APPROPRIATEZZA della EGDS

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Maria Graziano
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1 APPROPRIATEZZA della EGDS Dr. P. Montalto U.O.C. Gastroenterologia OSPEDALE SAN JACOPO. GASTROENTEROLOGIA NELL ANZIANO Pisa, 28 settembre 2013

2 Totale: abitanti ³65 anni: abitanti (20.4%) ³ 85 anni: abitanti (2.8%) Ricorso a endoscopia nel pz. anziano è in continuo incremento (riscontro di patologie rilevanti in circa il 50% dei casi) (aumento di incidenza con l età di ulcera peptica e neoplasia)

anziano è in continuo incremento (riscontro di patologie rilevanti in

3 Indications, Contraindications to Endoscopy Endoscopes / Accessories Monitoring Devices Resuscitative Equipment, and Drugs are the same as those for all patients

4 EGDS nell anziano L endoscopia (in elezione e in urgenza) è una procedura sicura in pazienti >80aa. L età non è una controindicazione alla endoscopia (ASGE Guidelines) Assenza di significativa mortalità correlata alla procedura) (Clarke GA, et al 2001) Success rate (procedure interventistiche) similare a quella osservata nei pz. non geriatrici (Lee TC, et al 2007) Considerazioni Procedura comunque invasiva Comorbidità (cardio-polmonare, renale, epatica, uso di anticoagulanti, ) Aumentato rischio di complicanze della sedazione In alcune situazioni il rischio può superare i benefici

2001) Success rate (procedure interventistiche) similare a quella osservata nei pz.

5 SEDAZIONE Anziani: incrementata risposta ai sedativi (aumentato rischio di depressione respiratoria e apnea, oltre che di inalazione) Una somministrazione rapida o un dosaggio eccessivo possono contribuire all insorgenza di complicanze Farmaco ideale: emivita breve, no metaboliti attivi, limitati effetti collaterali Regole: o utilizzare poche molecole, a velocità più contenuta e minor dose cumulativa o Utilizzare un monitoraggio più intensivo durante sedazione o Soglia bassa per la somministrazione di ossigeno prima e durante la sedazione o Valutare l opportunità di eseguire la procedura senza sedazione o con sedazione minima (gli anziani presentano una miglior tolleranza alla EGDS rispetto a pazienti più giovani)

velocità più contenuta e minor dose cumulativa o Utilizzare un monitoraggio più intensivo durante sedazione o Soglia bassa per la somministrazione di ossigeno prima e durante la

6 IMPLANTED CARDIAC DEVICES Spesso i pz. anziani sono portatori di ICD (PMK, defibrillatori) L utilizzo di elettrobisturi (spt. corrente monopolare: polipectomia/sfinterotomia, hot biopsy, APC) potrebbe comportare interferenza elettromagnetica con tali apparecchi (à inattivazione del PMK o inappropriata attivazione del defibrillatore. Esperienza solo aneddotica. Non sono stati riportati in letteratura eventi avversi maggiori RECOMMENDATIONS TO MINIMIZE THE RISK o Determinare il tipo di ICD, la sua indicazione e il ritmo basale del paziente o Determinare il grado di pacemaker-dipendenza del paziente o Monitoraggio continuo del ritmo e del pulsiossimetro / carrello emergenzedefibrillatore immediatamente disponibili o Preferire corrente bipolare. Usare la minima intensità efficace, per il minor tempo possibile. o Se possibile utilizzare mezzi alternativi per polipectomie (anse a freddo, pinze bioptiche) o procedure emostatiche (clips, legatura, ) o Per pazienti PKM-dipendenti sottoposti a trattamento prolungato considerare la riprogrammazione del PMK stesso

defibrillatore. Esperienza solo aneddotica.

7 ENDOSCOPY SHOULD BE PERFORMED ONLY WHEN THE RESULTS WILL INFLUENCE CLINICAL MANAGEMENT OR OUTCOME

8 SIED APPROPRIATENESS WORKING GROUP (Buri L. et al. Intern. Emerg. Med. 2011) o Recente studio retrospettivo italiano: 3147 pz. età ³65 anni sottoposti a EGDS: o Sintomi/segni di allarme nel 40% dei pazienti (anemia 16%, disfagia 8%, calo ponderale 7%, sanguinamento 11%, vomito persistente 5%, storia familiare K gastrico 1%) o Percentuale di lesioni significative nel 49.5% dei pazienti o Fattori predittivi di lesioni significative Sanguinamento Digestivo 74% (253/340) Vomito persistente 48% (82/172) Sintomi ricorrenti da reflusso 53% (340/642) Epigastralgia 46% (600/1308) Calo ponderale 52% (109/207) Sintomi Atipici Reflusso 35% (28/80) Disfagia 50% (128/254) Storia Familiare K gastrico 6% (2/34) Anemia 49% (249/507) o La frequenza nel riscontro di ulcera peptica e neoplasia aumenta con l età (6% in aaà17% in >85 aa.) o Il riscontro di lesioni significative è associato a sesso maschile, calo ponderale, sintomi da reflusso o Fattori associati a rischio neoplasia: disfagia, calo ponderale, anemia, sesso maschile o Fattori associati a rischio ulcera: sanguinamento, uso di FANS

o Percentuale di lesioni significative nel 49.

9 La EGDS è fortemente indicata nei pazienti anziani che presentano questo quadro sintomatologico, specialmente se di sesso maschile. Dare un codice di priorità per procedura endosocopica a questi pazienti risulta eticamente corretto, oltre che cost-effective SIED APPROPRIATENESS WORKING GROUP (Buri L. et al. Intern. Emerg. Med. 2011)

Dare un codice di priorità per procedura endosocopica a questi pazienti risulta

10 Recenti rivalutazioni delle linee guida nell anziano hanno posto l attenzione sulla valutazione della capacità cognitiva del paziente nel comprendere la procedura prevista Prima di confermare l indicazione ad una procedura endoscopica diagnostica o terapeutica valutare l aspettativa di vita del paziente. L età è un fattore predittivo significativo di mortalità post-peg (Smith BM et al 2008) Mortalità a 1 mese dopo posizionamento PEG in pazienti anziani: 19-24% in gran parte dovuta a complicanze di comorbidità (Mitchell SL, et al.2000) (Callahan CM, et al. 2000) (Grant MD, et al. 1998) Essendo procedura invasiva gravata da rischio di eventi avversi è opportuna una attenta valutazione del rapporto rischiobeneficio.

L età è un fattore predittivo significativo di mortalità post-peg (Smith BM et al 2008) Mortalità a 1 mese dopo posizionamento PEG in pazienti anziani: 19-24% in gran parte dovuta

11 MODIFICATIONS IN ENDOSCOPY PRACTICE FOR THE ELDERLY Ottimizzando la valutazione pre- e peri- procedurale le procedure endoscopiche diagnostiche e terapeutiche possono essere condotte con sicurezza nel paziente anziano ÅÅÅo La valutazione dello stato funzionale del paziente e la sua capacità cognitiva nel comprendere la procedura prevista deve far parte della valutazione pre-proceduraåååo E raccomandato il monitoraggio del paziente durante sedazione, tenendo conto della incrementata risposta del paziente anziano ai farmaci sedativi ÅÅÅo E raccomandato l uso di dosi iniziali di sedativo minori, con infusione più lenta, in modo da poter valutare l effetto complessivo di ogni incremento di dose ÅÅÅo

parte della valutazione pre-proceduraåååo E raccomandato il monitoraggio del paziente durante sedazione, tenendo conto della incrementata risposta del paziente anziano ai

12 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!

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