Napoli, 30 e 31 Ottobre 2013

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1 LA GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO MINORE E EPATO-SPLENICO NEL PAZIENTE PEDIATRICO Napoli, 30 e 31 Ottobre 2013 Leonardo Bussolin Trauma Center Pediatrico Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer Firenze

2 TRAUMA CRANICO IN ETA PEDIATRICA Obiettivo: identificare i pazienti a rischio per lesione intracranica e deterioramento, limitando allo stesso tempo immagini non necessarie

3 Classificazione dei traumi cranici In base alla clinica - TC MAGGIORE - TC MINORE

4 TRAUMA CRANICO MAGGIORE - Perdita di coscienza > 5 minuti - Segni neurologici focali - Segni di frattura della volta complicata (depressa o distasata) - Segni di frattura della base - GCS < 13 o calo rapido di 2 punti

5 TRAUMA CRANICO MINORE - Normale stato di coscienza (GCS 14 15) - Assenza di segni neurologici focali - Assenza di segni clinici di frattura della base - Assenza di segni clinici di frattura della volta complicata

6 TRAUMA CRANICO IN ETA PEDIATRICA L evidenza sugli accertamenti in urgenza: TC Gold standard Basso rischio TBI dopo trauma deve essere paragonato a rischio di lesioni da radiazioni della TC Brenner DJ, et al. N Engl J Med ;357: Frush DP, et al. Pediatrics 2003;112: Mettler FA, et al. J Radiol Prot 2000;20: Kuppermann N, et al. Lancet 2009;374:

7 TRAUMA CRANICO IN ETA PEDIATRICA L evidenza sugli accertamenti in urgenza: RX Scarso valore predittivo Non consentono valutazione lesioni intracraniche o altre anomalie associate RX di scarso valore nella valutazione del paziente con trauma cranico Committee on Quality Improvement, AAP. Pediatrics 1999;104: Hofman PAM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:416-22

8 TRAUMA CRANICO IN ETA PEDIATRICA TC cranioencefalo gold standard per la diagnosi di lesioni intracraniche Il risultato del 70-98% delle TC è normale! In setting diversi dal 15% al 70% dei bambini che si sono presentati in un Pronto Soccorso negli Stati Uniti o in Canada con trauma cranico, hanno effettuato una TC cranio. Maguire JL, et al. Pediatrics 2009;124:e Klassen TP, et al. Acad Emerg Med 2000;7: Blackwell CD, et al. Ann Emerg Med. 2007;49:320-4

9 TRAUMA CRANICO IN ETA PEDIATRICA Pochi bambini con trauma cranico minore hanno una lesione post-traumatica intracranica visibile alla TC (4-7%) Solo lo 0,5% hanno una lesione intracranica che necessita di un intervento neurochirurgico urgente danno da radiazioni ionizzanti: rischio di mortalità per cancro 1 x 1400 TC cranio Kuppermann N, et al. Lancet 2009;374: Osmond MH, et al. CMAJ 2010;182:341-8

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11 TRAUMA CRANICO IN ETA PEDIATRICA Necessità di poter prevedere quali bambini possono essere gestiti senza utilizzo della TC cranioencefalo Regole predittive basate sulla clinica (Clinical prediction rules) Strumenti evidence-based per ridurre incertezza e incrementare accuratezza nel prendere decisioni, standardizzando la raccolta e l interpretazione dei dati clinici Il loro scopo è anche quello di minimizzare l uso di test diagnostici potenzialmente dannosi

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13 PECARN Prediction Rules < 2 anni GCS = 14 o Alterazione dello stato mentale* o Frattura palpabile della volta No Sì Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 4.4% Tc raccomandata Ematoma dello scalpo o/p/t ** o Pdc > 5 sec o Dinamica del trauma severa # o Comportamento non abituale secondo i genitori No Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 0.02% Tc non raccomandata Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 0.9% Tc oppure Osservazione clinica Preferire Tc se: - Segni/sintomi multipli vs isolati - Peggioramento segni/sintomi durante l osservazione - Età < 3 mesi Nelle scelte decisionali intervengono anche: - Esperienza del medico - Preferenza dei genitori

14 PECARN Prediction Rules > 2 anni GCS = 14 o Alterazione dello stato mentale* o Segni di frattura della base No Sì Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 4.3% Tc raccomandata Pdc o Vomito o Dinamica del trauma severa # o Cefalea ingravescente No Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 0.05% Tc non raccomandata Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 0.9% Tc oppure Osservazione clinica Preferire Tc se: - Segni/sintomi multipli vs isolati - Peggioramento segni/sintomi durante l osservazione - Età < 3 mesi Nelle scelte decisionali intervengono anche: - Esperienza del medico - Preferenza dei genitori

15 TRAUMA CRANICO IN ETA PEDIATRICA Limiti del protocollo Il presente protocollo non si applica nei bambini che: - hanno un trauma penetrante - hanno storia di disturbi della coagulazione - hanno storia di malattie neurologiche precedenti potenzialmente aggravate dal trauma o che complicano la valutazione - pazienti con shunts ventricolari o storia di pregressi interventi neurochirurgici - vittima di maltrattamenti

16 IL RUOLO DELL OSSERVAZIONE CLINICA L OSSERVAZIONE CLINICA PRIMA DI RICHIEDERE UNA TC RIDUCE IL NUMERO COMPLESSIVO DELLE TC RICHIESTE Nigrovic LE, et al.. Pediatrics Jun;127:

17 TRAUMA EPATO-SPLENICO IN ETA PEDIATRICA TRATTAMENTO NON CHIRURGICO successo 90-95% IL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO È IL TRATTAMENTO STANDARD NEI PAZIENTI EMODINAMICAMENTE STABILI O STABILIZZABILI osservazione clinica monitoraggio parametri vitali reidratazione ev rialimentazione progressiva con dieta libera se tollerata riposo a letto in base alla lesione follow up ematochimico: Hb a ore in base alla lesione follow up strumentale in base alla clinica e al grado della lesione

18 VOLUME EMATICO CIRCOLANTE Perdite < 40% VEC Ipotensione No modificazioni BP Rilevanti perdite ematiche FREQUENZA CARDIACA REFILL TIME

19 GRADO MILZA ESTENSIONE 1 EMATOMA: sottocapsulare, non espansivo, < 10% della superficie LACERAZIONE: rottura della capsula, non sanguinante, < 1cm profondità 2 EMATOMA: sottocapsulare, non espansivo % della superficie; intraparenchimale, non espansivo < 2 cm di diametro LACERAZIONE: rottura della capsula, sanguinamento attivo, 1-3 cm di profondità, non coinvolgente i vasi trabecolari 3 EMATOMA: sottocapsulare, >50% della superficie o espansivo, rottura di ematoma sottocapsulare con sanguinamento attivo, ematoma intraparenchimale > 2cm o espansivo LACERAZIONE: > 3cm profondità o coinvolgente i vasi trabecolari 4 EMATOMA: rottura intraparenchimale ematoma con sanguinamento attivo LACERAZIONE: lacerazione coinvolgente i vasi segmentali o ilari con devascolarizzazione di più del 25% del parenchima 5 EMATOMA: completo sconvolgimento del parenchima splenico LACERAZIONE: lesione vasi lari con devascolarizzazione dell organo

20 GRADO FEGATO ESTENSIONE 1 EMATOMA: sottocapsulare, non in espansione, <10% superficie epatica LACERAZIONE: non sanguinante, lesione parenchimale<1cm profondità 2 EMATOMA: sottocapsulare, non in espansione, 10-50% superficie epatica; intraparenchimale,non in espansione, <2 cm diametro LACERAZIONE: <3 cm profondità parenchimale; <10 cm lunghezza 3 EMATOMA: sottocapsulare, >50% superficie epatica o in espansione. Ematoma sottocapsulare rotto con sanguiinamento attivo; ematoma intraparenchimale>2 cm LACERAZIONE: >3cm profondità parenchimale 4 LACERAZIONE: distruzione parenchimale coinvolgente 25-75% di un lobo epatico oppure distruzione di 1-3 segmenti di un singolo lobo sec. Couinaud 5 LACERAZIONE: distruzione parenchimale >75% di un lobo o più di 3 segmenti sec. Couinaud di un singolo lobo ROTTURA VASCOLARE: lesione venose iuxtaepatiche (vena cava retroepatica/vene sovraepatiche principali) 6 ROTTURA VASCOLARE: avulsione epatica

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22 A: TRATTAMENTO NON CHIRURGICO B:PRESERVAZIONE DELLA MILZA C: OSPEDALIZZAZIONE D: MORTALITA E: TRASFUSIONE

23 DOPO SPLENECTOMIA - Ambulatorio vaccinazioni difficili - Trombocitosi - Infezioni da germi capsulati - Ospedalizzazione per febbre di n.d.d.

24 Arrivo in PS di un bambino con trauma Valutazione primaria e secondaria Sospetto di TRAUMA ADDOMINALE dalla storia o da almeno uno dei seguenti fattori: - dolore all esame obiettivo - ematuria Sì No Trattamento in base alla clinica Tc addome con m.d.c. LINEE GUIDA APSA COMMITTEE Lesione milza/fegato Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Chirurgia No No No No In base alla clinica Ricovero in PICU No No No 24 ore In base alla clinica Ricovero in reparto (giorni) Esami Rx prima della dimissione Esami Rx dopo la dimissione Limitazione attività fisica (settimane) In base alla clinica No No No No In base alla clinica No No No No In base alla clinica In base alla clinica

25 CRITERI DI DIMISSIONE - Hb/Hct stabili a 6, 12, 24 e 48 ore (a seconda del grado) dopo il trauma o stabili dopo l intervento chirurgico - Stabilità emodinamica (particolare attenzione alla FC) - Adeguata diuresi (0.5 ml/kg/h se 30 kg o 1 ml/kg/h se < 30 kg) - Adeguata assunzione di alimenti x os - Deambulazione prima della dimissione e clinica silente

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