IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL TRAUMA

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1 EUGENIO COCOZZA Direttore Dipartimento di Chirurgia Generale Direttore Chirurgia Generale Varese-Cittiglio Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

2 - ORGANITATION - BASIC RESEARCH - MULTIDISCIPLINARITY - SURGERY - CRITICAL CARE

3 - ORGANITATION COME OTTENERE QUESTI - BASIC RESEARCH OBIETTIVI? - MULTIDISCIPLINARITY - SURGERY - CRITICAL CARE

4 COME OTTENERE QUESTI OBIETTIVI?

5 MOTIVAZIONE E STUDIO

6 STRUTTURE ADEGUATE

7 CONDIVISIONE IN UN SISTEMA INTEGRATO LEVEL 1: CTS centro traumi ad alta specialità

8 LAVORO IN TEAM MULTIDISCIPLINARE ANESTESISTA ORTOPEDICO NEUROCHIRURGO RADIOLOGO MEDICO D URGENZA INFERMIERE + ALTRI SPECIALISTI ON CALL

9 PROTOCOLLI FORMAZIONE AUDIT CLINICI

10 DATA REGISTRY CONTROLLO PERIODICO DELLA QUALITA Es: time to laparotomy, time to thorachotomy, time to pelvic packing

11 ? CRITICITA - Autoreferenzialità - Rapporti con gli specialisti - Rapporti con le istituzioni

12 DAL PUNTO DI VISTA PRATICO: QUALCHE PUNTO CRITICO - ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL OPERATIVE MANAGEMENT - I TRAUMI DEL BACINO E DELL ADDOME INFERIORE - MILZA E DIAFRAMMA - FEGATO

13 ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL OPERATIVE MANAGEMENT - CONTROLLO DELL EMORRAGIA - CONTROLLO DELL EMORRAGIA - IDENTIFICAZIONE DEL DANNO - CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE - RICOSTRUZIONE (SE POSSIBILE) - DAMAGE CONTROL - TRATTAMENTO AD ADDOME APERTO

14 Controllo dell emorragia - Preparazione del paziente dal collo alla metà delle cosce - Laparotomia: -- dallo xifoide alla sinfisi pubica

15 Controllo dell emorragia - Laparotomia: -- rilascio del tamponamento -- pack dei 5 quadranti -- veloce controllo dell emorragia, rimozione del sangue accumulato e catch-up con l anestesista

16 Controllo dell emorragia - In caso di mancato controllo emodinamico. -- controllo vascolare centrale o periferico -- identificazione e tamponamento immediato di eventuali emorragie maggiori -- nuovo catch-up con l anestesista

17 Controllo dell emorragia - ZONA 1: Esplorazione - ZONA 2: Esplorazione se pulsante o penetrante - ZONA 3: Esplorazione se penetrante

18 Controllo dell emorragia Manovra di Cattell-Braasch Manovra di Mattox

19 Identificazione del danno - Rimuovere il packing (1 quadrante alla volta) - Iniziare a rimuovere il packing dall area in cui si sospetta la presenza di lesioni - Eseguire un accurato controllo alla ricerca di -- Fonti di sanguinamento attivo -- Lesioni gastroenteriche -- Altre lesioni (es: diaframma, vescica)

20 Controllo della contaminazione - Controllare tutto l intestino in modo adeguato - Suturare ed eventualmente resecare lesioni intestinali -- Clamp -- Agraphes -- Raffia a punti staccati -- Resezione

21 Ricostruzione - Anastomosi intestinale in paziente stabile con eventuale minima perdita fecale - Colostomia - Fattori di rischio per l anastomosi -- Instabilità emodinamica -- Importante contaminazione fecale -- Necessità di trasfusioni -- Ritardo nell intervento chirurgico

22 Damage Control PAZIENTE INSTABILE: - Non completa stabilità emodinamica - Acidosi metabolica - Ipotermia TRIADE LETALE - Coagulopatia Paziente non candidato alla ricostruzione DAMAGE CONTROL

23 Damage Control: scopo Allows for further stabilization in the ICU setting with the intent of returning to the operative room for more definitive management Goal to return as soon as patient in stabilized hemodinamically as well as metabolically Da: ATOM course manual

24 Prevede tre fasi Damage Control: fasi 1. Laparotomia abbreviata - Arresto del sanguinamento - Eliminazione di eventuali fonti di contaminazione - rapida chiusura della parete senza tensione 2. Fase rianimatoria 3. Intervento definitivo - Rimozione del packing, ricostruzione della canalizzazione, evetuale apposizione di mesh - Avviene da 24 a 72 ore dopo il primo intervento

25 Per organi parenchimatosi o sanguinamenti senza indicazione chirurgica: - Packing - Colla di fibrina - Altri emostatici Per lesioni intestinali Damage Control: tecniche - Skin stapler - Sutura diretta a singolo strato - Resezione senza anastomosi Per la chiusura dell addome: - Tecniche di trattamento ad addome aperto

26 Trattamento ad addome aperto - Chiusura della cute - Approssimazione della fascia - Bogota Bag - Vacuum Bag con aspirazione a muro - Vac-Therapy addominale

27 I TRAUMI DEL BACINO E DELL ADDOME INFERIORE

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29 MILZA E DIAFRAMMA MILZA: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO - Criteri preoperatori: -- Instabilità emodinamica -- Moderato o severo danno cerebrale -- Necessità di plurime trasfusioni -- Grado elevato di lesione (IV-V) o perdita attiva di MDC alla TC -- Considerare la possibilità di angiografia - Criteri intraoperatori -- Moderato o severo danno cerebrale -- Sanguinamento attivo o milza devascolarizzata -- Presenza di altre lesioni ad alto rischio di sanguinamento -- Coagulopatia

30 MILZA: Organ Injury Scale

31 MILZA: indicazioni alla splenoraffia - Stabilità emodinamica - Non importanti lesioni encefaliche - Non altre lesioni potenzialmente pericolose per la sopravvivenza - Grado di lesione I-II-III

32 DIAFRAMMA: DIAGNOSI E TRATTAMENTO - Da sospettare nei traumi penetranti a seconda della sede - Nei traumi chiusi soprattutto ad elevata energia - RXT - CT - Laparotomia - Laparoscopia o toracoscopia - Sutura non riassorbibile - Drenaggio transaddominale o toracico - Uso di protesi in caso di grande perdita di sostanza

33 FEGATO: tipi di lesioni 1. Contusione sottocapsulare 2. Contusione capsulo-parenchimale 3. Contusione parenchimale

34 FEGATO: classificazione delle lesioni epatiche 1. BENIGNE (70%) Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm 2. MODERATE (20%) Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm 3. GRAVI (10%) Distruzione di un settore epatico Ematoma centrale massivo Lesione vena cava retroepatica Lesioni vene sovraepatiche Rottura peduncolo vascolare

35 FEGATO: Organ Injury Scale

36 FEGATO: Non operative management J Trauma Acute Care Surg Nov;73(5 Suppl 4):S288-93

37 FEGATO: Non operative management

38 FEGATO: Non operative management

39 FEGATO: Fattori predittivi di insuccesso del trattamento conservativo - TRASFUSIONI NELLE PRIME 24 H - NECESSITA DI > 4 UNITA DI GRC - ALTRE LESIONI ADDOMINALI - PIU DI 200 CC DI EMOPERITONEO(?) - SANGUINAMENTO ATTIVO ALLA TAC

40 CONCLUSIONI - Organizzazione e lavoro in team multidisciplinare - Formazione continua - Rapporto con le istituzioni in un sistema integrato - Controllo della qualità mediante data registry - Collaborazione al miglioramento delle strutture - Critical care e, ultimo ma non meno importante, - Competenze chirurgiche adeguate - Trasmissione delle competenze ai chirurghi in formazione

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