisa L. Strate, Arch Intern Med, 163, 2003 Individuazione di 7 fattori di rischio predittivi della recidiva del sanguinamento Frequenza cardiaca > 100 Ipotensione < 100 Lipotimia Addome trattabile Proctorragia nelle prime 4 ore Uso di aspirina Patologie concomitanti > 2

12 Emorragie del tratto G.I. inferiore CAUSE Diverticoli ed angectasie rappresentano le cause più comuni di sanguinamento nella maggior parte delle casistiche (40% e 30%) Zuccaro G, Am J Gastr, 1998;93:1202 Jensen DM,Gastr Intest Endos Clin NA, 1997;7:477

13 Criteri per la diagnosi colonscopica di sede o livello di emorragia 1. Sanguinamento attivo da una sede ben definita (angectasia, vaso visibile, diverticolo, ecc.) 2. Vaso visibile non sanguinante 3. Coagulo adeso 4. Sangue rosso localizzato ad un segmento del colon 5. Ulcerazione su diverticolo con sangue nel distretto 6. Assenza di materiale ematico nell ileo e presenza di sangue recente nel colon Zuckerman G, Gastrointest Endosc, 1998 Foutech PG, Am J Gastroenterol, 1996

14 Tecniche di emostasi endoscopica TERAPIA INIETTIVA Sol. Adrenalina 1: / 1: TERAPIA TERMICA Coagulazione bipolare Heater probe Argon Plasma Coagulation TERAPIA MECCANICA Clips Loops

15 Argon Plasma Coagulation Angectasie

16 Diverticoli

17 Terapia iniettiva sol. adrenalina 1: cc

18 Emorragia post-polipectomia

19 Emostasi meccanica (clips)

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21 Lesione di Dieulafoy

22 Emorragia acuta severa Valutazione clinica e rianimatoria Liquido biliare Paziente instabile Sondino naso-gastrico Paziente stabile Colonscopia Non lesioni Liquido ematico o chiaro EGDS Diagnosi/Terapia Studio dell ileo Enteroscopia (videocapsula?) Non lesioni Arteriografia Esito negativo Diagnosi/Terapia Diagnosi/Terapia Chirurgia con ev. panendoscopia intraoperatoria

23 Emorragie del tratto G.I. inferiore Conclusioni I La ematochezia severa è frequente causa di ospedalizzazione ed in aumento negli ultimi anni Accurata anamnesi, anoscopia e/o sigmoidoscopia flessibile, SNG e/o EGD aiutano ad identificare sede e causa del sanguinamento La accurata pulizia del colon garantisce i migliori risultati diagnostici e terapeutici della colonscopia d urgenza ASGE,53,7,2001

24 Emorragie del tratto G.I. inferiore Conclusioni II La colonscopia deve essere completata dalla esplorazione dell ileo distale ed eseguita da una equipe (medico ed infermiere) esperta e ben attrezzata La colonscopia d urgenza con preparazione è migliore per costo/efficacia sia alla colonscopia in elezione che alle altre indagini diagnostiche ASGE,53,7,2001