Valutazione clinico-strumentale del trauma addominale

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1 Valutazione clinico-strumentale del trauma addominale G. Sganga Istituto Clinica Chirurgica e C.N.R. - Centro Studio Fisiopatologia dello Shock, Università Cattolica - Roma gsganga@tiscalinet.it Introduzione Il trauma addominale è una causa frequente di morbidità e mortalità rappresentando l addome la terza regione più frequentemente coinvolta da patologie traumatiche. La frequenza di lesioni che richiedono un trattamento chirurgico si aggira attorno al 20%. Il paziente politraumatizzato spesso presenta lesioni addominali associate ad altre quali quelle toraciche, scheletriche e/o craniche che ne aggravano la prognosi e ne rendono più difficile la diagnosi e la terapia. A seconda del meccanismo del danno i traumi addominali si possono distinguere nelle due ampie classi: traumi chiusi e traumi penetranti. Più frequenti sono i traumi chiusi dovuti ad un meccanismo diretto: urto, compressione, azione di corpi contundenti, percosse; meno frequenti sono i traumi dovuti a meccanismi indiretti quali brusche decelerazioni (che determinano stiramenti, lacerazioni o disinserzioni di varie strutture endoaddominali). I traumi penetranti come le lesioni da arma da taglio (le più frequenti), da arma da fuoco e quelle cosiddette da impalamento; seppur più rari, specie nei centri urbani, rappresentano una percentuale ancora consistente. Le differenze tra i due tipi di trauma addominale non risiedono solo nel meccanismo d azione del danno ma anche nella frequenza delle lesioni degli organi endoaddominali, nel ragionamento diagnostico e in alcune soluzioni chirurgiche di Damage Control. Incidenza di lesione d organo Nel trauma chiuso Nel trauma penetrante Milza 26% Fegato 37% Piccolo intestino 16% Piccolo intestino 26% Rene 24% Stomaco 19% Fegato 15% Colon 14% Parete addominale 1-3% Omento 10% Diaframma 1-3% Milza 7% Mesentere 1-3% Rene 3-5% Pancreas 1-3% Pancreas 3-5% Duodeno 3-5% Diaframma 3-5% Essendo l addome superiore protetto dalle ultime coste il trauma toracico e quello addominale dovrebbero essere sempre considerati compresenti fino a prova contraria; spesso infatti i traumi costali possono determinare importanti lesioni degli organi addominali ipocondriaci; viceversa violenti traumi addominali possono causare interruzione del diaframma con formazione di ernie diaframmatiche. Pertanto la possibilità di lesioni traumatiche a carico dei

2 visceri addominali va presa in considerazione in tutti i casi di trauma del tronco, compreso il torace ed il bacino. Valutazione del paziente con sospetto trauma addominale La valutazione iniziale dell addome ha l obiettivo di determinare se vi siano fonti endoaddominali di sanguinamento o di contaminazione da parte di materiale intestinale. Altre lesioni, quali danni pancreatici e/o biliari, non pongono nell immediato a rischio la vita del paziente e pertanto risultano meno urgenti. Nonostante la presenza all interno dell addome di differenti organi e strutture anatomiche nonché la possibilità di un ampio spettro di possibili lesioni la domanda che il chirurgo dovrà porsi nella valutazione iniziale sarà semplicemente se vi è sangue o contaminazione peritoneale. L indicazione chirurgica andrà posta una volta messe in atto tutte le procedure di stabilizzazione cardiocircolatoria e respiratoria del paziente. Qualora non vi fossero evidenze di immediata necessità di trattamento chirurgico il paziente potrà essere ulteriormente valutato al fine di trattare altri problemi urgenti. Non vi sono problemi addominali, neppure l eviscerazione, che abbiano la precedenza sulle misure di stabilizzazione respiratoria ed emodinamica della valutazione primaria. La valutazione fisica dell addome rappresenta una sfida per tutti coloro che si occupano di emergenza anche perché i segni di peritonite sono spesso tardivi (4 ore). La diagnosi organo-specifica è spesso difficile e peraltro non necessaria in caso di indicazione chirurgica immediata. La presenza di aria libera, un LPD positivo in un paziente ipoteso

3 rappresentano un assoluta indicazione alla laparotomia esplorativa. L obiettivo del chirurgo sarà semplicemente identificare la necessità dell intervento. Gli esami di laboratorio così come indagini strumentali raffinate sono utili solo nella valutazione successiva del paziente che non presenti nelle prime fasi dell assistenza un immediata indicazione all intervento chirurgico Lavaggio peritoneale diagnostico (LPD) E' sicuramente l esame con più alta sensibilità e specificità (falsi negativi 0.5-1%, falsi positivi 1%); inoltre la facilità ed i tempi rapidi in cui può essere eseguito, unitamente alla bassa incidenza di complicanze, fanno sì che il LPD costituisca un test diagnostico fondamentale nella valutazione dei pazienti con trauma chiuso dell addome. Indicazioni principali al LPD: - dolore o dolorabilità addominale - ipotensione inspiegabile - fratture delle ultime coste - fratture pelviche - fratture delle vertebre toraciche o lombari - paraplegia o tetraplegia - alterazioni dello stato di coscienza. L unica vera controindicazione assoluta al LPD è la immediata indicazione alla laparotomia d' urgenza. Controindicazioni relative al Lavaggio peritoneale sono rappresentate da: - gravidanza, - presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici addominali, - obesità, - cirrosi avanzata o una preesistente coagulopatia. Le limitazioni del LPD riguardano la sua non attendibilità nella documentazione dei traumi retroperitoneali, della vescica, del diaframma, dei visceri cavi (a meno di una identificazione di bile, feci o batteri). Se dal catetere si aspira francamente sangue, si impone subito la necessità di una laparotomia esplorativa. Se l aspirazione è negativa bisogna eseguire il lavaggio della cavità peritoneale introducendo 20 ml/kg di soluzione fisiologica o Ringer lattato: effettuato il lavaggio un campione (intorno ai 75 ml) viene inviato in laboratorio per l' analisi. Secondo gli attuali protocolli la positività del LPD rappresenta una precisa indicazione alla laparotomia esplorativa urgente. Se il risultato è dubbio si può ripetere il lavaggio dopo 4-6 ore. Studi clinici retrospettivi recenti dimostrano che la principale indicazione all intervento in caso di emoperitoneo documentato (LPD o ECO o TC positive) è rappresentata dalla stabilità emodinamica del paziente indipendentemente dall entità del grado di lesione dell organo o dall entità dell emoperitoneo stesso. Radiografia di torace, addome, pelvi Sono eseguite al fine di identificare i seguenti reperti: - fratture costali, ernia diaframmatica Il LPD viene considerato positivo se: - dal catetere si aspira francamente sangue (sono sufficienti 10 ml nel bambino, 20 ml negli adulti); - globuli rossi > /mm3 - globuli bianchi >500/mm3 (dopo almeno 3 ore dal trauma) - diastasi >175 U/100 ml - batteri (all esame microscopico diretto con Gram) - bile (per il colore verdastro o per > di bilirubina) - particelle di cibo.

4 - presenza di aria libera (rottura di un viscere cavo) - presenza di gas nella regione duodenale (possibile rottura duodenale retroperitoneale) - scomparsa del profilo dello psoas (emorragia retroperitoneale, possibile rottura retroperitoneale duodenale o pielo-ureterale con formazione di un urinoma) - ingrandimento dell ombra renale (rottura di rene con ematoma perirenale) - frattura delle vertebre lombo-sacrali - frattura della pelvi Esami radiologicí contrastografici Sono indicati nel sospetto di lesioni di specifici organi intraaddominali: - urografia, in presenza di ematuria - Rx-prime vie digerenti con Gastrografin e colangiopancreatografia retrogra da endoscopica (CPRE), nel sospetto di un trauma duodenopancreatico. Chiaramente in assenza di altre lesioni richiedenti una laparotomia d urgenza, e se le condizioni cliniche generali del paziente lo consentono. Indicazioni alla laparotomia in urgenza Ipotensione con evidenza di lesione addominale - ferita d arma da fuoco - ferita da taglio - trauma chiuso con presenza di sangue al LPD Peritonite precoce o tardiva Ipotensione ricorrente dopo adeguata rianimazione Aria libera in addome Ecografia Tra gli esami diagnostici nel trauma addominale l ecografia sta assumendo un ruolo sempre più significativo soprattutto grazie all introduzione delle scansioni FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) che permettono anche in mani non particolarmente esperte di identificare la presenza di versamento nello spazio epatorenale, splenorenale, nello scavo pelvico e nel pericardio (regola delle 4P). In mani più esperte, tale indagine ha il vantaggio di rilevare alterazioni ecostrutturali (ematomi sottocapsulari, intraparenchimali, fratture, lacerazioni) degli organi parenchimatosi e fornire informazioni su retroperitoneo, vescica, diaframma, pleura, aorta. Circa la diagnosi dell emoperitoneo, devono essere presenti almeno cc di liquido; inoltre è necessario avere la vescica piena per una migliore visione della pelvi. Complessivamente questa tecnica presenta una sensibilità (84%) ed una accuratezza diagnostica (85%) inferiori rispetto al LPD, ed inoltre tali valori sono influenzati dall esperienza dell ecografista. Considerando, tuttavia, la non invasività, la facilità di esecuzione, la quantità di informazioni che è in grado di fornire, l ecografia rappresenta un ottimo esame diagnostico in quei casi che non necessitano di laparotomia urgentissima e/o nei casi di LPD dubbio. Risulta inoltre indiscutibilmente utile nei pazienti con pregresse laparotomie, con disordini della coagulazione e in caso di gravidanza. Tomografia computerizzata (TC) La TC costituisce l esame diagnostico che fornisce le maggiori informazioni. I principali segni rilevabili riguardano: - ematoma dei muscoli retti Lesione diaframmatica Evidenza cistografica di perforazione vescicale intraperitoneale Evidenza alla TAC di lesione pancreatica, ileo-colica, epatica, splenica e/o renale Positività di esame Rx contrastografico del tratto GI superiore e/o inferiore Persistente rialzo delle amilasi con reperto obiettivo addominale positivo

5 - lesioni di organi solidi intraperitoneali: milza e fegato - emoperitoneo - lesioni retroperitoneali: pancreas, reni ed ureteri (con l iniezione di m.d.c. endovenoso); duodeno (con la somministrazione nello stomaco di m.d.c. idrosolubile - Gastrografin); vasi retroperitoneali; ematoma retroperitoneale; urinoma I limiti e gli svantaggi della TC sono rappresentati soprattutto da: - scarsa valutazione dei visceri cavi - necessità di trasportare il paziente nella sala radiologica (problemi logistici di trasporto) - necessità di collaborazione da parte del paziente - difficoltà di esecuzione nei pazienti agitati (necessità di sedazione) e nei pazienti comatosi che richiedono ventilazione artificiale - necessità di interpretazione dell esame da parte di un radiologo esperto. Angiografia Le indicazioni principali riguardano: - assenza o riduzione asimmetrica dei polsi arteriosi degli arti inferiori - ematuria da trauma renale - ematoma retroperitoneale pelvico (sospetto o documentato alla TC) conseguente a frattura pelvica, per la diagnosi angiografica di sede dell emorragia e per un eventuale trattamento mediante embolizzazione dell arteria ipogastrica o dell arteria glutea superiore Presenta gli stessi problemi logistici. della TC. Laparoscopia In vari studi tale metodica si è dimostrata estremamente valida nell evitare il ricorso a laparotomie non necessarie (5-40% dei casi). Ulteriori vantaggi sono rappresentati dalla possibilità di intervenire direttamente in caso di lesioni minori ; ne consegue, rispetto al ricorso a laparotomia, una riduzione dei giorni di ricovero (1,4 vs 5,1), una riduzione della morbidità (3 vs 22%), con diminuzione dei costi di ospedalizzazione. Inoltre si evidenziano un minor dolore postoperatorio, un miglior risultato estetico, una più precoce mobilizzazione e ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative. Circa un 19% delle laparoscopie vengono convertite in laparotomie per emorragia massiva, instabilità emodinamica, intolleranza al pneumoperitoneo, impossibilità di visualizzare le strutture anatomiche. Bibliografia 1. AA. VV. Abdominal Trauma American College of Surgeons - Commitee of trauma - Advanced Trauma Life Support Course; Instructor Manual. Sixth Edition, Chicago, American College of Surgeons. ACS Abdominal Trauma Algorithm. Bulletin of American College of Surgeons. 2000, (80)6 4. Brandt CP, Priebe PP, Jacobs DG - Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies. Am Surg 1995, 60: Fang JF et al. Blunt Hepatic injury: Minimal Intervention is the Policy of Treatment. J Trauma. 2000, 49: Salomone III JA. Abdominal Trauma, Blunt