ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI

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1 ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI

2 Esofago

3 Giunzione gastro-esofagea: endoscopicamente è definita come il punto di svasatura tra l esofago tubulare ed il limite prossimale della plicatura gastrica. Linea Z (giunzione squamo-colonnare): Giunzione tra l epitelio squamoso e l epitelio ghiandolare cardiale

4 Epiteio pluristratificato Forti giunzioni intercellulari che ostacolano la retrodiffusione ESOFAGO NORMALE

5 EPITELIO SQUAMOSO ESOFAGEO: PROLIFERAZIONE E DIFFERENZIAZIONE

6 Malattia da Reflusso gastroesofageo (MRGE) La malattia da reflusso gastroesofageo descrive una condizione in cui si verifica un reflusso patologico di contenuto gastrico nell esofago Sintomi tipici o atipici.

7 Malattia da Reflusso gastroesofageo (MRGE) La presenza di contenuto gastrico è dannosa per la mucosa esofagea: acido+bile+attività proteolitica. Può accompagnarsi a: - lesioni mucose endoscopivcamente visibili (ERD: Esophageal erosive disease); - Assenza di lesioni mucosa endoscopicamente visibili (NERD Non Esophageal erosive disease);

8 MRGE: morfologia Lesioni macroscopiche: valutate endoscopicamente secondo la classificazione di los Angels. Lesioni microscopiche: valutate con esame istologico di frammenti bioptici prelevati in corso di EGDS.

9 Malattia da reflusso gastroesofageo ALTERAZIONI ISTOLOGICHE: Iperplasia strato epiteliale basale Allungamento delle papille Allargamento degli spazi intercellulari. Infiltrazione di cellule infiammatorie croniche intraepiteliali (linfociti T) Infiltrazione intraepiteliale di granulociti neutrofili e/o eosinofili

10 IPERPLASIA BASALE (>15% dello spessore) DILATAZIONE DEGLI SPAZI INTERCELLULARI

11 Infiltrato intraepiteliale (linfociti T) CD3

12 ESOFAGITE DA REFLUSSO:infiltrazione eosinofila

13 Esofagite da reflusso: limiti dell istologia Esiguità del prelievo: necessità di prelievi multipli. Il danno è focale. Prelievo mal orientato

14 L esofagite può evolvere?

15 ESOFAGITE DA REFLUSSO: COMPLICANZE

16 Si definisce esofago di Barrett: la sostituzione dell epitelio esofageo con un epitelio metaplastico colonnare. Può essere riconoscibile endoscopicamente ma necessita di conferma istologica.

17 esofago di Barrett: La metaplasia colonnare può essere di tipo cardiale, fundico o intestinale tuttavia Solamente la conferma istologica di metaplasia intestinale consente la definizione di esofago di Barrett. E l unica condizione associata al rischio di sviluppo dell adenocarcinoma.

18 Giunzione gastro-esofagea: endoscopicamente è definita come il punto di svasatura tra l esofago tubulare ed il limite prossimale della plicatura gastrica. Linea Z (giunzione squamo-colonnare): Giunzione tra l epitelio squamoso e l epitelio ghiandolare cardiale

19 Esofago di Barrett SC GGE

20 Per una corretta diagnosi istologica di EB sono necessarie la descrizione corretta del quadro endoscopico e la sede precisa della biopsia. Il sospetto endoscopico di EB si basa sulla presenza di aree color salmone al di sopra della giunzione G-E sia come estensione circonferenziale sia in lingue o isole.

21 ESOFAGO DI BARRETT

22 Esofago di Barrett Complica circa il 10% delle MERGE di lunga durata. Soltanto 0.5% dei pazienti con EB sviluppa un carcinoma. L estensione dell EB e correlata al rischio.

23 Metaplasia di Barrett: ipotesi A) Differenziazione da una cellula staminale pluripotente dell epitelio squamoso.

24 B) Esofago di Barrett: cellula staminale localizzata nel colletto delle ghiandole alla giunzione GE colonizza l esofago in seguito al danno acido sviluppo?

25 ESOFAGO DI BARRETT complicanze Metaplasia Displasia Carcinoma (Neoplasia non Invasiva NiN) Basso grado Basso grado Alto grado

26 ESOFAGO DI BARRETT Progressione molecolare Metaplasia Displasia Carcinoma 9p 21 (p16) loss APC p53 mutation p16 hym K-ras mutation Aneuploidia (-3p, -4p, -4q, -12q, -17q, -7q, +2p, 8q, 20q) Amplificazione c-erbb2, EGFR, mdm2 Caderina E

27 ESOFAGO DI BARRETT: displasia (NiN) di basso grado

28 Il contributo dell istologia nella diagnosi di esofago di Barrett Valutazione della metaplasia (intestinale/gastrica) Valutazione della displasia Determinazione del grado di differenziazione, grading, della displasia Valutazione della presenza di invasività (carcinoma) Caratterizzazione biomolecolare della lesione (Futuro?)

29 ADENOCARCINOMA SU ESOFAGO DI BARRETT

30 Adenocarcinoma dell esofago definizione (WHO) Tumore epiteliale maligno con differenziazione ghiandolare che deriva nella quasi totalità dei casi dall esofago di Barrett e si sviluppa nel terzo inferiore. Raramente può originare dalla mucosa gastrica eterotopica e dalle ghiandole sottomucose (esofago non distale)

31 ADC esofago WHO 2000

32 Adenocarcinoma dell esofago 80% dei casi di ADC dell esofago distale si associano a metaplasia intestinale. L esofago di Barrett è il fattore di rischio più importante. L estensione dell EB e correlata al rischio.

33 ESOFAGO: ADENOCARCINOMA Istologia: struttura ghiandolare o papillare, mucosecernente (analoga ai carcinomi gastrici). Più raramente diffuso e a cellule ad anello con castone

34 TNM Staging Atlas

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36 Carcinoma squamocellulare Definizione (WHO): Neoplasia epiteliale maligna con differenziazione squamocellulare, microscopicamente caratterizzata da cellule tipo cheratinociti con ponti intercellulari e/o produzione di cheratina.

37 Carcinoma squamocellulare

38 Carcinoma squamocellulare

39 Ca Squamocellulare avanzato: macroscopica piatto piatto Polipoide ulcerato polipoide

40 Carcinoma squamocellulare localizzazione Terzo medio ( 50-60%) Terzo inferiore (20-30%) Terzo superiore (10-20%)

41 Carcinoma squamo-cellulare Classico Basaloide dell esofago Verrucoso (scarsa tendenza all infiltrazione) A cellule fusate

42 Stadiazione dei carcinomi dell esofago

43 Carcinoma squamocellulare diffusione Metastasi intramurali (11-16%). Sono dovute alla diffusione intramurale attraverso i vasi linfatici. Tumori multipli (14-30%). Il secondo tumore è un in situ o un superficiale. Linfonodi locoregionali (N) Polmone e fegato (M)

44 Carcinoma squamo-cellulare: infiltrazione e diffusione Mucosa normale T T T

45 Carcinoma squamocellulare: grading Istologicamente nel carcinoma sc si riconoscono 3 gradi di differenziazione (bene, moderatamente e scarsamente differenziato). Il grading si basa sull attività mitotica, il pleomorfismo nucleare e grado di differenziazione. La presenza di cheratina è interpretata come un segno di differenziazione sebbene l epitelio normale esofageo non cheratinizzi.

46 Carcinoma squamo-cellulare ben differenziato

47 Carcinoma squamo-cellulare scarsamente differenziato

48 Carcinoma squamocellulare: diffusione Le cellule neoplastiche diffondono precocemente attraverso i vasi linfatici sottomucosi (embolizzazione linfatica). Si formano noduli neoplastici satelliti al di sotto della mucosa normale. Invasione della muscolare propria. Invasione nei tessuti periesofagei

49 TNM staging atlas Esofago toracico

50 TNM staging atlas Esofago toracico

51 Contributo dell istologia alla Pattern di crescita Invasione locale Margini di resezione prognosi Presenza di embolizzazione linfatica e/o venosa Indice mitotico e pleomorfismo nucleare Stadio

52 Carcinoma squamocellulare lesioni pre-neoplastiche Processo multisteps (normale, iperplasia basale, displasia neoplasia invasiva) La displasia (neoplasia intraepiteliale) è più frequente nelle aree ad alto rischio. E spesso trovata alla periferia della neoplasia invasiva.

53 Grading della displasia negli epiteli Displasia lieve squamosi Le cellule displastiche sono confinate al 1/3 basale dell epitelio Displasia moderata Le cellule displastiche sono confinate ai 2/3 basali dell epitelio Displasia grave o severa Le cellule displastiche interessano l epitelio a tutto spessore

54 Displasia lieve Displasia severa