emodialisi o dialisi peritoneale

Transcript

1 IV Corso teorico-pratico Nefrologia Interventistica Roma 6,8 Maggio 2013 Scelta del tipo di trattamento: emodialisi o dialisi peritoneale A.R. Rocca U.O.C Nefrologia e Dialisi Azienda Policlinico Umberto I Roma

2 L insufficienza renale cronica è una condizione patologica che può progredire fino ad uno stadio terminale (ESRD) che richiede, per continuare a sopravvivere, un trattamento sostitutivo Dialisi Peritoneale Emodialisi Trapianto

3 Timing della dialisi Controversia: quando iniziare il trattamento dialitico? Con l osservazione che il declino della funzione renale comporta l insorgenza di malnutrizione, si ritiene che un avvio precoce della dialisi determini una riduzione della morbilità e morbidità. L avvio precoce comporta l esposizione alle complicanze dialitiche, un impatto sulla qualità di vita del soggetto e della sua famiglia, una restrizione nella dieta e nell assunzione dei liquidi, un aumento dei costi etc. Early starter Late starter

4 Le linee guida non concordano sul valore di filtrato al quale iniziare la dialisi Quando iniziare la dialisi?

5 Cronologia per la preparazione alla dialisi

6 Selezione della modalità dialitica La scelta del trattamento dialitico rappresenta un momento cruciale nella storia del pz uremico Poche decisioni hanno un impatto così profondo sulla vita del pz

7 EMODIALISI Ritmo DIALISI PERITONEALE Tecnica manuale: CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Dialisi incrementale Tecnica Tecnica automatizzata : APD - CCPD - NPD - TIDAL

8 Selezione della modalità dialitica La selezione della modalità dialitica è un processo multidisciplinare che coinvolge non solo il nefrologo, ma anche il paziente, la famiglia, lo staff infermieristico Deve rispettare le esigenze del pz, essere accettata dallo stesso e in grado di garantire adeguati livelli di efficienza dialitica La scelta della modalità dialitica dovrebbe essere guidata idealmente dalla preferenza del paziente, a meno che non vi siano controindicazioni mediche o sociali nei confronti di una metodica in particolare Li PK Peritoneal Dialysis Patient Selection: Characteristics for Success May 2009

9 Selezione della modalità dialitica È un processo complesso che deve considerare i fattori capaci di influenzarla in maniera determinante Fattori di ordine non clinico: allontanare pregiudizi sulla validità di una metodica dialitica non offerta di tutte le metodiche dialitiche nel Centro di afferenza del pz Politica di rimborso delle prestazioni dialitiche Abitudini sociali, livelli educazionali e culturali della popolazione in esame Fattori di ordine clinico: sono oggi i meno importanti, in quanto il miglioramento della tecnologia ha comportato una netta riduzione delle controindicazioni cliniche che un tempo limitavano il trattamento in particolari patologie cliniche

10 Le difficoltà di scelta, le diverse interpretazioni dei criteri di selezione si riflettono sulle disomogeneità di penetrazione delle diverse metodiche

11

12 La scelta del trattamento da parte dei pazienti se valutati precocemente (early) o tardivamente (late) da un nefrologo

13 Vantaggi dell early referral Influenza positiva sulla progressione delli IRC attraverso il controllo della Pressione Arteriosa, del bilancio dei fluidi, del metabolismo Ca-P, dell acidosi metabolica, osservanza di diete nefroprotettive Rinvio inizio dialisi Maggiore scelta di opzioni terapeutiche Riduzione di dialisi d urgenza Riduzione dei ricoveri ospedalieri e relativi costi Migliori parametri metabolici al tempo dell inizio dialisi Aumento della percentuale di pz con accesso vascolare permanente Miglioramento dei trattamento dei fattori di rischio CV Migliore sopravvivenza dei pz

14 Mortalità dei pazienti se valutati precocemente (early) o tardivamente (late) da un nefrologo

15 Nella pratica clinica viceversa molti sono i pazienti che iniziano tardivamente la dialisi Obrador e al. Kidney Int 1999 Riportano un GFR medio di 7,1 ml/min nei pazienti che hanno iniziato la dialisi negli USA nel periodo 04/95-09/97 e che il 23% di questi aveva un GFR<5ml/min/1,73m²

16

17 PD o HD: valutazione clinica

18 ma..quale terapia migliore? EMODIALISI o DIALISI PERITONEALE Ovvero La dialisi peritoneale è una metodica alternativa o integrata all emodialisi e al trapianto?

19 ma con quale terapia sostitutiva iniziare? EMODIALISI o DIALISI PERITONEALE

20 Concetto di assistenza integrata Piuttosto che considerare le diverse modalità sostitutive della funzione renale tra loro in competizione, sarebbe opportuno considerarle un continuum attraverso cui decorre la vita del pz. Infatti ogni pz potrebbe utilizzare tutte le diverse modalità dialitiche nella sua vita, quindi appare ragionevole impiegare ciascuna di queste in maniera ottimale.

21 Possibili combinazioni opzioni trattamento sostitutivo

22 Vantaggi della DP come prima opzione terapeutica in un programma di terapia integrata dell uremia Migliore conservazione della FFR Risparmio degli accessi vascolari Riduzione del rischio di infezioni virali Migliore sopravvivenza dopo il trasferimento in HD Precoce recupero del rene trapiantato Migliore qualità di vita Contenimento dei costi a parità di efficienza dialitica Utilizzo razionale dei posti per Hd con ottimizzazione delle risorse economiche disponibili Estensione del trattamento dialitico a un maggior numero di pazienti a parità di risorse economiche

23 Dialisi Peritoneale: vantaggi in relazione al trapianto Funzione renale residua Stato di idratazione Assenza di FAV Contaminazione virale Capacità vescicale Riduzione ARF Funzione cardiaca Epatiti

24 Il confronto tra le diverse modalità dialitiche non può prescindere dalla valutazione della loro equivalenza in termini di sopravvivenza del pz e della tecnica Negli ultimi anni dati contrastanti sulla sopravvivenza dei pz tra PD e HD. Le cause principali di discrepanza tra le varie casistiche sono da riportare a Differenti criteri di selezione dei pz Differenti metodi di analisi utilizzate Inclusione di pz incidenti e/o prevalenti indifferentemente Incompleta considerazione di tutte la condizioni di comorbidità

25 Analisi Sopravvivenza in dialisi CAPD vs HD Maiorca et al Perit Dial Int , Vol 16: In particolare, negli ultra 75enni, la sopravvivenza era significativamente migliore a 2 anni.

26 Analisi Sopravvivenza DP vs HD Cancarini et al. Perit Dial Int Vol 20 Supp 2, 2000

27

28 Iniziale vantaggio della PD nei primi anni non più differenze tra PD e HD dopo 5 anni

29 Scelta della terapia sostitutiva: emodialisi o dialisi peritoneale?

30

31 Conclusioni I criteri di scelta per indirizzare un pz al trattamento dialitico a lui più idoneo rappresentano una parte fondamentale nella definizione del percorso di cura che conduce il nefropatico dalla fase del primo riscontro di insufficienza renale alla terapia sostitutiva La Dialisi Peritoneale, configurandosi come un trattamento domiciliare autogestito, richiede una attenta valutazione delle situazioni cliniche e sociali che potrebbero ostacolare una corretta conduzione della metodica

32 Conclusioni Lo sviluppo tecnologico e l esperienza accumulata hanno permesso di superare molte perplessità di ordine strettamente medico-chirurgico Non così accade per i fattori non medici che trovano nel sociale e nella sfera psico-attitudinale del pz sempre più barriere Ragioni strutturali proprie dei sistemi sanitari ed un variabile atteggiamento culturale del nefrologo stesso verso la DP spiegano le difficoltà di sviluppo di questa metodica La precoce presa in carico del pz da parte di un team multidisciplinare, di una appropriata educazione/informazione influisce favorevolmente sull outcome del pz e ne incrementa le possibilità d ingresso in tale metodica

33 Scelta della terapia sostitutiva: emodialisi o dialisi peritoneale?