TAC e Trauma Cranico Lieve : quando? quante?

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1 TAC e Trauma Cranico Lieve : quando? quante? Dott. Roberto Lerza Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Ospedale San Paolo -Savona

2 SI FANNO TROPPE TAC?

3 Neurol and Neurosurg 2015 ( review di 15 articoli) La TAC ha un potere rassicurante che rispecchia i criteri della medicina difensiva specie se fatta routinariamenteai pazienti senza perdita di coscienza Revisione su circa 1 milione di pz : TAC positiva nel 6-12 % dei casi con prevalenza di fratture cranio facciali. Incidenza NCH % (3 su mille) I dati presenti in letteratura suggeriscono che se non c è perdita di coscienza la possibilità di lesioni intracraniche è minima e serve solo la valutazione clinica ed RX cranio : le Canadian Rules sono da ritenersi le più valide Motivazioni dei medici : Autorassicurazione Timore di conseguenza medicolegali pressione dei familiari Risultato : Spreco di risorse troppe TAC negative esposizione a radiazioni

4 Le Linee Guida New Orleans Criteria 2000 GCS Med Urg Canadian 2001 GCS Med Urg Epidemiol-NCH Eur Fed Neurol Societies 2002 GCS Neurol Scandinavian 2000 GCS NCH Italian 2006 GCS MD Scottish 2009 GCS MD NICE 2003, 2007, 2014 GCS MD

5 TCM - Controversie Definizione Fattori di Rischio Indicazioni alla TAC Gestione del paziente antiaggregato Gestione del paziente scoagulato -la TAC va ripetuta? Se sì quando? - L anticoagulante va sospeso? -Il paziente va ricoagulato? - quando riprende l anticoagulante? -quale gestione con i NAOc Chi e quanto tempo va tenuto in osservazione

6 TCM Indicazioni alla TAC GCS perdita di coscienza

7 TCM Indicazioni alla TAC Linee Guida Italiane Trauma Cranico 2006 TCM GCS STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO - Anamnesi e esame neurologico Fattori preesistenti al trauma Abuso di sostanze Coagulopatie Terapie anticoagulanti Storia di epilessia Età > 65 anni Terapie antiaggreganti Fattori conseguenti al trauma Cefalea diffusa Perdita di coscienza Vomito Amnesia post traumatica Convulsioni post trauma Dinamica del trauma Frattura cranica

8 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO BASSO RISCHIO Gruppo 0 MEDIO RISCHIO Gruppo 1 ALTO RISCHIO Gruppo 2 GCS 15 Nessun FR E.N. normale GCS 15 1 solo FR E.N. normale GCS 14 GCS 15 con 2 o più FR

9 TCM - GESTIONE Gruppo 0 GCS 15 A basso rischio No TC Dimissione Gruppo 1 GCS 15 Rischio intermedio TC Oss 6-24 h Gruppo 2 GCS Alto rischio TC Oss. 24 h e Eventuale ricovero

10 TAC e TRAUMA CRANICO MINORE VANTAGGI - Gestione più sicura dei pazienti - Gestione più rapida - Meno ricoveri SVANTAGGI - Costi - Esposizione a raggi - Falsi positivi

11 GCS 15 e Nessun fattore di rischio NO TAC

12 Fattori di rischio maggiori Dinamica minacciosa GCS < 15 riduzione di 2 punti di GCS Segni frattura cranica Terapia anticoagulante Convulsioni post traumatiche Fattori di rischio minori età perdita di coscienza amnesia anterograda persistente deficit focali riduzione del GCS

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15 NO TAC Fino ad 80 anni l età non sembra essere un fattore di rischio per lesioni intracraniche nei pazienti con GCS 15 e nessun altro FR 2149 pz >65 età media 81 aa Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa

16 TC Subito GCS 13 GCS 15 in riduzione vomito ripetuto sospetta frattura base cranica Segni affossamento convulsioni post traumatiche deficit neurologico TC entro 8 h GCS 15 e almeno uno di età > 65 coagulopatie o anticoagulanti dinamica minacciosa amnesia retrograda 30 Perdita di coscienza Referto entro 1 h NICE Clinical Guidelines 2014 head injury

17 TCM e Terapia Anticoagulante I pazienti in terapia anticoagulante orale devono essere sottoposti a TAC, trattenuti in osservazione 24 h e la Tac dovrebbe essere ripetuta prima della dimissione

18 TAC, Osservazione e TAO - STUDI DIREVISIONE S. Rendell Best Evidence Topics 4/ /796 papers CohnB etal. J EmergMed 2014 L incidenza di emorragia intracranica tardiva dopo TCM in pazienti scoagulatiè decisamente bassa (0.6-6%) e minima a 24 h. I casi mortali o di interesse neurochirurgico sono solo % La pratica dell osservazione di 24 h e la TAC ripetuta sono aneddotiche.ampi studi supportano la dimissione immediata dei pazienti con TAC normale e INR < 3 Stabilisci un profilo di rischio del paziente : fragilità (età avanzata, comorbilità,condizioni sociali), dinamica del trauma, livello di anticoagulazione, valutazione clinica

19 TAC, Osservazione e TAO - STUDI DIREVISIONE -Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged from 0 to 1,1% (review of four studies) -It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1 million dollar per patient undergoing NCH -Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a amirable but unrealistic goal -It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of their risk profile Arthur B Sanders, DeptEmergency, Tucson, University of Arizona, 2014 WE UNDERSTAND THAT WE WILL NEVER BE PERFECT BUT STRIVE TO BE GOOD

20 TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc) Thompson San Francisco University

21 TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc) Ospedale San Paolo SV sett2015/apr2016-tcm -GCS 15 TAO NAO n. pazienti maschi 32( 81.4) 28 (81.4) femmine 26 (84.9) 29 (80.5) Complicanze intracraniche (ICH) 4 (3M) 1 pzcon INR > 3 1 (M) Intervento NCH 0 0 TAC ripetuta a 24 h 77 % 75% (43 pz) Reingresso a 1 mese 0 0

22 CONCLUSIONI i pazienti con GCS 15 e FR-non necessitano di TAC né di osservazione fino a 80 anni l età potrebbe non essere considerata da sola un FR La TAC va fatta subito se GCS <15, entro 8 h negli altri casi indicati Il referto della TAC non va atteso oltre 1 h non ripetere la TAC a 24 h nei pzin TAO stabili con GCS 15 e EN neg trattieni in osservazione e ripeti la TAC se INR > 3 valuta il rischio del paziente e decidi caso per caso la tutela maggiore è un adeguato foglio di istruzioni in dimissione

23 GRAZIE DELL ATTENZIONE

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