TUMORE DELLO STOMACO IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA DIAGNOSI E TERAPIA

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Gerardo Romeo
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1 TUMORE DELLO STOMACO IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA DIAGNOSI E TERAPIA

2 EPIDEMIOLOGIA In Europa il tumore dello stomaco è la 5 neoplasia più frequente nella popolazione femminile e maschile (il più alto tasso di incidenza si riscontra in Asia) Prevalente nel sesso maschile Più frequente tra i 50 e i 70 anni In Italia rappresenta la 4 causa di morte, nonostante l incidenza sia in riduzione, con un gradiente geografico nord-sud Più del 90% sono Adenocarcinomi La localizzazione si è spostata dalla parte distale a quella prossimale; nei tumori della giunzione gastro-esofagea se >50% è al di sotto del giunto si considera stomaco, altrimenti esofago. FATTORI DI RISCHIO: - anemia perniciosa - infezione cronica da Helicobaster Pylori - lesioni precancerose (gastrite atrofica, metaplasia intestinale, displasia) - sindromi ereditarie (Lynch, Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers, Poliposi Familiare)

localizzazione si è spostata dalla parte distale a quella prossimale; nei tumori della giunzione gastro-esofagea se >50% è al di sotto del giunto si considera stomaco, altrimenti esofago.

3 STADIAZIONE Stadiazione adottata dalla AJCC e UICC, basata sul sistema TNM (7 edizione) Rispetto alle precedenti edizioni, il T e l N sono stati modificati e la positività dell esame citologico peritoneale è ora sufficiente per definire M1

edizioni, il T e l N sono stati modificati e la positività

4 DIAGNOSI L endoscopia del tratto digestivo superiore (EGDS) rappresenta oggi lo STANDARD per la diagnosi di cancro gastrico. Uno screening di popolazione è, ad oggi, limitato a Giappone e Corea: Nel mondo Occidentale e nel nostro paese la diagnosi precoce è basata sull identificazione di soggetti a rischio aumentato: FAMILIARITA - EREDITARIETA 10% aggregazione familiare 1-3% forma ereditaria Mutazione gene E-caderina (CDH1) tumore gastrico diffuso trasmissione autosomica dominante, penetranza 70% Criteri per selezionare i pazienti da sottoporre a test genetico (mutazione CDH1), Basi scientifiche per le linee guida, Ruolo dell endoscopia

di soggetti a rischio aumentato: FAMILIARITA - EREDITARIETA 10% aggregazione familiare 1-3% forma ereditaria Mutazione gene E-caderina (CDH1) tumore gastrico

5 DIAGNOSI Management soggetti portatori della mutazione CDH1 (Raccomandazioni IGCLC, International Gastric Cancer Linkage Consortium) Gastrectomia profilattica Sorveglianza endoscopica annuale se la mutazione è di incerto significato (missense) o non presente oppure se il soggetto rifiuta l intervento SINDROMI EREDITARIE Raccomandata la sorveglianza endoscopica per soggetti affetti da: - Sindrome di Peutz-Jeghers rischio 47% entro 65 anni - Sindrome di Lynch rischio 10%, M>F - Sindrome di Li-Fraumeni rischio < 3% LESIONI PRECANCEROSE Progressione a cancro gastrico delle lesioni precancerose in olandesi, Vries et Al, Gastroenterology, 2008; 134: (38)

Raccomandata la sorveglianza endoscopica per soggetti affetti da: - Sindrome di Peutz-Jeghers rischio 47% entro 65 anni - Sindrome di Lynch rischio 10%, M>F -

6 DIAGNOSI DISPLASIA SEVERA resezione endoscopica o chirurgia DISPLASIA LIEVE controllo endoscopico trimestrale/annuale METAPLASIA INTESTINALE E GASTRITE ATROFICA follow-up endoscopico dei pz a più alto rischio: - sesso M ed età avanzata - Helicobacter pylori - familiarità e/o etnia asiatica - fumo di sigaretta POLIPI GASTRICI 1-4% EGDS, correlata a H.Pylori - associazione a MALToma o ulcera - metaplasia incompleta, estesa, severa - FUNDICI, NON hanno potenziale oncogenico sospendere PPI - IPERPLASTICI, 1-20% rischio malignità EGDS - ADENOMATOSI, lesione precancerosa EGDS annuale

asiatica - fumo di sigaretta POLIPI GASTRICI 1-4% EGDS, correlata a H.

7 PAZIENTI SINTOMATICI DIAGNOSI DISPEPSIA = dolore, bruciore o fastidio localizzato all emiaddome superiore, rappresenta una condizione frequente nella pratica clinica dei medici di medicina generale (2-3% delle visite) e degli specialisti gastroenterologici (40%). Occasionale unico sintomo della malattia NO EGDS a tutti perché NON adeguata in termini di costo-beneficio <1% di diagnosi di cancro gastrico LINEE GUIDA ASGE (European Panel for the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy) Algoritmo criteri EGDS 2007 Età >45 anni, con sintomi di esordio Indipendentemente dall età, con sintomi di allarme Storia familiare per tumori del tratto GI superiore Sanguinamento GI o anemia sideropenica Sintomi non regrediti dopo Tp per H.Pylori o con PPI Progressiva disfagia Odinofagia Vomito persistente Massa palpabile o linfoadenopatia Calo ponderale

Occasionale unico sintomo della malattia NO EGDS a tutti perché NON adeguata in termini di costo-beneficio <1% di diagnosi di cancro gastrico LINEE GUIDA ASGE (European Panel for the Appropriateness

8 Nota: non risposta, risposta transiente o risposta sono definite in base alla sintomatologia. ASGE Standards of Practice Committe, Gastrointest Endosc 2007; 66: (30)

9 TERAPIA RESEZIONE ENDOSCOPICA tumori ben differenziati, confinati all interno della muscolaris mucosae EARLY GASTRIC CANCER se coinvolgimento esclusivo della mucosa non è certo gastrectomia GASTRECTOMIA SUBTOTALE o PARZIALE x tumori distali e del corpo TOTALE x neoplasie prossimali o della giunzione Livelli di Evidenza I e III raccomandano una LINFOADENECTOMIA associata D2 o almeno D1 (asportazione di almeno 15 linfonodi) TERAPIA ADIUVANTE solo 30% dei pz presenta un tumore radicalmente operabile, con un elevato rischio di recidive. Sopravvivenza a 5 anni dopo sola chirurgia: - stadio I 70-80% - stadio II 40-45% - stadio III 10-20% - stadio IV < 1% L indicazione alla CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE negli stadi II e III è tutt ora oggetto di valutazione mediante studi randomizzati, comunque raccomandata per i pazienti ad alto rischio; la chemioterapia, contenente 5FU, va iniziata entro 6-8 settimane dall intervento chirurgico.

(asportazione di almeno 15 linfonodi) TERAPIA ADIUVANTE solo 30% dei pz presenta un tumore radicalmente operabile, con un elevato rischio di recidive.

10 APPROCCIO PERIOPERATORIO Il trattamento chemio-radioterapico preoperatorio è ancora oggetto di studio; nella malattia in stadio II e III il trattamento chemioterapico pre-operatori dovrebbe essere sempre considerato, perché meglio tollerato (studio SAKK). TRATTAMENTO DELLA MALATTIA AVANZATA OBIETTIVI: - prolungamento della sopravvivenza (8-11 mesi) - palliazione dei sintomi - miglioramento della qualità di vita La chemioterapia eseguita in pazienti asintomatici risulta più efficace in termini di qualità di vita e sopravvivenza (livello di evidenza I) Patologia HER2 + Trastuzumab TERAPIA I regimi di combinazione ( 5fluorouracile, taxani, derivati del platino, irinotecan, antracicline), specie a 3 farmaci, sono più efficaci e offrono un significativo aumento della sopravvivenza. RADIOTERAPIA sintomatica (emorragia /occlusione/ metastasi osee) CHIRURGIA PALLIATIVA in caso di ostruzione o sanguinamento

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA AVANZATA OBIETTIVI: - prolungamento della sopravvivenza (8-11 mesi) - palliazione dei sintomi - miglioramento della qualità di vita La chemioterapia eseguita in pazienti

11 TERAPIA CURE PALLIATIVE E ASSISTENZA DOMICILIARE il ruolo del medico di medicina generale in Oncologia dovrebbe avere come obiettivo principale, dopo la diagnosi, il trattamento di supporto e la gestione al domicilio durante la chemioterapia e nella malattia avanzata in BSC. BISOGNI DEL PAZIENTE CON TUMORE GASTRICO: - tossicità da chemioterapia ( astenia, neutropenia, febbre, anemia, inappetenza, mucosite, parestesie, ) - difficoltà fisiche ad accedere al DH Oncologico terapie di supporto e prelievi di sangue a domicilio attivazione ADI - difficoltà ad alimentarsi contatti con i nutrizionisti - dolore non controllato Sono in corso studi per l attivazione dei Medici di Cure Palliative già al momento della diagnosi sarebbe necessario iniziare da subito una COLLABORAZIONE tra ONCOLOGI, MEDICI DI BASE, PALLIATIVISTI per la migliore gestione dei bisogni del paziente con tumore gastrico

BISOGNI DEL PAZIENTE CON TUMORE GASTRICO: - tossicità da chemioterapia ( astenia, neutropenia, febbre, anemia, inappetenza, mucosite, parestesie, ) - difficoltà fisiche ad accedere al DH Oncologico

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