Gastrite Cronica: Classificazione. Gastriti Gastropatie H. pylori Ulcera Peptica. Scaricato da SunHope

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1 Gastrite Cronica: Classificazione Gastriti Gastropatie H. pylori Ulcera Peptica Marco Romano Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale Gastroenterologia Tel: Cell: marco.romano@unina2.it Scopo di una corretta classificazione: Combinare informazioni di carattere etiologico, topografico, morfologico ed istologico in modo da facilitare la formulazione di diagnosi clinicamente utili e riproducibili Classificazione Istologica Lymphocytes (Inflammation) Neutrophyles (Activity) Inflammatio n Activity Assent Mild Modera te Severe Abse nt Mild Moderate Sever e SCORED VARIABLES Atrophy ETIOLOGY PANGASTRITIS Metaplasia Atrophy H. pylori Intestinal Metaplasia PATHOGENETIC ASSOCIATIONS NOT SCORED Non specific Absent Mild Modera te Severe Absent Mild Modera te Severe VARIABLES Specific Helicobacter pylori ANTRAL GASTRITIS BODY GASTRITIS GRADING: Assente Lieve Moderato Severo Abse nt Mild Moderate Sever e

2 Schema di Biopsie Gastriti Cronica nonspecifica 1. Gastrite diffusa antro-prevalente associata ad Hp 2. Pangastrite atrofica multifocale con o senza Hp 3. Gastrite atrofica diffusa del corpo (gastrite autoimmune) Infettiva Granulomatosa 1. Crohn 2. Sarcoidosi 3. Corpi estranei 4. Infezioni 5. Tumore-associata Forme con caratteristiche distintive 1. Collagenosica 2. Linfocitica 3. Eosinofila Miscellanea 1. Gastrite cistica profonda 2. Graft versus host disease Gastropatie Reattiva (gastrite erosiva) 1. FANS 2. Alcohol 3. Ipertensione portale 4. Cocaina 5. Stress 6. Radiazioni 7. Reflusso biliare 8. Ischemia 9. Trauma Iperplastica 1. M. di Menetrier 2. S. di Zollinger-Ellison Gastriti Croniche: Istologia Campionamento 1. 2 biopsie antrali 3 cm dal piloro grande e piccola curva 2. 2 biopsie corpo: 8 cm dal cardias, grande e piccola curva biopsie incisura angularis per valutazione di metaplasia, atrofia e displasia Variabili Graduabili Variabili non Graduabili Topografia Etiologia

3 Gastriti Croniche: Istologia-Variabili Graduabili Infiammazione cronica: aumento del numero di linfociti, momociti, plasmacellule, macrofagi nella lamina propria (> 2-5/campo X 400) Attività: neutrofili polimorfonucleati Atrofia ghiandolare: perdita di tessuto ghiandolare Metaplasia intestinale: sostituzione di epitelio foveolare o ghiandolare con epitelio di tipo intestinale Displasia Densità H. pylori Assente - Lieve Moderato- Severo Gastriti Croniche: Istologia-Variabili non Graduabili Non specifiche: danno epitelio superficiale, deplezione di muco, erosioni Specifiche: 1. Follicoli linfatici : H. pylori? 2. Iperplasia foveolare: g. chimica? 3. Metaplasia pseudopilorica (assenza di cellule G e di pepsinogeno) 4. Iperplasia c. endocrine: g. cronica autoimmune Anticorpi anti-c. parietali gastriche - Ipocloridria iperplasia celle G aumento gastrina iperplasia c. ECL Atrofia Gastrica Atrofia Gastrica: Endoscopia Perdita del numero appropriato di strutture ghiandolari in una determinata area gastrica Le ghiandole di una area sono sostituite da qualcos altro che non appartiene a quella determinata regione gastrica Progredisce dall antro verso il corpo come un fronte di atrofia che avanza più rapidamente lungo la piccola curvatura

4 Mucosa Gastrica Normale Atrofia Moderata METAPLASIA INTESTINALE Sostituzione del normale epitelio gastrico foveolare o ghiandolare con epitelio simile a quello del piccolo intestino Tipo I o completa: Presenza di cellule assorbenti, cellule di Paneth e cellule caliciformi secernenti sialomucine small intestinal phenotype MI: Eritema Depresso Tipo II o incompleta: Assenza di brush borders, cellule assorbenti difficili da identificare, cellule caliciformi secernenti sialomucine neutre Type III : Come tipo II ma con produzione di sulfomucine acide

5 Displasia Epitelio fenotipicamente neoplastico confinato nelle strutture ghiandolari all interno della membrana basale Low-grade High-grade Spasmolytic Polypeptide Expressing Metaplasia Identificata in oltre il 70% di biopsie fundiche da pz Hp+ Sempre associata ad adenocarcinoma gastrico Caratterizzata da espressione di SP (ora TFF2) ed atrofia oxintica (i.e. perdita di c. parietali) Ridotta produzione di amphiregulin? IM e SPEM: Patogenesi Gastriti Croniche: Topografia G. diffusa prevalentemente antrale G. atrofica diffusa del corpo (gastrite autoimmune) G. atrofica multifocale

6 Gastriti Croniche: Topografia Stomaco: Istologia Normale ANTRO CORPO Gastrite Diffusa Antrale e Gastrite Atrofica Multifocale Gastrite Atrofica Diffusa Del Corpo Gastrite Diffusa Antrale Gastrite Atrofia Multifocale (corpo) Freccia: c. caliciformi (MI) Freccia: nidi di ECL cells

7 Malattia di Menetrier Malattia di Menetrier Gastropatia iperplastica ipoalbuminemica 1. Aspetto cerebriforme delle pliche gastriche (corpo e fondo) 2. Ipocloridria 3. Iperplasia foveolare, dilatazione cistica, atrofia ghiandolare della mucosa oxintica 4. Ipoalbuminemia da proteinodispersione TGF alpha: inibisce la secrezione gastrica, stimola la produzione di muco, stimola la proliferazione cellulare, Gastropatia da FANS: Meccanismi Indipendente dalla inibizione di COX (Effetto Topico) Dipendente dalla inibizione di COX Effetto Topico Responsabile della maggior parte di erosioni ed emorragie acute successive ad assunzione di FANS FANS: acidi organici deboli non-ionizzati (liposolubili) a ph acido gastrico Permeazione membrane cellule epiteliali Ionizzazione a ph intracellulare neutro Intrappolamento intracellulare Danno cellulare e retrodiffusione H+ Amine vasoattive Fattori chemiotattici Adesione neutrofili - Trombi bianchi Ischemia Necrosi epitelio ghiandolare Emorragia sottomucosa Erosioni

8 Cicloossigenasi Inibizione Cicloossigenasi-1 Riduzione livelli di PG gastriche Riduzione muco e bicarbonato Aumento secrezione acida Riduzione fosfolipidi di superficie Riduzione flusso sanguigno mucoso Riduzione replicazione cellulare ULCERA Barriera Mucosa Gastrica Danno Gastrico da FANS: Endoscopia

9 Gastropatia Ipertensiva Gastropatia Ipertensiva Lieve: Endoscopia Complicanza comune della ipertensione portale Circa nel 50% dei pz con cirrosi epatica Patogenesi: 1. Fase ipodinamica: aumento del gradiente pressorio portale e congestione passiva della mucosa gastrica edema ed aspetto a mosaico (gastropatia lieve) 2. Fase iperdinamica: aumento di ossido nitrico, circolazione splancnica iperdinamica, eritema della mucosa e segni rossi (gastropatia severa) Gastropatia Ipertensiva Severa: Endoscopia H. pylori su Muco Gastrico (SEM x 4,000)

10 Premi Nobel per la Medicina 2005 Helicobacter pylori Bacillo Gram negativo microanaerobio In vivo morfologia spiraliforme 2 o più flagelli polari Barry Marshall Gastroenterologo Robin Warren Patologo Trasmissione dell infezione H. pylori: Patogenesi Trasmissione interumana Via oro-orale Via oro-fecale Animali domestici? Predisposizione genetica all infezione (gene IL-10)

11 2005 Elsevier H. pylori: Fattori di Virulenza H. pylori: Ruolo di VacA Ureasi Isola di patogenicità cag: inserto di DNA di 40-kb 31 geni - Sistema di Secrezione di Tipo IV CagA VacA BabA2: colonizzazione-infiammazione

12 H. pylori: Ruolo di CagA Spettro clinico dell infezione da H. pylori H. pylori e Secrezione Gastrica H. pylori, Secrezione Gastrica ed Infiammazione

13 Ospite ed outcome clinico della infezione da H. pylori H. pylori ed Ulcera Duodenale Infezione da H. pylori e Fenotipi Clinici Helicobacter pylori e Cancro Gastrico

14 H. pylori: Diagnosi di Infezione Test non Invasivi: 1. Sierologia (anticorpi IgG anti- Hp 2. 13C Urea Breath test 3. Hp stool antigen (HpSA) Test invasivi (presuppongono EGDS) 1. Test rapido all ureasi 2. Istologia 3. Coltura (permette antibiogramma) H. pylori: Terapia PPI dose convenzionale Claritromicina 500 mg bid + Amoxicillina 1g bid: 10 giorni PPI dose convenzionale Tetraciclina 500 mg qid + Metronidazolo 500 mg tid + Subsalicilato di bismuto 240 mg bid 10 giorni PPI dose convenzionale + Amoxicillina 1g bid + Levofloxacina 250 mg bid: 10 giorni Terapia Sequenziale Sequential Therapy and CLA Resistance PPI standard dose b.i.d. + Amoxicillin 1 g b.i.d. 5 days Eradication Rate 98% PPI standard dose, b.i.d. + Clarithromycin 500 mg, b.i.d. + Tinidazole 500 mg. B.i.d. 5 days

15 LEV-STs vs CLA-ST Why More Effective 1. Initial dual therapy decreases bacterial load 2. AMO disrupts bacterial cell wall and prevents ATP-dependent transmembrane CLA efflux 3. Three antibiotics rather than two Infezione da H. pylori: Chi Eradicare Ulcera Peptica Ulcera peptica Early gastric cancer MALToma Gastrite con metaplasia intestinale e displasia lieve Prima di terapia long-term con FANS Reflusso gastroesofageo (?) Dispepsia nonulcerosa (?) Su richiesta Lesione che si estende oltre la muscularis mucosae

16 Ulcera Peptica : Cause Ulcera peptica. Clinica U.p. comune: H. pylori FANS Stress U. p. non comune 1. Ipersecrezione acida (gastrinoma mastocitosi leucemia basofila iperfunzione/iperplasia dlle cellule G) 2. Infezioni: CMV 3. Ostruzione duodenale (pancreas anulare) 4. Radiazioni 5. Chemioterapia 6. Insufficienza vascolare 7. Idiopatica I sintomi mancano sia di sensibilità che di specificità: sensazione dolorosa con senso di fame o bruciore localizzato all epigastrio che si allevia con la assunzione di cibo o anti-acidi e che si manifesta 2-3 h dopo la assunzione di cibo e tra le 23 e le 2 del mattino (prevalentemente u. duodenale) Epigastralgia insorgente poco dopo la assunzione di cibo (prevalentemente u. gastrica) Nausea e perdita di peso: più frequente in u. gastrica Ulcera Gastrica: Aspetto Endoscopico Ulcera Duodenale: Aspetto Endoscopico IMPORTANTE: Multipli (8) prelievi bioptici ai margini Necessario ricontrollo dopo terapia Non necessarie biopsie Non necessario ricontrollo dopo la terapia

17 Ulcera Peptica: Terapia Ulcera Peptica: Complicanze U.p. H. pylori correlata: eradicazione di Hp U.p. FANS correlata: sospendere terapia, PPI a dosaggio convenzionale pr 6 settimane Perforazione Emorragia Stenosi duodenale cicatriziale Esame Fisico Dolorabilità epigastrica, a destra della linea mediana (20%). Tachicardia ed ipotensione ortostatica suggeriscono disidratazione secondaria a vomito profuso o sanguinamento. Addome intensamente dolente, non trattabile suggerisce perforazione. Positività alla succussio ippocratica suggerisce ritenzione di fluidi nello stomaco e quindi ostacolo al deflusso gastrico Ulcera Peptica: Complicanze Emorragia: 15% pts, spesso > 60 anni Perforazione: 6-7%. Penetrazione: una forma di perforazione in cui la ulcera penetra in un organo adiacente. DU nel pancreas posteriormente, GU nel lobo epatico di sin Ostacolo al deflusso gastrico: 1-2%. Da edema ed infiammazione nell area prepilorica. Ostruzione meccanica fissa secondaria a formazione di cicatrice nell area peripilorica. Sintomi: sazietà precoce, vomito, dolore addominale post-prandiale.

18 Ulcera Peptica: Chirurgia Elettiva Trattamento di malattia refrattaria alle cure mediche In urgenza per complicanze Chirurgia Emorragia intrattabile Perforazione Ostacolo al deflusso gastrico: se tutto fallisce (i.e. sondino nasogastrico, e.v. idratazione/nutrizione, agenti antisecretori per 10 giorni) Interventi per UD Mirati a ridurre la secrezione gastrica: 1. Vagotomia (tronculare o selettiva che preserva le branche celiaca ed epatica,) e drenaggio (piloroplastica con gastroduodenostomia: Billroth I, gastrodigiunostomia: Billroth II) 2. Vagotomia super-selettiva (solo le fibre vagali che vanno alla porzione dello stomaco con c. parietali) (non richiede drenaggio) 3. Vagotomia con antrectomia (elimina un ulteriore stimolo alla secrezione: la gastrina): La scelta dipende da: elezione vs emergenza, entità di UD, esperienza del chirurgo Interventi specifici per UG Antrectomia con Billroth I anastomosi trattamento di scelta per u. antrale. Vagotomia solo se UD concomitante Ulcera alla giunzione esofagogastrica: approccio più radicale gastrectomia subtotale con Roux-en-Y esofagogastrodigiunostomia Tassi più bassi di recidiva: vagotomia (tronculare o selettiva) + antrectomia ma più alti tassi di complicanze

19 Complicanze della Chirurgia Ulcere ricorrenti Sindromi dell ansa afferente (Billroth II): 1. Più comune contaminazione batterica dell ansa afferente secondaria a stasi : dolore addominale post-prandiale, gonfiore, diarrea, malassorbimento per i grassi. Antibiotici o revisione chirurgica 2. Meno comune: dolore addominale e gonfiore 60 min dopo unpasto. Dolore seguito da nausea e vomito di materiale contenente bile : incompleto drenaggio di bile e secrezioni pancreatiche per ostruzione parziale dell ansa afferente. Complicanze Dumping syndrome: complesso di segni e sintomi di natura vasomotoria e gastrointestinale in pz con vagotomia e drenaggio Early dumping: min dopo il pasto, dolore addominale crampiforme, nausea, diarrea, eruttazioni, tachicardia, palpitazioni, sudorazione, light-headness, raramente sincope: rapido svuotamento di contenuto gastrico iperosmolare nell intestino, con passaggio di fluidi nel lume intestinale, contrazione del volume plasmatico, e distensione intestinale acuta 1. Late dumping: 90 min-3h dopo il pasto. Light-headness, tachicardia, palpitazioni, sudorazione and sincope. Ipoglicemia secondaria ad eccessivo release di insulina Complicanze Diarrea Post-vagotomia : da interruzione delle fibre vagali dell intestino Gastropatia da reflusso biliare Maldigestione e malassorbimento: ridotto acido, vuotamento gastrico rapido, ridotta dispersione del cibo nello stomaco, ridotta concentrazione di bile nel lume intestinale, ridotta secrezione pancreatica al pasto,rapido transito intestinale AdenoK gastrico: incidenza di cancro nel moncone gastrico aumentata 15 anni dopo resezione: reflusso alkalino, proliferazione batterica, ipocloridria Sindrome di Zollinger- Ellison TRIADE: Malattia peptica, ipersecrezione acida, tumore pancreatico a cellule non-beta Fisiopatologia: ipersecrezione gastrica, aumento HCl ed aumento massa c. parietali, possibile inattivazione lipasi e precipitazione sali biliari con diarrea acida o steatorrea

20 SZE 90% testa pancreas e porzione prossimale duodeno Spesso crecita lenta 20-60% adenomi paratiroidi o ipofisi (MEN type 1) Ulcere multiple, sedi atipiche, scarsa risposta alla terapia, diarrea in un terzo dei casi SZE Basal acid output elevato con lieve aumento dopo pentagastrina (maximal acid output) Elevata gastrina (da 10 a 1000 volte) Test secretina: aumento gastrina dopo secretina EUS Octreoscan (scintigrafia con recettore di somatostatina marcato) Resezione possibile nel 30%, PPI elevate dosi Octreotide Sopravvivenza a 5 anni 70%