la dispepsia un problema trascurato o un problema trascurabile? Bibbiena 2010 Dr. Giuliano Rossi

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1 la dispepsia un problema trascurato o un problema Bibbiena 2010 Dr. Giuliano Rossi trascurabile?

2 la dispepsia un sintomo o una diagnosi?

3 Cosa è la dispepsia? Sindrome caratterizzata da dolore/disturbo, ricorrente o cronico, localizzato ai quadranti superiori dell'addome

4 Dispepsia nessuna evidenza biochimica, endoscopica o ultrasonografica di patologia organica che possa spiegare la sintomatologia (ulcera peptica o neoplasia esofagea, gastrica o duodenale, patologia a carico delle vie biliari o del pancreas)

5 ICD9-CM MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE ( ) MALATTIE DELL'ESOFAGO, STOMACO E DUODENO ( ) Disturbi della funzione gastrica (536) Dispepsia (536.8) Achilia Indigestione Iperacidità Ipercloridria Ipocloridria Stomaco a clessidra DISTURBI PSICHICI ( ) DISTURBI NEVROTICI E DELLA PERSONALITÀ E ALTRI DISTURBI PSICHICI NON PSICOTICI ( ) Disfunzioni fisiche da fattori psichici. Sintomi fisici psicogeni che non producono lesioni organiche (306) Dispepsia psicogena (306.4)

6 Considerazioni sulla epidemiologia La prevalenza della dispepsia è elevata ovunque nel mondo. Negli Stati Uniti il 25% della popolazione presenta dispepsia (escludendo la MRGE) Studi effettuati in Italia, Stati Uniti e Norvegia suggeriscono una prevalenza tra il 20 e il 40% nella popolazione generale. Uno studio scandinavo riporta circa al 3% l incidenza annua della dispepsia

7 Considerazioni sulla epidemiologia e sul mio lavoro solo un terzo si rivolge al medico comunque un medico di famiglia dovrebbe avere registrato tra le sue diagnosi da 300 a 600 dispepsie con nuovi casi l anno invece

8 ultimi cinque anni 40 descrizioni comprendenti il termine dispepsia nessun problema

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10 Digressione sul nostro lavoro Siamo obiettivi nel registrare le patologie? Registriamo fedelmente quello che succede nei nostri ambulatori? Dalle nostre schede si può davvero capire lo stato di salute della popolazione? Possiamo ambire o dobbiamo assumerci questo ruolo?

11 La discussione è aperta

12 Cause della dispepsia Prevalenza delle diverse forme di dispepsia in Italia Dispepsia funzionale 63% Dispepsia organica 37% Malattia ulcerosa 17% Litiasi 7% Cancro gastrico 1.1% Abuso alcolico 2% Esofagite 6% Altre cause 4% Capurso, 2000

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14 Dispepsia secondaria Dispepsia e malattie gastroenteriche ulcera peptica MRGE patologia vie biliari gastrite, duodenite neoplasie (pancreas, colon, stomaco) pancreatite cronica malassorbimento Farmaci FANS Antibiotici orali Digitale Teofillina Alendronato Sali di potassio

15 Cause Dispepsia: della i dispepsia sintomi Dolore a livello dell addome superiore Fastidio a livello dell addome sup. Una sensazione negativa e soggettiva di fastidio, disturbo, vago malessere che non raggiunge il livello di dolore per il paziente (discomfort) Sazietà precoce La sensazione che lo stomaco sia sovradisteso subito dopo l inizio del pasto, senza rapporto con la quantità di cibo ingerito, così da non poter terminare il pasto Ripienezza postprandiale Una sensazione spiacevole di persistenza del cibo nello stomaco Nausea La sensazione di aver bisogno di vomitare Conati di vomito L'atto del vomito senza contenuto gastrico Vomito Espulsione forzata del contenuto gastrico dalla bocca Distensione addominale Sensazione di distensione addominale localizzata ai quadranti superiori dell'addome.

16 Dispepsia: i sintomi Principali sintomi della dispepsia Dolore epigastrico pirosi rigurgito peso epigastrico post-prandiale sazietà precoce nausea vomito eruttazione

17 Dispepsia: i sintomi Sono stati identificate quattro categorie di dispepsia: Dispepsia "simil-ulcerosa" caratterizzata da sintomi che ricordano quelli della malattia ulcerosa con prevalenza di dolore e pirosi epigastrica a comparsa prevalente a digiuno, che migliorano con l'assunzione di cibo o antiacidi. Dispepsia "dismotilica" in cui sono prevalenti sintomi quali la sazietà precoce, il gonfiore epigastrico, la sensazione di digestione lunga e laboriosa, la nausea ed il vomito. Dispepsia "simil-reflusso" che si manifesta con pirosi retrosternale e rigurgito acido. Dispepsia "indefinita" in cui si assiste alla combinazione di sintomi appartenenti a due o più delle forme precedenti.

18 Dispepsia: i sintomi Per quanto riguarda la ulcer-like functional dyspepsia la sintomatologia è caratterizzata da tre o più dei sintomi descritti di seguito. il dolore addominale è il sintomo predominante: dolore ben localizzato all epigastrio, in un area ristretta e individuabile puntando uno o due dita; dolore alleviato dal pasto; dolore alleviato da antiacidi e/o da farmaci antih2; dolore che si manifesta prima dei pasti o quando affamati; dolore notturno che può risvegliare il paziente dal sonno; dolore periodico con periodi di remissione e di attivazione (periodi di almeno 2 settimane inframmezzati da periodi di settimane o mesi in cui non è presente dolore

19 Dispepsia: i sintomi Per quanto riguarda la dismotility-like functional dyspepsia il sintomo predominante non è il dolore. E presente, invece fastidio o malessere cronico associato a tre o più dei seguenti sintomi e segni: sazietà precoce; ripienezza postprandiale; nausea; conati di vomito o vomito franco a carattere ricorrente; meteorismo a livello dell addome superiore non accompagnato da distensione visibile; il malessere è spesso aggravato dal pasto.

20 patogenesi I meccanismi sottesi alla sintomatologia dispeptica funzionale non sono del tutto chiari

21 patogenesi Possibili fattori causali sono rappresentati da disordini motori gastrointestinali, infezioni virali o batteriche, lesioni non focali della mucosa gastrointestinale, alterazioni della secrezione, un alterata percezione degli stimoli.

22 patogenesi Cause Dispepsia della funzionale dispepsia Patogenesi dispepsia simil-ulcerosa secrezione acida gastrica Helicobacter pylori gastrite e duodenite cronica fattori esogeni profilo psicologico Patogenesi dispepsia simil-motoria alterazioni motilità duodeno- digiunale ormoni gastrointestinali Helicobacter pylori alterata sensibilità viscerale stress e profilo psicologico alterata accomodazione gastrica post-prandiale

23 patogenesi Anomalie della secrezione gastrica nella maggior parte degli studi sembra che la secrezione acida rilevata in pazienti dispeptici non sia differente da quella osservabile in soggetti sani numerosi studi hanno riportato che il trattamento con H2-antagonisti o PPI risulta efficace Studi più accurati nei pazienti sensibili agli antiacidi hanno evidenziato reflusso gastroesofageo, esofagite, ulcera

24 patogenesi Alterazioni motorie La motilità dello stomaco e del duodeno è organizzata in due specifici pattern motori Il pattern a digiuno o interdigestivo è caratterizzato da periodi di quiescenza motoria alternati a periodi di attività contrattile Il pattern post-prandiale è caratterizzato da una attività motoria fasica persistente ma irregolare. Il pattern post-prandiale si attiva immediatamente dopo l ingestione di un pasto e sostituisce il pattern interdigestivo in qualunque punto quest ultimo si trovi. La risposta al pasto dipende dal volume, dallo stato fisico (liquido o solido), e dai nutrienti contenuti nel pasto.

25 patogenesi Alterazioni motorie - nel 70% dei dispeptici è stata riscontrata una ridotta risposta contrattile all ingestione di cibo ed un ritardo del tempo di svuotamento gastrico dei solidi - si tratta di attività anormale per forma e propagazione, attività motoria non propagata, incapacità di trasformare il pattern motorio interdigestivo in postprandiale

26 patogenesi Ritardato svuotamento gastrico - Qualunque ostruzione anatomica a livello della giunzione antropilorica e del bulbo duodenale può comportare ritenzione gastrica - Molte situazioni cliniche sono associate a ritardato svuotamento gastrico pur in assenza di ostruzione di tipo anatomicostrutturale a livello gastrico

27 patogenesi Ritardato svuotamento gastrico - il tempo di svuotamento gastrico di un pasto radiomarcato è ritardato in una elevata proporzione di pazienti con dispepsia, ma certamente non in tutti - lo svuotamento dei solidi è maggiormente compromesso rispetto a quello dei i liquidi - la stasi gastrica si può sviluppare sia a causa di una compromissione della peristalsi antrale sia a causa di una aumentata resistenza al flusso nell'intestino tenue dovuto ad alterazione della motilità intestinale - nei pazienti con le forme più gravi spesso è possibile trovare una alterazione sia della motilità gastrica sia di quella intestinale

28 patogenesi Ritardato svuotamento gastrico Fattori meccanici: Carcinoma gastrico. Ulcera duodenale, pilorica o prepilorica. Stenosi idiopatica ipertrofica del piloro Malattia acido-peptica: Reflusso gastroesofageo. Malattia peptica gastrica Gastrite: Gastrite atrofica. Gastroenterite virale. Malattie metaboliche ed endocrine: Chetoacidosi diabetica (acuta). Gastroparesi diabetica (cronica). Ipotiroidismo. Gravidanza. Uremia Malattie del collageno (es. sclerodermia) Pseudo-ostruzione Idiopatica Secondaria (es. amiloidosi, distrofia muscolare) Chirurgia gastrica: Sindrome postvagotomia e/o resezione gastrica Farmaci: Anticolinergici, analgesici narcotici, L-dopa Ormoni Gastrina, colecistochinina, somatostatina Psicogene: Anoressia - Bulimia Idiopatica

29 patogenesi Alterazioni dell'attività elettrica L'attività elettrica dello stomaco ha una frequenza che nel soggetto normale oscilla tra i 2.0 e i 4.0 cicli per minuto La tachigastria è definita come la frequenza gastrica regolare ad una frequenza tra i 4.0 e i 9.0 cpm. La tachiaritmia è simile alla tachigastria ma il ritmo è irregolare la relazione tra le alterazioni del ritmo elettrico gastrico e la motilità non è ancora chiara la disritmia può essere solo un epifenomeno, associato alla nausea e al vomito

30 Alterazioni ormonali patogenesi -riduzione dei livelli di motilina -la colecistochinina può indurre sazietà - il progesterone, l estradiolo, e la prolattina possano ritardare il transito -i livelli di gastrina sono leggermente più alti nei pazienti con dispepsia

31 patogenesi Ruolo dell Helicobacter pylori è possibile rilevare la presenza di gastrite H. Pylori positiva all istologia nel 30-70% dei pazienti dispeptici senza segni endoscopici di ulcera la maggior parte degli autori non è riuscita ad evidenziare alcuna significativa differenza nel pattern sintomatologico di pazienti dispeptici con e senza infezione L eradicazione dell infezione può portare ad un miglioramento dei sintomi, ma l entità del miglioramento è variabile e i risultati non sono univoci

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35 patogenesi Alterazioni del profilo psicologico gli eventi stressanti sono associati alla dispepsia funzionale c è un aumento del rischio di dispepsia funzionale se esiste una condizione di incongruità di stato sociale percentuali più alte di patologie neurotiche, ansia, depressione, ostilità e tensione sono state ben documentate nei pazienti dispeptici rispetto ai controlli

36 Opzioni di gestione del paziente con dispepsia Esecuzione immediata di EGDS con trattamento basato sull esito dell indagine Trattamento empirico con antisecretori o procinetici, eseguendo EGDS nei nonresponders Ricerca dell infezione da Helicobacter pylori con tests non invasivi e trattamento in caso di positività (test and treat)

37 esecuzione immediata di EGDS con trattamento basato sull'esito VANTAGGI esame relativamente semplice escludere patologie organiche evitare trattamenti inefficaci, basati empiricamente sui sintomi permette inoltre di rassicurare il paziente

38 trattamento empirico (antisecretori o procinetici) riservando l'egds ai casi che non hanno risposto alla terapia prima scelta negli Stati Uniti gli inibitori di pompa protonica si sono dimostrati superiori agli antagonisti dei recettori H2 e all' alginato la terapia con procinetici ha dimostrato anch'essa evidenza di efficacia

39 trattamento empirico (antisecretori o procinetici) riservando l'egds ai casi che non hanno risposto alla terapia Svantaggi guarire solo temporaneamente una lesione ulcerativa mascherare sintomi di una patologia neoplastica gastrica possibile rebound acido dopo sospensione

40 ricerca dell'infezione da H.p. con test non invasivi e trattamento se presente (test and treat) razionale: eliminare la gastrite cronica associata e l' eventuale ulcera che potrebbe coesistere non indicata l esecuzione di EGDS nei casi risultati positivi per l'h.p: -aumento dei costi -nessun miglioramento dei risultati

41 Valutazione dei sintomi la valutazione dei singoli sintomi presentati dal paziente è utile nella scelta dell'una o dell'altra opzione?

42 Valutazione dei sintomi sintomi atipici alcuni tipi di dolore epigastrico presentano caratteristiche tali da permettere di distinguerlo da quello della dispepsia: la colica biliare e ancor più il dolore pancreatico sono più violenti, di maggiore durata e ad insorgenza rapida.

43 Valutazione dei sintomi sintomo predominante: pirosi Nonostante la pirosi retrosternale sia un buon predittore di MRGE questo sintomo sembra riuscire a identificare correttamente solo il 54% dei pazienti con MRGE nel gruppo dei dispeptici.

44 Valutazione dei sintomi sintomo predominante:dolore compatibile con ulcera peptica anche in questo caso non sembra possibile individuare in base ai sintomi i pazienti con ulcera nell'ambito dei dispeptici;

45 Valutazione dei sintomi Durata dei sintomi la lunga durata dei sintomi (ad esempio da anni) non permette di escludere la dispepsia organica dato che l'ulcera peptica ad esempio è malattia tipicamente ricorrente ma suggerisce generalmente l'assenza di malattia neoplastica.

46 Diagnosi dopo esame endoscopico in pazienti dispeptici

47 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Esiste una notevole sovrapposizione tra le forme organiche e funzionali, e tra le varie forme funzionali di dispepsia forme funzionali quali la sindrome dell intestino irritabile (IBS), il reflusso gastroesofageo, il meteorismo funzionale e i disordini funzionali delle vie biliari possono essere confuse con la dispepsia funzionale

48 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Malattia ulcerosa peptica l'età 30% <40 60% >40 i sintomi dolore notturno, severo, alleviato dal pasto, vomito l anemia Soltanto la gastroscopia può differenziare in maniera accurata i pazienti affetti da ulcera peptica e quelli con dispepsia funzionale

49 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE. Reflusso gastroesofageo Il bruciore retrosternale e rigurgito, quando sono sintomi predominanti, hanno una sensibilità del 78% e una specificità del 60% per la diagnosi di reflusso Solo 1/3 dei pazienti con sintomi di reflusso presentano segni di esofagite all'endoscopia La phmetria delle 24 h sembra essere l'indagine più sensibile (79-95%) e specifica (86-100%)

50 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Patologia delle vie biliari Il dolore biliare dovuto a colelitiasi è solitamente episodico e di intensità severa, dura per ore e non si manifesta a digiuno dolore irradiato posteriormente Non è chiaro se una disfunzione dello sfintere di Oddi possa essere responsabile di una sintomatologia dispeptica

51 Neoplasie DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Il carcinoma gastrico si può presentare con una sintomatologia dispeptica e l'early gastric cancer è la più importante diagnosi differenziale da considerare anziani, dolore continuo o aggravato dal pasto, solitamente associati anoressia e perdita di peso Altre neoplasie linfoma gastrico, leiomiosarcoma, cancro esofageo, cancro del pancreas, dell ampolla, del colon trasverso.

52 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Gastrite e duodenite forma acuta erosiva emorragica, presenta una mucosa gastroduodenale infiltrata da neutrofili sintomatica nel 10-60% dei casi forma cronica infiltrazione di plasmacellule e linfociti reperto molto comune nei soggetti sani asintomatici (>50%)

53 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Pancreatite Acuta dolore addominale molto intenso, irradiato posteriormente Cronica difficile da differenziare dalla dispepsia funzionale fattori di rischio: alcool amilasi, lipasi

54 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Sindrome da malassorbimento morbo celiaco distensione addominale, meteorismo e flatulenza dolore addominale e diarrea Giardiasi fastidio addominale, meteorismo, nausea e anoressia sintomi dispeptici per mesi, intercalati con periodi di diarrea di 2-3 giorni Strongiloidiasi dolore addominale alto e nausea.

55 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Altre patologie che possono presentare sintomatologia dispeptica malattia di Crohn gastrite eosinofila Tubercolosi Sifilide Sarcoidosi malattia di Menetrier altre forme di gastrite ipertrofica

56 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Dispepsia indotta da farmaci antinfiammatori non-steroidei possono causare dolore addominale con o senza lesioni gastriche o duodenali evidenti la severità dei sintomi non sembra essere predittiva della presenza di erosioni teofillina digitale antibiotici (ampicillina ed eritromicina) potassio ferro alcool una riduzione della dose o l'interruzione del trattamento può alleviare i sintomi ed evitare costosi esami

57 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Disordini metabolici diabete mellito complicato da neuropatia ritardo di svuotamento gastrico dei solidi e dei liquidi: ripienezza postprandiale, nausea, vomito e sazietà precoce radiculapatia diabetica delle radici del nervo toracico: dolore addominale severo ipertiroidismo dolore addominale acuto e vomito ipotiroidismo grave ipomotilità gastrica iperparatiroidismo dolore addominale, nausea, vomito e anoressia, anche senza malattia ulcerosa peptica iperglicemia iperkaliemia ritardano lo svuotamento gastrico e causano distensione epigastrica, nausea e vomito.

58 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Cardiopatia ischemica i pazienti con cardiopatia ischemica cronica frequentemente riferiscono "indigestione" o "gas nello stomaco l'angina può essere aggravata dal pasto o quando un esercizio fisico segue il pasto i pazienti con infarto del miocardio della parete posteriore possono presentare un dolore addominale un dolore addominale postprandiale può anche essere suggestivo di angina intestinale

59 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DISPEPSIA ORGANICA E FUNZIONALE Malattie del collageno La sclerodermia coinvolge lo stomaco e specialmente l'intestino tenue con presenza di disturbi addominali quali meteorismo, distensione addominale, anoressia, nausea e vomito Il dolore addominale, insieme ad anoressia, nausea e vomito è frequente in pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico (LES).

60 SINTOMI DI ALLARME Età d insorgenza >45 anni Perdita di peso >10% del peso corporeo Vomito Melena, rettorragia Disfagia Ittero Familiarità per K tratto gastrointestinale superiore Pregressa gastroresezione Pregressa ulcera peptica

61 SINTOMI DI ALLARME la presenza di sintomi d'allarme non ha un valore predittivo elevato per patologia organica in presenza di questi sintomi è assolutamente necessario eseguire immediatamente EGDS

62 Dispepsia e IBS

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69 Vi ringrazio confessione per l attenzione.soffro anch io di dispepsia.