MALATTIA DA REFLUSSO

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Jacopo Baldassare Gatto
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1 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Complicanze esofagee legate all esofagite cronica (danno parietale) Stenosi peptica / Anelli fibrotici Ulcera peptica Stillicidio ematico cronico Emorragia Perforazione

2 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Complicanze esofagee legate al reflusso gastro-esofageo cronico (persistenza ambiente acido / bile) Esofago di Barrett : segmento corto (SSBE) segmento lungo (LSBE) Metaplasia colonnare con epitelio di tipo intestinale alla giunzione gastro-esofagea

3 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Stenosi peptica Complicanza frequente nei soggetti anziani Rappresenta l 80% delle stenosi esofagee benigne E correlata alla durata dell esofagite esofagite ed alla severità del reflusso gastro- esofageo

4 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Stenosi peptica Flogosi cronica della parete esofagea Sostituzione del tessuto muscolare delle pareti esofagee con tessuto fibroso non distensibile ibil

6 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Stenosi peptica Stenosi del lume dell esofago esofago distale Disfagia meccanica e funzionale al passaggio del bolo

7 STENOSI PEPTICA Senza esofagite Con esofagite

8 ANELLO DI SHATZKI Fibrosi concentrica sovracardiale

9 ANELLO DI SHATZKI Fibrosi concentrica sovracardiale

10 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Si determina per : Stillicidio ematico assottigliamento della tonaca mucosa indotto dal reflusso acido cronico erosione del plesso vascolare contenuto nelle protuberanze papillari Anemia sideropenica

11 ESOFAGITE IV GRADO Stillicidio ematico cronico

12 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Emorragia Si determina per erosione di un vaso in presenza di ulcera Interessa il 2% dei pazienti con esofagite Raramente si verifica emorragia severa

13 REFLUSSO GASTRO-ESOFAGO CRONICO Epitelio squamoso dell esofago esofago distale Epitelio colonnare metaplasia intestinale Epitelio colonnare + metaplasia intestinale Metaplasia intestinale su giunzione gastro-esofagea Esofago di Barrett

14 ESOFAGO di BARRETT Presenza di epitelio con cellule caliciformi mucipare (metaplasia intestinale) nell ambito di epitelio colonnare gastrico (metaplasia gastrica) La metaplasia intestinale può La metaplasia intestinale può associarsi o meno a diplasia

16 ESOFAGO di BARRETT Aspetto endoscopico All endoscopia la mucosa metaplastica appare: di colorito rosa salmone e di aspetto vellutato ben differenziabile dalla mucosa esofagea, biancastra e lucida

17 ESOFAGO di BARRETT Aspetto endoscopico La mucosa metaplastica appare: in continuità ità con la mucosa del fondo gastrico disposta in isole, senza continuità con la mucosa del fondo gastrico

19 ESOFAGO di BARRETT Aspetto endoscopico Short-segment (SSBE) mucosa metaplastica estesa per una lunghezza inferiore a 3 cm rispetto alla giunzione gastro- esofagea (linea Z)

20 ESOFAGO di BARRETT Aspetto endoscopico Long-segment g (LSBE) mucosa metaplastica estesa oltre 3 cm dalla giunzione gastro- esofagea

21 ESOFAGO di BARRETT Short-segment (SSBE) : alterazioni motorie del corpo esofageo e del LES meno severe e tempo di esposizione distale all acido minore rispetto al tipo Long-segment (LSBE) L estensione craniale dell epitelio Barrett correla con durata e severità del reflusso

22 ESOFAGO di BARRETT Aspetto endoscopico Frequente presenza di ulcerazioni: forma tondeggiante t (= ulcera peptica) margini sfrangiati singole o multiple confluenti

23 ESOFAGO di BARRETT Prevalenza: popolazione generale = 0.4% soggetti sottoposti a EGDS = 1% soggetti sottoposti a EGDS per GERD = 5% La prevalenza aumenta con l età soggetti > 60 aa = 1% Frequenza: età adulta rapporto M / F = 2:1 adolescenza rapporto M / F = 4:1 L età media di sviluppo è di 40 anni

24 ESOFAGO di BARRETT Fattori di rischio GERD di lunga durata (iniziata in età giovanile) Sintomatologia severa e di lunga durata Reflussi notturni sintomatici Reflusso misto (biliare + acido)? Complicanze locali (stenosi, ulcera) Fattori di rischio sovrapponibili a quelli Fattori di rischio sovrapponibili a quelli dell adenocarcinoma esofago-cardiale

25 ESOFAGO DI BARRETT Fisiopatologia Danno severo indotto alla mucosa esofagea: - durata ed estensione craniale del reflusso acido - ridotta capacità di clearing esofageo - ridotta capacità di riparazione cellulare dell epitelio li - azione detergente della bile - fattori ambientali (fumo, alcool)

26 ESOFAGO di BARRETT Presentazione clinica Sintomatologia tipica / atipica da GERD (pirosi retrosternale / disfagia / dolore toracico) Sintomatologia extra-esofagea (sintomi / segni ORL - bronchiali) Assenza di sintomi (utile EGDS di screening nei soggetti con storia di lunga durata di GERD, indipendentemente dalla sintomatologia)

27 ESOFAGO di BARRETT Flogosi esofagea ed epitelio di Barrett non sempre coesistono La lesione può o no essere associata a La lesione può o no essere associata a sintomi da esofagite o ad altre complicanze

28 ESOFAGO di BARRETT Lesione precancerosa Progressione dell epitelio colonnare specializzato a displasia di grado progressivamente maggiore Sviluppo di adenocarcinoma di tipo intestinale a livello dell esofago distale e della giunzione gastro-esofagea Tempo di latenza tra comparsa di metaplasia specializzata e adenocarcinoma = anni

29 ESOFAGO di BARRETT vs ADENOCARCINOMA Esofagite di lunga durata Esofago di Barrett Metaplasia intestinale incompleta Displasia low high grade Adenocarcinoma

30 ADENOCARCINOMA (ADC) vs ESOFAGO di BARRETT (EB) Prevalenza di ADC in EB: 10% Incidenza ADC (0.8%): 800 casi / pz con EB / anno Rischio di cancerizzazione in EB > volte rispetto a popolazione generale Short-segment EB (SSBE) minore Short segment EB (SSBE) minore rischio di cancerizzazione

31 ESOFAGO di BARRETT Sorveglianza endoscopica Identificazione delle lesioni Biopsie multiple random : dal cardias ogni cm, sui i4 quadranti guidate da metodiche di immagine V l t i d ll f dità d ll l i i Valutazione della profondità delle lesioni ecoendoscopia tomografia a coerenza ottica

32 Cromoendoscopia con blu di metilene nella diagnosi di metaplasia intestinale High-grade displasia / adenocarcinoma aree con disomogenea o scarsa colorazione

33 Endoscopia con magnificazione di immagine + acido acetico

34 ESOFAGO di BARRETT Sorveglianza endoscopica identificazione high-grade grade dysplasia (focale / multifocale) adenocarcinoma Tis (in situ) T1a (fino a lamina propria) Terapia radicale endoscopica - chirurgica i

35 ESOFAGO di BARRETT Sorveglianza endoscopica Assenza di displasia (confermata in due EGDS precedute da terapia adeguata con PPI): EGDS ogni 3 anni Displasia low-grade : - ogni 6 mesi il 1 anno ogni 12 mesi - ablazione endoscopica? Displasia high-grade : grade - ogni 3 mesi - ablazione endoscopica - resezione chirurgica American College of Gastroenterology 2002

36 Adenocarcinoma dell esofago Terapia radicale endoscopica Tis (in situ) T1a (fino a lamina propria) no metastasi EMR

37 Endoscopic Mucosal Resection EMR

38 CARDITE Flogosi cronica della mucosa del cardias indotta da: - infezione i da Helicobacter pylori - reflusso gastro-esofageo cronico Sviluppo di metaplasia intestinale alla giunzione gastro-esofagea Rischio di sviluppo di displasia ( low grade - high grade ) e di adenocarcinoma del cardias

39 CARDITE

40 ESOFAGO di BARRETT disposizione in isole, continuità ità con la senza continuità con mucosa del la mucosa del fondo fondo gastrico gastrico

42 Type 4 tubular Type 5 villous

43 DYSPLASIA IN BARRETT S ESOPHAGUS

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