STRUMENTI PER L ANALISI DELLE CRITICITA NELLA GESTIONE DELLE CASISTICHE COMPLESSE: IL TRAUMA EMORRAGICO Gregorio Tugnoli U.O.S.D.

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1 STRUMENTI PER L ANALISI DELLE CRITICITA NELLA GESTIONE DELLE CASISTICHE COMPLESSE: IL TRAUMA EMORRAGICO Gregorio Tugnoli U.O.S.D. Chirurgia del Trauma Ospedale Maggiore-Bologna

2 Premessa Io non sono un esperto Però rappresento il gruppo e il centro che, in Italia, da più tempo si occupa in modo omogeneo e precipuo di chirurgia del trauma e che ha, senza ombra di dubbio, una delle casistiche più consistenti del nostro Paese Il tema proposto non ha, letteralmente, soluzione

3 Strumenti d analisi e indicatori Come faccio a dire: quanto sono bravo? Come faccio a dimostrarlo? Come posso confrontarmi con gli altri centri? Il tempo è un indicatore valido? Può esprimere la mia attività? Soprattutto quando la nostra attività si è completamente polarizzata tra interventi da eseguire immediatamente e trattamento non-operatorio

4 Il Tempo Anno N. Media Mediana Minimo Massimo , , , Totale SIAT Stabilimento N. Media Mediana Minimo Massimo Emilia Occidentale Emilia Orientale Romagna Ospedale Piacenza , AOSPU Parma , ASMN Reggio Emilia , Ospedale Baggiovara 49 88, Ospedale Maggiore , AOSPU Ferrara 6 123,0 96, AUSL Ravenna , Ospedale Forlì 5 119, Ospedale Bufalini ,3 147, AUSL Rimini 7 62,

5 IL Tempo come indicatore Potrebbe essere valutato solo per l accesso alla sala operatoria nei casi di grave shock emorragico. In questo caso numeri piccoli Casistiche diverse (case-mix) e complesse: ad esempio, solo l 1,6% dei Pazienti osservati tra il 2009 e il 2014 per trauma della milza era monolesione Ospedali ed attitudini diverse

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7 Il fattore Tempo Nel periodo : 225 interventi per lesioni emorragiche, 65(28,8%) senza diagnostica di II livello per grave shock emorragico: tempo medio di accesso alla sala operatoria 26

8 Il Tempo e la necessità di un intervento

9 Quindi, di che cosa parliamo? di stabilità emodinamica

10 TNO in RegioneEmilIa Romagna (lesioni spleniche traumatiche) Totale H fuori RRTG 374 Spoke 495 Spoke NCH 457 Hub ggambal@me.com 10 Dati non pubblicati SDO RER

11 TNO in RegioneEmilIa Romagna (lesioni spleniche traumatiche) 100,0 Nessun intervento Intervento chirurgico AngioEmbolizzazione AngioE+Intervento 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 52,0 33,4 38,1 53,4 56,2 40,6 40,1 59,9 43,4 49,3 30,0 20,0 10,0 0,0 13,0 7,9 6,6 1,6 2,8 0,7 0,4 0,0 0,0 0,7 Hub Spoke NCH Spoke H fuori RRTG Totale ggambal@me.com 11 Dati non pubblicati SDO RER

12 Letteratura

13 Time to AGF Tabella 21: tempo di attesa per embolizzazione per SIAT e anno Emilia Occidentale SIAT Stabilimento N. Media Mediana Minimo Massimo Emilia Orientale Romagna Ospedale Piacenza ,0 203, AOSPU Parma , ASMN Reggio Emilia Ospedale Baggiovara Ospedale Maggiore 3 112, ,3 138, , AOSPU Ferrara 7 193, Ospedale Bufalini , AUSL Rimini 5 101,

14 Time to AGF L angiografia non è indicata nel paziente in shock emorragico Richiede tempo da trascorrere in un ambiente non idoneo Richiede una diagnostica precedente Richiede un tempo di attivazione L utilità come indicatore è inficiata dal propensione più o meno marcata a ricorrere a questa metodica

15 Angiografia: indicazioni Nelle lesioni della milza come supporto al trattamento non operatorio: sia per il controllo di fonti di sanguinamento in atto, sia per ridurre il flusso dell a.splenica in caso di lesioni di IV e V grado Nelle lesioni del fegato come supporto sia al trattamento non operatorio sia alle procedure di DCS per il controllo di eventuali fonti di sanguinamento residue Nelle lesioni del rene sia come supporto al trattamento non operatorio che come controllo dell emorragia anche se non può evitare l intervento chirurgico

16 Verifica dei risultati NOM 27,9% 47% 63,5% Angio / 28,5% 30,7% ,2% 18,75%

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18 Tra 2009 e il abbiamo osservato 636 lesioni di fegato milza e rene Abbiamo eseguito 75 esami angiografici pari all 11,7% di tutti i pazienti 8 pazienti (10% degli esami angiografici eseguiti), hanno poi dovuto subire un intervento chirurgico TOTALE ANGIO FAIL RENE 74 7 (9,45%) 2/7 (28,5%) FEGATO (9%) / MILZA (14,7%) 6/52 (11,5%)

19 Letteratura

20 Benchmarking Successful NOM rate I II III IV V NOM S NOM 100% 100% 91% 26,4% 0 62,9% 95% 100% 86% 68% 57,5% 100% 69,4% 96% 630 splenic injuries in 60 months

21 Benchmarking:sappiamo di cosa parliamo? Totale NOM Successful NOM (74,7%) Fail NOM 255 (96,5%) 9 (3,4%) (72,%) 2 entro 12 ore (0,7%) Fallimento NOM RRTG N. % Intervento entro 4h ,23 Intervento oltre 4h 34 19,77 Fallimento NOM SDO N. % Intervento entro 1gg dall'amm ,47 Intervento oltre 1gg dall'amm ,53

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23 Benchmarking

24 Benchmarking DCS for severe liver injuries Survival (%) 50% 75% 85% 100% Mean n of surgical 2 0,3 0,1 / procedures before packing Mean Duration 67,3 49,1 30,6 30,2 of Surgery (Min)

25 Quanto vale il tempo 0?

26 Quanto vale il tempo 0? Tra il 2010 ed il 2014 sono state eseguite 12 EDT e 15 PPP in sala di emergenza o con accesso diretto in sala operatoria. In tutti eravamo pronti prima dell arrivo del Paziente Per le EDT la sopravvivenza è stata del 25% (3/12). I tre pazienti sopravvissuti non presentano deficit neurologici Per i PPP la sopravvivenza è stata del 60% (9/15) Il tempo intercorso tra l arrivo del Paziente in Ospedale e l inizio dell intervento chirurgico è stato dell ordine di pochi minuti

27 Indicatori Quindi, se volete sapere quali indicatori nel trauma emorragico in casistiche complesse, la mia migliore risposta è: non lo so di sicuro ma qualche idea potrei averla E evidente che alcuni indici di attività possono fotografare il nostro lavoro Sicuramente, una elevata percentuale di trattamenti delle lesioni dei parenchimi oltre le 3 ore (quindi togliendo tutti i problemi logistici) segnala una scarsa capacità di selezione dei pazienti Potremmo anche misurare il tempo intercorso tra il termine della diagnostica strumentale e l accesso alla sala operatoria Oppure, i ritardi di intervento su quei pazienti per i quali sappiamo già dal soccorso extra-ospedaliero che necessitano di trattamenti i emergenza

28 Conclusoni Uno strumento che mi permette di analizzare le criticità nel trauma emorragico in casistiche complesse deve essere anche un indice che ha la capacità di esprimere la nostrea performance: tempo alla sala operatoria o all angiografia, successo nel trattamento non operatorio, accesso diretto alla sala operatoria ed altri possono essere adeguati se supportati da casistiche consistenti ed omogenee sottoposte a benchmarking e a processi di peer review Se riduciamo tutto questo ai minimi termini, vediamo che il problema principale è che per ottenere i migliori risultati è necessaria una marcata centralizzazione dei pazienti e l esperienza di tutta l equipe.

29 Conclusioni

30 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE!