Informativa rivolta ai pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per appendicite

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1 Informativa rivolta ai pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per appendicite Il presente documento ha lo scopo di informarla e di fornirle, in maniera il più possibile semplice e comprensibile, tutte le notizie circa la sua patologia e l intervento proposto. Questa informativa dovrà essere da Lei firmata per ricevimento e successivamente consegnata al momento del ricovero e costituirà prova di avvenuta informazione a Lei dovuta.

2 Gentile Sig./Sig.ra......, nato/a il.. in rapporto al suo stato clinico, descritto nel referto della visita specialistica a cui è stato/a sottoposto/a, Le è stato proposto di sottoporsi ad una procedura di.. Scopo del presente modulo è quello di informarla sul tipo di procedura a cui sarà sottoposto/a e sui potenziali rischi o benefici della procedura a cui è stata posta indicazione dopo gli accertamenti diagnostici da Lei eseguiti. La invitiamo inoltre dopo aver letto questa informativa a porre ai medici della Struttura presso cui è ricoverato/a tutte le domande che ritiene opportuno per ottenere una spiegazione soddisfacente. Ciò premesso, la invitiamo a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegato a voce. ******************** Le è stato spiegato che l appendicite è una patologia infiammatoria, generalmente benigna, che però potrebbe andare incontro ad una evoluzione severa come l ascesso, la gangrena fino alla perforazione appendicolare con peritonite saccata (in caso di ascesso) o diffusa e setticemia grave, anche con possibile esito fatale. Tale affezione presenta caratteri clinici non sempre tipici, né esistono indagini che possano chiarire con sicurezza i dubbi diagnostici, cosicché nel % dei casi, al momento dell atto operatorio, l appendice può presentarsi del tutto normale: tuttavia permane estesa l indicazione chirurgica al fine di evitare i gravi rischi della peritonite. Le è stato/a spiegata, inoltre, che in una piccola percentuale di casi la sintomatologia dell appendicite può essere la stessa di una possibile patologia maligna a carico dell appendice stessa, del colon, del piccolo intestino e dell ovaioperitonite saccata (in caso di ascesso) o diffusa e setticemia grave, anche con possibile esito fatale. Le è stato/a spiegata, inoltre, che in una piccola percentuale di casi la sintomatologia dell appendicite può essere la stessa di una possibile patologia maligna a carico dell appendice stessa, del colon, del piccolo intestino e dell ovaio. Ha appreso che l intervento chirurgico di APPENDICECTOMIA, che può venire eseguito per via LAPAROSCOPICA in casi selezionati o LAPAROTOMICA, più spesso, consiste nell asportazione

3 dell appendice malata ed in caso di infiammazione avanzata od ascesso, nel posizionamento anche di un drenaggio, per consentire la fuoriuscita del materiale infetto. È stata/o anche informata/o che potrebbe rendersi necessario modificare l intervento chirurgico, in rapporto alla valutazione intraoperatoria, associando eventualmente resezioni di altri organi (come il colon ascendente, l ovaio od il piccolo intestino) in caso di loro interessamento da parte della malattia o convertendo l intervento iniziato per via laparoscopica in un intervento tradizionale (laparotomico). A tale conversione si ricorre quando si incontrino condizioni tali da non consentire la prosecuzione dell intervento con un sufficiente margine di sicurezza. Di quanto proposto, Le sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici e gli eventuali rischi prevedibili. È stato/a informata/o che questo intervento può comportare a distanza variabile di tempo dall intervento complicanze immediate e/o tardive, quali: - emorragie e/o ematomi, che possono richiedere un reintervento chirurgico a scopo emostatico, ed emotrasfusioni, con il relativo rischio infettivologico. - infezioni della ferita precoci e/o tardive che si presentano generalmente in forma lieve; esse richiedono raramente la revisione chirurgica e possono talora comportare esiti estetici non felici. - perforazione intestinale, che si presenta con dolore addominale importante e febbre che può richiedere un reintervento. - laparoceli: sono ernie addominali tardive che si possono formare in corrispondenza della ferita chirurgica e che possono necessitare di un intervento ricostruttivo della parete. Ciò si verifica specialmente in caso di ascesso appendicolare con infezione della ferita. - Trombosi venosa profonda. In caso di accesso laparoscopico sono stato/a informato/a della possibilità che possano verificarsi complicanze legate a questo particolare tipo di procedura quali: - lesioni di grossi vasi, al momento della introduzione delle sonde; - diffusione del gas nel tessuto sottocutaneo o in torace (enfisema sottocutaneo o mediastinico); - embolia polmonare gassosa, causata dall ingresso di gas nei grossi vasi, o ipercapnia, che consiste nell eccessivo assorbimento di anidride carbonica nel sangue. Altre complicanze o sequele potrebbero essere rappresentate da:......

4 Il chirurgo La ha altresì sufficientemente informata/o sulla frequenza che hanno queste complicanze, spiegandole come la chirurgia, indipendentemente dalla via di accesso, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi e che l incidenza delle complicanze può essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui sono affetta/o:... È stata/o inoltre informata/o che residueranno in ogni caso una o più cicatrici a livello addominale. POSSIBILITA ALTERNATIVE Non esistono possibilità terapeutiche alternative al trattamento chirurgico dell appendicite acuta. È stata/o informata/o che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile per un danno grave alla mia persona o se si constatassero difficoltà o impossibilità ad eseguire l intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a portare a termine l atto chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatole. ********************* La informiamo del fatto che l Istituto di cura dove sarà eseguito l intervento chirurgico, come previsto dai requisiti regionali di autorizzazione e accreditamento richiesti per trattare le patologie a Lei riscontrate, è dotato di adeguati dispositivi, macchinari, strumenti e strutture per la pronta rianimazione del paziente, ma non è dotato di struttura autonoma di terapia intensiva post operatoria ed è bensì collegato al sistema di risposta all emergenza/urgenza previsto dal Servizio Sanitario Regionale (sistema di allerta 118); pertanto La informiamo del fatto che, in alcune circostanze, l assistenza intensiva potrebbe essere intrapresa presso la Clinica e proseguita presso altre e diverse strutture sanitarie, pubbliche e/o private. Il presente documento ha lo scopo di informarla e di fornirle, in maniera il più possibile semplice e comprensibile, tutte le notizie circa la sua patologia e circa l intervento da me proposto. Mio dovere è di illustrarlo fornendo ogni più ampia e chiara informazione necessaria alla sua comprensione ed accertarmi che Lei abbia ben compreso quanto viene sottoposto alla Sua attenzione ed alla finale sottoscrizione. E importante che lei ritenga le spiegazioni fornite esaurienti e chiare ed in particolare che abbia ben presente quanto Le viene proposto per ottenere un trattamento terapeutico appropriato, con indicati i

5 benefici ed i possibili rischi, così da consentirle una volontaria e consapevole decisione in merito. Resto comunque a Sua disposizione, anche telefonicamente (0131/29461), per dirimere qualsiasi dubbio o per fornire ulteriori informazioni che si rendessero necessarie dopo una più approfondita rilettura del documento. ALESSANDRIA, lì... Il Chirurgo (Nome Cognome leggibile e firma)... per ricevuta della nota informativa... Io sottoscritto Autorizzo Non Autorizzo l utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico; Acconsento Non Acconsento a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge sulla privacy., lì.