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Giovanna Gasparini
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2 lo stomaco

3 lo stomaco Lo stomaco è un organo molto ben vascolarizzato, rifornito da numerose arterie di calibro medio-grande e protetto da un gran numero di circoli collaterali extra e intramurali.

4 lo stomaco Le ghiandole ossintiche si trovano nel fondo e nel corpo dello stomaco e contengono le cellule ossintiche o parietali, che sono la sede di produzione dell acido. Le ghiandole ossintiche contengono anche le cellule principali, sede di sintesi del pepsinogeno gastrico.

5 lo stomaco Lo stimolo principale per la liberazione di gastrina è il pasto. Anche il ph postprandiale del lume influisce profondamente sulla secrezione di gastrina.

6 lo stomaco Le porzioni basale e laterali delle cellule parietali posseggono recettori specifici per istamina, gastrina e acetilcolina, i tre principali stimolatori della produzione di acido.

7 lo stomaco Le pepsine sono un gruppo eterogeneo di enzimi proteolitici che sono secreti dalle cellule principali dello stomaco.

8 lo stomaco La mucosa gastrica è la sede di produzione del fattore intrinseco, che è necessario per l assorbimento della cobalamina dalla mucosa ileale. La gastrectomia totale, come anche la resezione prossimale dello stomaco o la gastrite atrofica che interessa la mucosa ossintica, è sempre seguita da malassorbimento della cobalamina.

La gastrectomia totale, come anche la resezione prossimale dello stomaco o la

9 ormoni gastrici Gastrina: prodotta dalle cellule G dell antro stimola la secrezione acida nella fase gastrica peptidi e aa. nel lume acido (per effetto mediato paracrino dalla somatostatina - cc. D -)

10 ormoni gastrici Somatostatina: prodotta dalle cellule D presenti in tutta la mucosa gastrica ph acido nell antro acetilcolina liberata dalle fibre vagali Inibisce la secrezione di acido, gastrina e riduce il rilascio di istamina

acetilcolina liberata dalle fibre vagali Inibisce la

11 ormoni gastrici GRP (ormone rilasciante la gastrina): stimola il rilascio di gastrina e somatostatina legandosi a recettori sulle cc. C e D

12 ormoni gastrici Grelina: potente secretagogo dell ormone pituitario della crescita è un regolatore dell appetito

13 sintomi di malattia più comuni sintomi di patologia gastrica: dolore calo ponderale sazietà precoce anoressia

14 sintomi di malattia altri sintomi di patologia gastrica: nausea vomito gonfiore anemia

15 indagini strumentali EGDS Rx apparato digerente (diverticoli, fistole, ernia jatale) TC/RMN ecoendoscopia studio della secrezione gastrica ricerca dell H. pylori

16 lo stomaco m. ulceropeptica

17 m. ulcero-peptica etiologia (1) Fattori etiologici predominanti: 1. infestazione da H. pylori 2. FANS lesione acido-peptica della barriera mucosa

18 m. ulcero-peptica etiologia (2) Altri fattori etiologici: s. di Zöllinger-Ellison iperfunzione/iperplasia cc. G antrali mastocitosi sistemica trauma (di Cushing) ustioni (di Curling)

19 m. ulcero-peptica etiologia (3) Altri fattori etiologici: stress fisiologici maggiori cocaina tabagismo alcool stress psicologici

20 m. ulcero-peptica no acid, no ulcer

21 H. Pylori (1) HCO 3- che tampona l acido somatostatina gastrina secrezione acida

22 H. Pylori (2) secrezione acida metaplasia antrale della mucosa duodenale colonizzazione da H. pylori della mucosa metaplastica. 50 volte il rischio di ulcera duodenale

23 ulcera gastrica classificazione di Johnson Tipo I all incisura angolare piccola curva Tipo II associata a ulcera duodenale attiva o quiescente Tipo III prepilorica Tipo IV presso la giunzione gastroesofagea

24 Tipo di Johnson e secr. acida Tipo I & IV secrezione acida = o Tipo II & III secrezione acida = o

25 FANS Incidenza annuale 15-20% Prevalenza in terapia cronica 25% (15% gastrica 10% duodenale)

26 FANS fattori di rischio età oltre 60 aa. pregresse patologie gastro-intestinali dosaggio elevato contemporanea assunzione di steroidi contemporanea assunzione di anticoagulanti protezione gastrica

27 m. ulcero-peptica sintomi Dolore: epigastrico urente non irradiato

28 m. ulcero-peptica altri sintomi nausea gonfiore disfagia calo ponderale sangue occulto positivo anemia

29 m. ulcero-peptica che cosa fare? Pazienti giovani (sotto i 45 aa.) con dispepsia/dolore: è ragionevole iniziare il trattamento con anti H 2 o inibitori della pompa protonica.

30 m. ulcero-peptica che cosa fare? Pazienti oltre i 45 aa. o con altri sintomi di sospetto: EGDS

31 terapia chirurgica indicazioni emorragia perforazione ostruzione mancata risposta alla terapia medica

32 ulcera intrattabile diagnosi differenziale Carcinoma: 1. gastrico 2. pancreatico 3. duodenale Test per H. pylori falso negativo Mancata compliance del paziente Disturbi di motilità (s. Zöllinger-Ellison)

33 ulcera duodenale Atlas Radiol. Images

34 terapia chirurgica indicazioni (urgenza) emorragia: mancato controllo endoscopico recidiva dopo controllo endoscopico trasfusione di 4-6 unità (oltre EGDS) mancanza di endoscopista operatore indisponibilità di sangue

35 terapia chirurgica indicazioni (interv. precoce) età > 60 aa. shock al ricovero > 4 U in 24 hh oppure > 6 U in 48 hh ripresa dell emorragia ulcera Ø 2 cm associazione con altre complicanze della m. ulcero-peptica

36 terapia chirurgica altre indicazioni perforazione: dolore improvviso a coltellata peritonismo aria libera in peritoneo (Rx) ostruzione

37 terapia chirurgica interventi Vagotomia superselettiva Vagotomia tronculare e drenaggio (piloroplastica-antrectomia) Gastrectomia: antrectomia gastrectomia distale gastrectomia subtotale

38 terapia chirurgica interventi Vagotomia Superselettiva Vagotomia + piloroplastica mortalità <0.5% <1% 1% Vagotomia + antrectomia recidiva <2 dumping < (severa) (0) (1) (1-2) diarrea < (severa) (0) (2) (1-2)

39 s. di Zöllinger-Ellison Etiologia: gastrinoma (pancreatico o duodenale) 20% ereditaria o familiare associata a MEN I (npl. di paratiroidi, pituitaria, pancreas)

40 gastrinoma Nella forma familiare è in genere multiplo e il trattamento chirurgico è raramente possibile/efficace

41 gastrinoma Nella forma sporadica è in genere singolo e il trattamento chirurgico è possibile nel 90% dei casi ed efficace nel 60%

42 gastrinoma Nelle casistiche più recenti è maligno nel 50% dei casi e alla diagnosi ha metastasi a llnn., fegato o a distanza (sopravvivenza a 5 aa. = 40%)

43 gastrinoma-diagnosi ecografia: specificità +++, sensibilità TC/RMN: lesioni >2cm ecoendoscopia: specificità ++, sensibilità +++ (locale)

44 gastrinoma-diagnosi SRS = scintigrafia dei recettori per la somatostatina o Octreotide scan Attualmente l indagine di prima scelta

45 triangolo del gastrinoma 80% dei gastrinomi primitivi sono localizzati nel triangolo del gastrinoma

46 gastrinoma-diagnosi localizzazione della lesione nel triangolo del gastrinoma arteriografia con iniezione selettiva di secretina e dosaggio della gastrina nel sangue portale

47 gastrinoma-trattamento Enucleazione: 1cm, superficiali Pancreasectomia distale o duoedenocefalopancreasectomia Esplorazione del duodeno: per lesioni localizzate nel duodeno Linfoadenectomia: (per lesioni localizzate ai llnn.)

48 lo stomaco neoplasie maligne

49 neoplasie maligne 1. Adenocarcinoma (95%) 2. Linfoma (04%) 3. GIST - Tumori stromali G.I. (01%)

50 adenocarcinoma fattori predisponenti Gastrite atrofica Anemia perniciosa Gruppo sanguigno A Anamnesi familiare positiva

51 adenocarcinoma altri fattori predisponenti Dieta Adenoma gastrico Poliposi familiare (rischio 2-3 volte maggiore) HNPCC (Ca colorettale familiare senza poliposi rischio = 10%) Tabagismo m. di Ménétrier (rischio = 5-10%)

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