Ipertensione portale

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1 Ipertensione portale VENA PORTA La vena porta è formata dall'unione della vena mesenterica superiore e della vena splenica. Drena nel fegato il sangue del tratto addominale del sistema GI, della milza e del pancreas. All'ilo epatico si divide nei rami segmentali; a livello dei sinusoidi, il sangue proveniente dalle venule portali terminali confluisce con il sangue dell'arteria epatica, per passare poi nelle vene sovraepatiche, che drenano a loro volta nella vena cava inferiore.

2 Eziologia e fisiopatologia L'ipertensione portale è dovuta a un aumentato flusso portale o, nella maggior parte dei casi, a un'aumentata resistenza al flusso. L'aumento del flusso rappresenta una causa rara, anche se spesso contribuisce all'ipertensione portale della cirrosi e, talvolta, è importante nella splenomegalia massiva dovuta a disordini ematologici.

3 La vena porta fornisce circa il 75% del flusso ematico del fegato e circa il 60% del suo fabbisogno di O 2. La normale pressione portale è pari a 5-10 mm Hg (7-14 cm H 2 O) e quindi superiore alla pressione della vena cava inferiore di 4-5 mm Hg (il gradiente venoso portale). Valori superiori sono definiti come un'ipertensione portale.

4 Un'aumentata resistenza al flusso può originare dal blocco delle vene splenica e porta (raro), da una malattia del fegato stesso (frequente) o da un alterato efflusso venoso epatico (raro).

5 Nel tempo, si sviluppano dei circoli collaterali venosi, porto-sistemici. Questi, da una parte possono parzialmente ridurre l'ipertensione portale, ma dall'altra possono causare importanti complicanze. I circoli collaterali più critici si sviluppano nell'esofago distale e nel fondo gastrico, dove danno vita a dei vasi sottomucosi congesti e serpiginosi, conosciuti come varici.

6 Sintomi e segni L'ipertensione portale è asintomatica; i quadri clinici sono causati dalle sue complicanze. La più importante è il sanguinamento acuto dalle varici esofagee. I fattori che scatenano la rottura delle varici sono sconosciuti, ma il sanguinamento difficilmente si verifica se il gradiente pressorio portale non supera i 12 mm Hg. Generalmente, i pazienti presentano un'improvvisa emorragia del tratto GI superiore, spesso massiva e senza alcun dolore.

7 L'encefalopatia porto-sistemica e l'ascite sono le conseguenze principali dell'ipertensione portale. La splenomegalia e l'ipersplenismo si manifestano frequentemente a causa dell'aumentata pressione nella vena splenica; si possono verificare una trombocitopenia, una leucopenia e, meno frequentemente, un'anemia emolitica, scarsamente correlate con la gravità dell'ipertensione portale.

8 Terapia L'emorragia da varici è un'emergenza potenzialmente fatale. Il trattamento è diretto verso tre aspetti correlati: la perdita ematica, le alterazioni epatiche associate e le varici stesse. La terapia della perdita ematica comprende il trattamento di tipo rianimatorio, le trasfusioni di sangue e il monitoraggio, preferibilmente in un'uti.

9 L'endoscopia d'urgenza del tratto GI superiore è fondamentale per escludere le altre cause di emorragia acuta (p. es., ulcera peptica) e per trattare direttamente le varici con la legatura endoscopica o con la scleroterapia.

10 I pazienti con varici dimostrate, ma che non hanno ancora sanguinato, devono probabilmente essere trattati con i b-bloccanti, data la crescente evidenza di una significativa riduzione del rischio di sanguinamento con questi farmaci. La profilassi endoscopica non ha dimostrato avere, invece, alcun valore. Il sanguinamento dalla gastropatia congestizia è trattato mediante la riduzione farmacologica della pressione portale. Anche in questo caso, se la terapia fallisce, si deve prendere in considerazione lo shunt.

11 Webgrafia : MSD-ITALIA