La medicina del buon senso. ADR (Adverse Drug Reactions) Prevalenza

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1 L appropriatezza diagnostica tra evidenze e buon senso Savigliano, 11 Giugno 2011 Pazienti in trattamento cronico con farmaci: 60% ne assume due tipi La medicina del buon senso 25% assumono 4 o più tipi Dr. Paolo Toselli Responsabile S.S. Psicogeriatria Area anziano fragile Asl CN1 di questi oltre il 40% ha >80 anni (ISTAT, 2007) Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante consumando il 78% delle risorse sanitarie. ADR (Adverse Drug Reactions) Prevalenza Pz. giovane (<30 anni) Pz. anziano (>70 anni) 3% 15% (Holman, 2004, Stanford) determinano il 10-15% dei ricoveri in reparti geriatrici (O Malley K. et al., 1986) L anziano riassume in sé la medicina della complessità, essendo difficile poter distinguere ciò che è fisiologico nell invecchiamento da quel che è patologico, vista l originalità con cui la senescenza si sviluppa in ciascun individuo. (Harris, 2003) L anziano presenta problematiche che spesso sono il risultato dell interazione di più meccanismi patogenetici che conferiscono ad esse carattere di unicità, non inquadrabili nell ambito delle singole classiche categorie diagnostiche. (Senin, 2010) 1

2 L anziano può manifestare in modo atipico o aspecifico la malattia, è a rischio di scompensi a cascata, è soggetto a pluripatologie e politerapia. L anziano è paziente in cui molto sovente sono carenti le evidenze scientifiche su quello che è il più corretto approccio diagnostico e terapeutico. L anziano è soggetto in cui spesso sono presenti deficit neurosensoriali e/o cognitivi che possono privare il medico della necessaria collaborazione. (Senin, 2010) Spesso presenta disabilità che rendono difficoltoso il ricorso a manovre semeiologiche o a procedure diagnostiche indispensabili per un corretto inquadramento clinico. L anziano spesso non è autonomo nelle sue capacità decisionali oppure è solo investendo il medico curante di notevoli responsabilità decisionali, anche da un punto di vista legale. Ne deriva che la medicina della complessità obbliga il medico a integrare linee guida, protocolli al ragionamento clinico, esperienza, buon senso. 2

3 Si abbina come complemento, alla medicina delle evidenze, quella narrativa utile nell interpretare i fenomeni biologici nel loro realizzarsi nei sistemi complessi che sono l organismo umano e la vita della persona. Nel paziente complesso, con pluripatologie, spesso maldefinite è imprescindibile definire ciò che è trattabile da quel che non lo è. (L. Vettore, 2007) Obiettivo è stabilire un ordine gerarchico per importanza e trattabilità delle patologie mirando alla miglior qualità di vita del paziente. Per ciò le linee guida diventano non più strumento vincolante, ma supporto al medico, centro di tutti i processi decisionali di valutazione. I megatrial sono importanti, ma subordinati alla scienza medica, che consiste nel verificare ipotesi e definire protocolli. Si deve privilegiare la scienza medica come base per la pratica clinica. (Charlton B. 1995) Quando viene dimostrato che un trattamento è migliore di un altro, non significa che il trattamento è migliore per il singolo paziente. (Jones G.W., Sagar S.M., 1995) 3

4 Ne deriva che: - la EBM non sostituisce il giudizio clinico del medico nel grande vecchio - Il grande vecchio è escluso di solito dai protocolli di ricerca causa comorbilità e pluripatologie - Il grande vecchio soffre spesso di disturbi non misurabili, ma che risultano importanti per la sua qualità di vita Quando studi hanno coinvolto soggetti molto anziani, questi non rappresentano il paziente con cui il medico abitualmente agisce nel mondo reale. Es. studi su farmaci in uso per depressione e demenza hanno escluso anziani istituzionalizzati COME RISPONDERE La FDA ha elaborato un documento di consenso per la sperimentazione di farmaci in tutte le fasce d età e realtà di vita. (Lee P.Y. et al., 2001) ALLE GRAVI INCERTEZZE DELLA MEDICINA DELLA COMPLESSITÀ NEL GRANDE VECCHIO? La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) La VMD geriatrica: - consente di identificare i molteplici problemi dell individuo anziano, le sue risorse e limitazioni, le sue necessità assistenziali; - permette di elaborare un piano di cura complessivo per commisurare gli interventi alle singole necessità. La VMD geriatrica ha valenza interdisciplinare coinvolgendo diverse figure professionali nel definire i problemi e un piano di assistenza individualizzato (PAI). 4

5 La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD) Comprende la valutazione di: - Problemi fisici (spesso complessi!) - Stato cognitivo e affettivo - Stato funzionale - Stato socio-economico - Condizioni ambientali L OBIETTIVO È MANTENERE L ANZIANO AL MAGGIOR LIVELLO POSSIBILE DI AUTONOMIA E QUALITÀ DI VITA Alcune riflessioni conclusive Dovremmo riappropriarci del tempo da dedicare al paziente in modo che la nostra professione si basi sui casi singoli e non solo su dati statistici ricavati da migliaia di soggetti anonimi. (Campo Harvard University, 2006) Alcune riflessioni conclusive Non dimentichiamo che l 80% della diagnosi si trova nella storia del paziente. (Bert G., 2007) L ascoltare un paziente complesso non significa contrapporre la scientificità della medicina all aneddotica o alla sola esperienza del medico, ma integrare gli aspetti dell intuizione e della soggettività alla metodologia dell EBM..il tutto guidato dal nostro buon senso per ogni singolo caso. TABELLA 5

6 REGOLA DELLA TRE E ESPERIENZA EVIDENZA ETICA 6