RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI-INVASIVA

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1 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Dott. Carlo A. Sartori U.O. di Chirurgia Generale - Ospedale di Castelfranco Veneto

2 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Ad iniziare dagli anni 90 la laparoscopia esplorativa, sino ad allora riservata alle sole affezioni ginecologiche, ha assunto sempre maggiore rilevanza nella diagnosi e nel trattamento delle sindromi addominali acute.

3 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- STRUMENTO DIAGNOSTICO STRUMENTO TERAPEUTICO

4 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- URGENZE ADDOMINALI Dolore addominale acuto Peritoniti Occlusioni intestinali Traumi addominali aperti e chiusi Reinterventi

5 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- DOLORE ADDOMINALE ACUTO Appendicite acuta Diverticolite acuta Ischemia intestinale Dolore addominale di n.d.d. Torsione dell omento Ileiti terminali Linfoadenopatie Affezioni ginecologiche

6 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- DOLORE ADDOMINALE ACUTO Appendicite acuta La laparoscopia consente: di esplorare tutto l addome permettendo una diagnosi differenziale ed il trattamento di altre lesioni di individuare e mobilizzare l appendice più facilmente di ottenere una migliore toilette della cavità addominale riducendo i rischi di infezione dimissione precoce di ridurre la percentuale di appendicectomie negative. Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica anche nei casi di ascesso e peritonite GoR A Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

7 Surg Laparos Endosc Percutan Tech 2007; 17(4): RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- APPENDICITE ACUTA META-ANALISI SU 22 STUDI (2845 pz) TEMPO OPERATORIO DEGENZA RIPRESA ATTIVITA COMPLICANZE COSTI LAPS mediamente più lunga di 15 min (p<0.0001), ma negli studi condotti dopo il 2000 la differenza è di soli 5 min. Minore nella LAPS (p=0.006). Trend in favore della LAPS ma senza differenze significative. Minori nella LAPS, soprattutto in termini di infezione della ferita (p<0.0001) e della formazione di ascessi endoaddominali (p=0.002). Quelli intraoperatori sono più alti nella LAPS ma vengono compensati da una degenza più breve e da una più rapida ripresa delle normali attività.

8 Dis Colon Rectum 2001; 44: RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- APPENDICITI COMPLICATE % DI COMPLICANZE IN 1106 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD APPENDICECTOMIA 299 (27%) APPENDICITE COMPLICATA 82 OPEN 217 LAPS 46 CONVERSIONI (21,2%)

9 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- APPENDICITI COMPLICATE Fattori associati alla conversione 705 PAZIENTI ETA : o < di 65 anni p = SESSO BODY MASS INDEX : o < di 30 PRECEDENTI INTERVENTI CHIRURGICI PRECEDENTI RICOVERI PER DOLORE ADDOMINALE ACUTO ENTITA DEL DOLORE AL RICOVERO NAUSEA VOMITO T PRE-OPERATORIA: > 37.5 C DURATA DEI SINTOMI: o < di 5 gg REAZIONE DI DIFESA: locale o diffusa p = CONTA LEUCOCITARIA: o < di 20000/mm 3 ESPERIENZA CHIRURGICA: o < di 10 LA p < CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE ALLA TC p < Am Coll Surg 2002; 194:

10 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- PATOLOGIA INTESTINALE Malattia diverticolare complicata L approccio laparoscopico (esplorazione, lavaggio e drenaggio della cavità addominale): è indicato negli stadi II, III e IV di Hinchey ( tuttavia dati ancora limitati) è vantaggioso nei pazienti ad alto rischio che non tollererebbero un intervento di Hartmann richiede esperienza in chirurgia laparoscopica presenta una percentuale di rischi operatori generici sovrapponibili alla chirurgia tradizionale Indicazione alla laparoscopia in casi selezionati ed in centri ad elevata specializzazione GoR B-C World Journal of Emergency Surgery 2006; I:24-33 Surgical Endoscopy 2006; 20: Diseases of the Colon & Rectum 2000; 43(3):

11 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- DOLORE ADDOMINALE ACUTO Ischemia intestinale Rappresenta circa l 1% dei casi di addome acuto Nel 50% dei casi è secondaria ad occlusioni arteriose, nel 15 % dei casi a trombosi venose, nel 35% ad altre cause. Generalmente la TC o l angiografia selettiva sono sufficienti per la diagnosi. Il trattamento dipende dalla durata e dall estensione del danno e varia dall embolectomia alla laparotomia esplorativa con resezione del tratto intestinale coinvolto dall ischemia. Vi è indicazione alla laparoscopia diagnostica se indagini preoperatorie non conclusive. World Journal of Emergency Surgery 2006,1:24-32 Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

12 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- DOLORE ADDOMINALE ACUTO Dolore addominale acuto di n.d.d. Rappresenta dal 13 al 40% dei ricoveri in urgenza. Osservazione Clinica vs Esplorazione Chirurgica Studi randomizzati hanno dimostrato che la laparoscopia esplorativa consente: - una migliore visualizzazione della cavità addominale - ospedalizzazione più breve - morbidità e mortalità sovrapponibili Indicazione alla laparoscopia diagnostica se indagini preoperatorie non conclusive GoR A Ann Surg 2006;244: World J Em Surg 2006;1:24-32

13 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NSAP D I A G N O S I Es. Clinico Es. Ematochimici Rx diretta addome Eco addome TC / RMN DIAGNOSI LAPS ESPLORATIVA NO LPTM! Ann Surg 2006;244: Surg Endosc 2005; 19:

14 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- DOLORE ADDOMINALE ACUTO Patologia ginecologica Le cause che più frequentemente determinano dolore addominale acuto sono gravidanze ectopiche (20%), annessiti (20%), aderenze (20%), endometriosi (15%) e cisti ovariche (15%). Attualmente, dopo le metodiche diagnostiche convenzionali, la laparoscopia rappresenta il gold standard nel dolore addominale acuto da causa ginecologica: - diagnosi differenziale - adeguato trattamento nella quasi totalità dei casi - ospedalizzazione più breve - migliore risultato estetico Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica. GoR A Surg Endosc 2006;20:14-29 World J Em Surg 2006;1:24-32

15 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- PERITONITI Ulcere gastriche e duodenali perforate Patologie del tenue Diverticoliti acute (Hinchey II,III e IV) Neoplasie perforate del colon Volvolo del sigma Rottura di cisti epatiche infette Pancreatite acuta necrotico-emorragica emorragica Colecistiti Appendiciti Ascessi retroperitoneali Patologia ginecologica

16 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- PERITONITI Ulcere gastriche e duodenali perforate Rappresentano circa il 5% delle urgenze addominali. Il trattamento laparoscopico è stato proposto per la prima volta nel Attualmente esistono due importanti studi randomizzati che propongono un ruolo terapeutico per la laparoscopia. Benefici: minore dolore postoperatorio, ospedalizzazione più breve, minore mortalità, percentuale di complicanze sovrapponibile. Conversione in lptm nel 10-20% dei casi: lesioni multiple, grandi, posteriori. Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica GoR A Surg Endosc 2006;20:14-29 Ann Surg 2006;244: World J Em Surg 2006;1:24-32

17 Ann Surg 2002; 3: Surg Endosc 2004; 18: RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- ULCERE GASTRO-DUODENALI PERFORATE STUDIO RANDOMIZZATO 130 PAZIENTI TEMPO OPERATORIO META-ANALISI SU 15 STUDI 658 PAZIENTI In media, l intervento laparoscopico è stato significativamente più breve di quello open. (p=0.025) DOLORE POST-OP. DEGENZA RIPRESA ATTIVITA COMPLICANZE MORTALITA Dolore e conseguente utilizzo di analgesici, significativamente minore nei pazienti trattati in laparoscopia. (p=0.001) Più breve nella laparoscopia. (p=0.004) Più rapida nella laparoscopia. (p=0.001) Nei pazienti trattati con approccio LAPS è stato evidenziato un minor numero di infezioni respiratorie (p=0.005) e della ferita chirurgica. Conversione nel 20% dei casi. Sovrapponibili tra le due tecniche, anche se comunque inferiore nella laparoscopia.

18 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- PERITONITI Colecistiti Attualmente la laparoscopia rappresenta il gold standard. Numerosi studi hanno dimostrato che l intervento chirurgico laparoscopico effettuato entro h dal ricovero consente di ridurre la percentuale di complicanze, di conversione e la durata del ricovero, in particolare nei casi di colecistite gangrenosa. Solo nei pazienti anziani o con importanti fattori di rischio è indicato un iniziale trattamento conservativo e l intervento chirurgico in un secondo tempo. Indicazione alla laparoscopia terapeutica GoR A Surg Endosc 2006;20:14-29 Ann Surg 2006;244: World J Em Surg 2006;1:24-32

19 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- PERITONITI Pancreatite acuta necrotico-emorragica Rappresenta una condizione ad elevato rischio di insufficienza multiorgano e mortalità, che pertanto controindica il trattamento chirurgico in urgenza. Nei casi in cui questo sia necessario, la laparoscopia, in centri specializzati, può essere utilizzata per l esplorazione della cavità addominale, il lavaggio, la necrosectomia ed il drenaggio di pseudocisti. Nei casi di pancreatiti biliari di media entità è indicato l intervento chirurgico laparoscopico di colecistectomia ed esplorazione della via biliare in urgenza. Indicazione alla laparoscopia solo in casi selezionati ed in centri altamente specializzati GoR C Surg Endosc 2006;20:14-29 Ann Surg 2006;244: World J Em Surg 2006;1:24-32

20 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- PATOLOGIA INTESTINALE Occlusioni intestinali Briglie aderenziali Volvolo Ostruzione del lume (ascaridi, bezoario, ileo biliare) Invaginazione Stenosi (infiammatoria, neoplastica) Compressione (tumori, carcinosi) Ileo meccanico postoperatorio Ernie strozzate

21 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- PATOLOGIA INTESTINALE Occlusioni intestinali Il vantaggio del trattamento laparoscopico consiste in una minore ospedalizzazione, in una più rapida ripresa della peristalsi ed in una minore morbidità. Conversione nel 40% dei casi, generalmente per la presenza di carcinosi peritoneale, lesioni viscerali o impossibilità di reperire la causa dell occlusione (ostruzioni multiple). Relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e percentuale di conversione Vanno esclusi i pz con distensione massiva del tenue ( Ø delle anse > di 4 cm), peritonite, anamnesi positiva per più di 2 interventi di chirurgia maggiore. Indicazione alla laparoscopia diagnostica ed eventuale intervento solo in casi selezionati e con accesso sotto controllo della vista (open laparoscopy) GoR C Surgical Endoscopy 2004; 18: Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

22 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI META-ANALISI SU 11 STUDI (2006) STUDIO RETROSPETTIVO IN 35 CENTRI ( ) In pazienti attentamente selezionati e trattati entro h dalla comparsa dei sintomi, la LAPS presenta una percentuale di successo del 57-92%, riducendo le complicanze e la degenza. RICHIEDONO ESPERIENZA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ANZ J Surg 2001; 71: World J Surg 2006; 30:

23 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI CONVERSIONE In letteratura sono riportate quattro indicazioni assolute alla conversione in laparotomia: IMPOSSIBILITA DI TRATTARE LA CAUSA DELL OCCLUSIONE (causa non identificabile o non completamente risolvibile) PRESENZA DI ADERENZE DIFFUSE LESIONI ALLE ANSE DURANTE L INTERVENTOL ISCHEMIA/NECROSI INTESTINALE ANZ J Surg 2001; 71: World J Surg 2006; 30:

24 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI E evidente che esiste una relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e tasso di conversione. CONTROINDICAZIONI 1. Anamnesi positiva per più di 2 interventi di chirurgia maggiore 2. Distensione massiva del tenue ( Ø delle anse > di 4 cm) 3. Quadro peritonitico 4. Pazienti emodinamicamente instabili 5. Pazienti con gravi patologie preesistenti 6. Ridotta esperienza del chirurgo L attenta valutazione di tali parametri riduce la percentuale di conversione al 7-10%. Surg Endosc 2000; 14: World J Surg 2006; 30:

25 Surg Endosc 2000; 14: ANZ J Surg 2001; 71: World J Surg 2006; 30: RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NELLE OCCLUSIONI INTESTINALI VANTAGGI Riduzione del dolore post-operatorio operatorio Più rapida ripresa della peristalsi Degenza più breve e più rapida ripresa delle normali attività Riduzione delle complicanze polmonari Minor numero di infezioni della ferita e di laparoceli

26 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Traumi chiusi: TRAUMI ADDOMINALI lesioni diaframmatiche lesione dei visceri cavi lesione da scoppio lesione da contraccolpo lesioni parenchimatose lesioni retroperitoneali Traumi aperti penetranti e non penetranti lesioni da arma bianca lesioni da arma da fuoco

27 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Traumi chiusi Lesioni d organo Incidenza Milza 26% Rene 24% Aorta 20% Fegato 15% Diaframma 1-3% Mesentere 1-3% Piccolo intestino 16% Grosso intestino 15% Pancreas 1-3% Cava 0,3-2%

28 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Traumi penetranti Lesioni d organo Incidenza Fegato 37% Stomaco 19% Omento 10% Rene 3-5% Duodeno 3-5% Piccolo intestino 26% Colon 14% Milza 7% Pancreas 3-5% Diaframma 3-5%

29 TRAUMI ADDOMINALI Negli USA rappresentano la prima causa di morte nei pazienti con meno di 45 anni. Il 10% di questi decessi è attribuibile a lesioni addominali. Prima dell introduzione delle moderne tecniche diagnostiche più del 17% dei pazienti con trauma addominale moriva per un sanguinamento non riconosciuto. La diagnostica standard ( FAST, TC, lavaggio peritoneale) ha una percentuale di falsi negativi fino al 20%.

30 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NEI TRAUMI ADDOMINALI INDICAZIONI LAPS Diagnostica Traumi Penetranti 1.Valutazione dell integrit integrità del peritoneo parietale. 2.Valutazione dell integrit integrità del diaframma. 3.Identificazione di lesioni viscerali. 4.Identificazione di lesioni vascolari. Traumi Chiusi 1.Identificazione di rotture diaframmatiche. 2.Identificazione di lesioni occulte. 3.Valutazione del liquido libero in addome. CONTROINDICAZIONI 1. Pazienti emodinamicamente istabili. 2. Pazienti con lesioni diaframmatiche note. 3. Pazienti con trauma cranico. 4. Pazienti con gravi alterazioni della funzione respiratoria. 5. Lesioni retroperitoneali. 6. Quadro peritonitico.

31 J Trauma 2002;53: J Trauma 2003;55: World J Em Surg 2006;1:24-32 J Am Coll Surg 1999;189:11-20 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NEI TRAUMI ADDOMINALI USI TERAPEUTICI DELLA LAPAROSCOPIA Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell emoperitoneo Sezione o sutura del tratto di intestino leso Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche Trattamento di lesioni spleniche o epatiche Riduzione di omento erniato Identificazione e controllo di sanguinamenti Colecistectomie Toilette e drenaggio della cavità addominale

32 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NEI TRAUMI ADDOMINALI ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO TRAUMI APERTI Stabile Esplorazione della ferita Integrità del peritoneo parietale + - Instabile LPTM Osservazione LAPS DIAGNOSTICA Valutazione delle lesioni LAPS TERAPEUTICA CONVERSIONE IN LPTM

33 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NEI TRAUMI ADDOMINALI ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO TRAUMI CHIUSI Osservazione Stabile Ecografia TC - + Valutazione delle lesioni LAPS DIAGNOSTICA LPTM LPTM Instabile Ecografia TC Lavaggio Peritoneale + - Osservazione LAPS DIAGNOSTICA CONVERSIONE IN LPTM

34 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- NEI TRAUMI ADDOMINALI L A P S Vantaggi 1. Può localizzare la sede della lesione 2. Può dimostrare un sanguinamento attivo 3. Permette il trattamento di lesioni minori con riduzione della degenza (1,4 vs 5,1 gg) 4. Ottima per identificare le lesioni diaframmatiche 5. È possibile trasformare la procedura da diagnostica in terapeutica 6. Riduce le laparotomie negative (5-40%) 7. Riduce la morbilità (3% vs 22%) Svantaggi 1. Può non vedere lesioni retroperitoneali 2. Rischio di embolia gassosa se c è lesione vascolare o viscerale 3. Rischio di PNX iperteso in presenza di lesione diaframmatica La conversione in laparotomia si rende necessaria nel 19% dei casi.

35 J Trauma 2002;53: J Trauma 2003;55: World J Em Surg 2006;1:24-32 J Am Coll Surg 1999;189:11-20 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Usi terapeutici della laparoscopia Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell emoperitoneo Sezione o sutura del tratto di intestino leso Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche Trattamento di lesioni spleniche o epatiche Riduzione di omento erniato Identificazione e controllo di sanguinamenti Colecistectomie Toilette e drenaggio della cavità addominale

36 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Anche se il ruolo della laparoscopia nel trattamento dei pazienti con traumi addominali risulta ancora controverso, vi sono risultati promettenti su un possibile ruolo non solo diagnostico ma anche terapeutico, in pazienti emodinamicamente stabili ed in centri altamente specializzati.

37 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- REINTERVENTI Colecistectomia laparoscopica Appendicectomia laparoscopica Plastica per laparocele laparoscopica Chirurgia laparoscopica del colon-retto Complicanze in corso di posizionamento di PEG Complicanze in corso di colonscopia

38 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- CONCLUSIONI APPENDICITE APPENDICECTOMIA GoR A COLECISTITE ULCERE G-D PERFORATE COLECISTECTOMIA SUTURA OMENTOPLASTICA GoR A GoR A PANCREATITE LIEVE/MODERATA SEVERA COLECISTECTOMIA ESPLORAZIONE VB NECROSECTOMIA GoR B GoR C DIVERTICOLITI COMPLICATE ISCHEMIA INTESTINALE LAVAGGIO E DRENAGGIO DELLA CAVITA ADDOMINALE VALUTAZIONE ENTITA RESEZIONE INTESTINALE GoR B GoR C

39 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Conclusioni European Association for Endoscopic Surgery Consensus Statement June 2005 GoR A GoR B Ulcere gastroduodenali Diverticoliti complicate Appendiciti Pancreatiti biliari Colecistiti Traumi aperti Dolori addominali di n.d.d. Patologia ginecologica GoR C Pancreatite necrotico-emor. Occlusioni intestinali Ischemia intestinale Traumi addominali chiusi Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29

40 RUOLO DELLA CHIRURGIA MINI- Conclusioni European Association for Endoscopic Surgery Consensus Statement June 2005 Today, it is possible to hypothesize that all patients with acute abdominal pain would benefit from laparoscopic surgery