Il corretto uso dell endoscopia digestiva:

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1 L INEE GUIDA CORRETTO USO DELL ENDOSCOPIA DIGESTIVA: IL PERCORSO DEL PAZIENTE Il corretto uso dell endoscopia digestiva: il percorso del paziente Si ringraziano per la collaborazione: dr. ssa Patrizia Bertalero medico di medicina generale dr. Umberto Comin medico specialista gastroenterologo AO Ospedale Civile di Legnano; P.O. Magenta. dr. Enrico Colombo medico specialista gastroenterologo A.O. Salvini dr. Aldo Ferrara - medico specialista gastroenterologo A.O. Ospedale Civile di Legnano dr. Renzo Gullotta - medico specialista gastroenterologo A.O. Clinica San Carlo dr. Alberto Prada - medico specialista gastroenterologo A.O. Salvini dr. Cornelio Turri medico di medicina generale

2 Principi generali validi per tutte le indagini endoscopiche L'endoscopia del tratto digestivo è generalmente indicata 1. se il risultato dell endoscopia può modificare l atteggiamento terapeutico; Principi generali 2. dopo un tentativo terapeutico empirico, inefficace, eseguito per sospetta patologia benigna; 3. quando e' previsto un intervento terapeutico L'endoscopia del tratto digestivo non è generalmente indicata 1. se il risultato non è determinante al fine di modificare il trattamento ; 2. per il follow up periodico di malattie benigne guarite (a meno che non si tratti di una condizione preneoplastica). L'endoscopia digestiva è generalmente controindicata 1. quando il rischio legato all endoscopia è superiore al beneficio atteso; 2. quando manca la collaborazione del paziente; 3. in caso di perforazione, anche sospetta; 4. in caso di cardiopatia ischemica acuta. 2

3 L'ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DIAGNOSTICA E GENERALMENTE INDICATA: Sintomi persistenti a carico dell'addome superiore: Disturbi della deglutizione: nei pazienti con più di 45 anni per escludere patologia organica; nei pazienti con meno di 45 anni se i sintomi persistono nonostante un adeguato tentativo terapeutico; associati a segni di malattia organica (anoressia, dimagramento, anemia, sanguinamento) disfagia (arresto del bolo alimentare); odinofagia (deglutizione dolorosa) Indicazioni all esofago gastro duodeno scopia diagnostica Sintomi da reflusso gastroesofageo: persistenti o recidivanti nonostante un corretto tentativo terapeutico; di lunga durata (5 anni) per ev. E. di Barrett Vomito: Malattie di altri organi o sistemi nelle quali la presenza di patologia gastrointestinale può modificare il trattamento: persistente da causa sconosciuta pazienti con storia di ulcera peptica o di sanguinamento digestivo che sono candidati a: - trapianto - terapia anticoagulante - FANS a lungo termine Poliposi adenomatosa familiare: alla conferma della diagnosi (prima della colectomia) Per la conferma e la diagnosi citoistologica di: lesioni sospettate o dimostrate con altre tecniche (radiografia, ecografia, TC, RMN) come: - neoplasie - ulcere gastriche od esofagee - stenosi o ostruzioni del tratto GE superiore Sanguinamento gastrointestinale acuto in urgenza o urgenza differita (entro ore) in presenza di perdita cronica di sangue o di anemia da carenza di ferro quando la situazione clinica suggerisce una causa a carico del tratto digestivo superiore; quando la colonscopia e' negativa quando e' necessaria una biopsia digiunale o duodenale o la raccolta di liquido digiunale sospetto clinico di celiachia altre s. da malassorbimento ricerca Giardia L per la diagnosi di ipertensione portale per valutare il danno acuto dopo ingestione di caustici presenza di cirrosi epatica in urgenza o urgenza differita (entro ore) 3

4 L'ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DIAGNOSTICA NON È GENERALMENTE INDICATA: Disturbo cronico, stabile, atipico per malattia organica già considerato di natura funzionale. In casi eccezionali la EGD puo' essere a volte giustificata per escludere malattie organiche specialmente se i sintomi non rispondono alla terapia Pirosi retrosternale di recente insorgenza e che risponde alla terapia Riscontro radiologico di ernia iatale asintomatica o di ulcera duodenale non complicata che ha risposto alla terapia o di deformazione del bulbo duodenale, (asintomatica o che ha risposto alla terapia) Dispepsia in pazienti con meno di 45 anni: - assenza di sintomi d allarme - senza un precedente tentativo terapeutico adeguato - senza precedente ricerca H.P. e relativa terapia eradicante Esofago gastro duodenoscopia diagnostica e follow up: indicazioni e controind icazioni L'E.G.D.S. SEQUENZIALE O PERIODICA (FOLLOW UP) È GENERALMENTE INDICATA: Nella sorveglianza di lesioni precancerose: atrofia gastrica, displasia, esofago di Barret, poliposi adenamatosa famigliare (PAF) L'E.G.D.S. SEQUENZIALE O PERIODICA (FOLLOW UP) NON E GENERALMENTE INDICATA: - Sorveglianza periodica per gastrite atrofica, metaplasia intestinale, anemia perniciosa, acalasia, precedenti interventi chirurgici sullo stomaco - Sorveglianza di malattie benigne guarite come esofagite, ulcera gastrica o duodenale - Sorveglianza dopo la dilatazione di stenosi benigne a meno che non intervenga un cambiamento della sintomatologia (ricomparsa della disfagia) Ruolo dell EGDS nel follow up Follow up INDICATO Intervallo Follow up NON INDICATO Esofago di Barrett 2-3 anni Ernia jatale Displasia esofagea 3-6 mesi Esofagite non complicata Patologie dell ESOFAGO Dopo eradicazione endoscopica delle varici 3 mesi 1 anno Dopo dilatazione di stenosi benigne Ulcera esofagea/cardiale 4-8 sett. ** Acalasia Ulcera gastrica/moncone 4-8 sett. ** Ulcera gastrica (long term)*** Patologie dello STOMACO Displasia gastrica 3-6 mesi Stomaco operato Dopo asportazione di polipi adenomatosi / PAF 2-3 anni Polipi ghiandolari cistici Gastrite atrofica Patologie del DUODENO Dopo asportazione di polipi adenomatosi / PAF Metaplasia intestinale**** 2-3 anni Ulcera duodenale/duodenite N.B.Gli intervalli sono indicativi e possono essere variati su indicazione specialistica ** verifica di cicatrizzazione e conferma istologica di benignità *** la presenza di elicobacter pilori richiede la eradicazione dello stesso **** ad eccezione dei pazienti giovani, dei pazienti con metaplasia intestinale incompleta o su indicazione specialistica 4

5 EGDS nella Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) Prima osservazione del paziente EGDS indicata nei pazienti con PIÙ di 45 anni sintomatologia ciclicamente recidivante da PIU di 5 anni PRESENZA di sintomi d allarme EGDS non indicata nei pazienti con MENO di 45 anni sintomatologia ciclicamente recidivante da MENO di 5 anni ASSENZA di sintomi d allarme Sintomi d allarme disfagia, odinofagia, dimagramento, anemia, sanguinamento Follow up Presenza di Esofago di Barrett Assenza di Esofago di Barrett Recidiva dei sintomi Recidiva dei sintomi in presenza di sintomi d allarme o mancata risposta a terapia adeguata Recidiva dei sintomi in assenza di sintomi d allarme con buona risposta alla terapia NOTA : Per maggiori dettagli sulla gestione clinica si rinvia a linee guida per la terapia medica della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) e dell ulcera gastrica duodenale diagnosi e terapia della dispepsia funzionale linee guida per la corretta applicazione della nota AIFA n 48, redatte a cura della Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Milano 1 5

6 LA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA È GENERALMENTE INDICATA: Alterazioni significative evidenziate dalla diagnostica per immagini Sanguinamento gastroenterico non spiegato: Calo ponderale significativo: Anemia da carenza di ferro: Modificazioni significative e persistenti dell'alvo: Diagnosi di cancro e di polipi adenomatosi del colon-retto : 1. Ricerca di cancro sincrono o polipi in pazienti con diagnosi di: - al Clisma Opaco: stenosi e difetti del riempimento; - alla ECO e/o TAC e/o RMN: masse, ispessimento della parete; Ematochezia - in assenza di fonti evidenti di sanguinamento anale, - in presenza di sanguinamento anale nei pazienti di età > 50 aa; melena (dopo avere escluso patologie del tratto superiore); positività del sangue occulto nelle feci dopo avere escluso altre cause dopo avere escluso altre cause comparse negli ultimi mesi Cancro operabile Polipi adenomatosi COLONSCOPIA indicazioni e controindicazioni 2. Pazienti con familiarità per cancro del colon- retto: dopo i 50 anni parenti di 1 grado - 10 anni prima rispetto all età di insorgenza del cancro nel parente di 1 grado (caso indice) nelle sindromi neoplastiche familiari (polipose e non) del colon Malattie infiammatorie croniche intestinali quando una migliore definizione diagnostica o la valutazione della estensione e dell'attività della malattia influenzerà il trattamento del paziente NOTA: Sintomi d allarme ematochezia e/o proctorragie (escluse cause anali); modificazioni dell alvo di recente insorgenza; anemia sideropenica; calo ponderale; dolori addominali persistenti, di tipo peristaltico specie notturno, associato a stipsi di recente insorgenza (che evocano episodi subocclusivi) LA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA NON È GENERALMENTE INDICATA: Nel dolore addominale da sindrome da intestino irritabile. L indagine può essere indicata una sola volta per escludere cause organiche, soprattutto se non c'è stata risposta al trattamento medico. Nella diarrea acuta Follow-up delle malattie infiammatorie (salvo per la sorveglianza per displasia e cancro) Emorragia digestiva in cui sia stata già dimostrata la causa alla EGDS 6

7 LA COLONSCOPIA DIAGNOSTICA È GENERALMENTE CONTROINDICATA: Controindicazioni previste nella parte generale Colite fulminante Diverticolite acuta severa Peritonite Megacolon Tossico Aneurisma delle arterie iliache e dell'aorta clinicamente significativo Diatesi emorragica grave non correggibile Scompenso cardiaco grave Insufficienza Respiratoria grave LA COLONSCOPIA SEQUENZIALE O PERIODICA (FOLLOW UP) È GENERALMENTE INDICATA: Sorveglianza periodica in pazienti - operati di cancro del colon: dopo il 1 e 2 anno; successivamente ogni 3 anni - operati di cancro del retto: mesi successivamente ogni 3 anni - sottoposti a polipectomia (3 o + adenomi e/o >1cm): entro 3 anni; dopo altri 5 anni - colite ulcerosa e colite di Crohn: ogni 1 3 anni; dopo 7 anni dall esordio della pancolite per la diagnosi precoce di displasia o cancro dopo 10 anni dall esordio della colite sinistra LA COLONSCOPIA SEQUENZIALE O PERIODICA (FOLLOW UP) NON E GENERALMENTE INDICATA: - Sorveglianza periodica di malattie benigne, ad es. diverticolosi. - Controllo di patologie funzionali come stipsi cronica e S. dell Intestino irritabile (in assenza di comparsa di sintomi d allarme ). - Sorveglianza dopo dilatazione di stenosi benigne a meno che non intervenga un cambiamento della sintomatologia 7

8 BIBLIOGRAFIA 1. ASGE. Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy, Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy. Giorn Ital End Dig 1993;16(suppl): Current European concepts in the management of Hp infection. The Mastricht consenus report Gut 1997; 41: American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation of Dyspepsia. Gastroenterology 1998;114: Axon ATR, Bell GD,Jones RH, Quine MA RF McCloy. Guidelines on appropiate indications for upper gastrointestinal endoscopy. BMJ 1995;310: Nota: Il presente documento è tradotto dalle Linee Guida A.S.G.E. (American Association of Gastroenterology) 1992 e successive revisioni. Le Linee Guida sono adottate dalle principali Associazioni Gastroenterologiche Italiane: SIED, AIGO, SIGE. La presente versione è stata redatta con modifiche grafiche del testo, mantenendo invariati i contenuti. 8