Laparoscopia in urgenza: quando, come, cosa fare e non fare

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1 APPROCCIO LAPAROSCOPICO ALLE URGENZE ADDOMINALI ESPERIENZE A CONFRONTO Presidente: F. Orcalli Laparoscopia in urgenza: quando, come, cosa fare e non fare TRAUMI Dott. Ezio Veronese

2 E indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

3 E indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

4 Berci nel 1991 in una casistica di 150 pazienti segnalò come la laparoscopia aveva ridotto del 25% le laparotomie inutili Ivatury (1993) e Brandt (1994) arrivarono ad analoghe conclusioni, segnalando che nelle ferite toracoaddominali penetranti era presente in oltre il 40% dei casi una lesione diaframmatica Berci G et al. Am. J Surg, 1991; Ivatury RR et al. J Trauma, 1993; Brandt CP et al. Ann. Surg, 1994

5 La morbilità associata ad una laparotomia non necessaria varia tra il 55 e il 61% nei pazienti con lesioni associate e tra il 22 e il 25% in quelli senza altre lesioni. La degenza media nei pazienti sottoposti a laparotomia era superiore a quelli sottoposti a laparoscopia Ross SE et al. Injury (1995); Shih HC et al. Worl J. Surg. (1999)

6 La laparoscopia nel trauma addominale è indicata perché: o o o o permette una riduzione delle laparotomie inutili o non terapeutiche in una percentuale che varia tra il 10 e il 40% durata del ricovero inferiore minore morbilità ha un accuratezza diagnostica elevata con una sensibilità del 94% e una specificità del 98% Y.B. Choi et al. Sur. Endosc (2003)

7 E indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

8 DPL TC multi-slice TNO RMN US Embolizzazione nel caso in cui la TC evidenzi una lesione vascolare con sanguinamento in atto

9 in caso di dubbio diagnostico esplorazione laparoscopica essa può rappresentare, a seconda delle situazioni, l ultima procedura diagnostica, ma anche la prima terapeutica

10 Condizione imprescindibile stabililità stabilità emodinamica pressione sistolica > a 100 mm Hg, pressione diastolica > a 60 mmhg, frequenza cardiaca < a 110/min con richiesta di infusione di cristalloidi < a 2 litri

11 Trova indicazione sia nel trauma addominale penetrante che nel trauma addominale chiuso con una sensibilità e una specificità superiori nel primo caso rispetto al secondo Simon Rj J Trauma 2002

12 E indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

13 Mentre l ispezione della parete addominale anteriore e dei visceri solidi è relativamente facile da eseguire, l esplorazione completa dei visceri cavi presenta una maggiore difficoltà, con il 9-18% di lesioni misconosciute, soprattutto se localizzate sul bordo mesenterico del piccolo intestino o nel colon retroperitoneale Quindi una meticolosa e completa ispezione di tutto l intestino e del suo meso è condizione sine qua non affinchè l esame sia credibile

14 Il pneumoperitoneo è preferibile venga eseguito con tecnica open Posizione dei trocar:

15 o Per esplorare alcune zone del fegato e della milza può essere utile usare un ottica da 30 o L ispezione dell addome deve essere completa e ordinata variando anche più volte la posizione del paziente

16 Le lesioni individuate possono essere trattate o completamente in laparoscopia oppure con una piccola laparotomia regolata esempi sono: o riparazione di lacerazioni del diaframma con suture o apposizione di mesh o sutura di perforazioni intestinali con punti o staplers o emostasi di lacerazioni epatiche o spleniche con applicazione di agenti emostatici (Floseal), colla di fibrina o mediante coagulazione con argon La laparoscopia inoltre consente un ottimale recupero del sangue per autotrasfusione

17 E indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

18 Non è indicato: - nei pazienti con instabilità emodinamica - nei gravi traumi cranici Deve essere evitato un eccessivo entusiasmo nel suo uso laddove altre indagini diagnostiche o la semplice osservazione del paziente sono sufficienti