La malattia diverticolare del colon: Storia naturale e terapia medica

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Lucia Damiani
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1 La malattia diverticolare del colon: Storia naturale e terapia medica Roberta Barbera S.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva (Dr: Dott. Felice Cosentino) Ospedale San Giuseppe - Milano

2 Definizione di diverticolo colico I diverticoli del colon sono protrusioni od erniazioni della mucosa attraverso lo strato muscolare del colon, che portano alla formazione un sacco, più o meno permanente, costituito solamente da mucosa, connettivo e sierosa ("pseudodiverticolo").

del colon, che portano alla formazione un sacco, più o meno

3 Veri e falsi diverticoli

4 La malattia diverticolare E una patologia caratterizzata dalla presenza di pseudodiverticoli multipli nel colon e di sintomi connessi. Si localizza, in genere, a livello del sigma per poi estendersi al colon discendente ed al trasverso, senza tuttavia interessare mai il retto.

5 Classificazione clinica della malattia diverticolare Asintomatica: diverticolosi Sintomatica: diverticolite Non complicata Forme di grado lieve/moderato Complicata Microperforazioni Ascessi pericolici Peritonite diffusa Fistole Ostruzioni Sanguinamento

complicata Forme di grado lieve/moderato Complicata

6 Prevalenza malattia diverticolare non complicata a 45 anni: la prevalenza è 5-10% a 80 anni: la prevalenza è > 70%

7 Epidemiologia: prevalenza per sesso ed età Età Uomini Donne II %

8 Epidemiologia: prevalenza per aree geografiche 18% 19% 12% 17% 10% 13 14% % 22% 13% 14% 9% 12% 11% 6% 2% 2% 13% Nord 33% Centro 26,2% Sud 19,8%

9 Distribuzione anatomica In Europa e USA: 95% dei pazienti hanno una diverticolosi del sigma, 35% hanno anche diverticoli più prossimali In Asia, diverticolosi colon dx > sin

10 Fattori di rischio v ETÀ v SESSO > v DIETA A BASSO CONTENUTO DI FIBRE v OBESITÀ v PREDISPOSIZIONE GENETICA?

11 Fattori di rischio AFRICA: prevalenza Probabile ruolo protettivo delle fibre. Teoria delle fibre Burkitt, Lancet 1972

12 Fattori di rischio Una dieta povera di fibre, determina la formazione di feci particolarmente dense, di minor volume, e che richiedono pressioni maggiori per la loro progressione intraluminale. Tale condizione favorisce la comparsa di diverticoli Legge di LaPlace P= kt/r P T R pressione intraluminale tensione di parete raggio del lume colico

13 Malattia diverticolare del colon: patogenesi

14 Elastosi intestinale Modificazioni strutturali della parete intestinale connesse al fenomeno dell invecchiamento ispessimento della tonaca muscolare per depositi di elastina L ispessimento della parete intestinale paradossalmente la rende più debole riducendo la capacità di adattamento alle variazioni pressorie

per depositi di elastina L ispessimento della parete intestinale

16 Quadro clinico Diverticolosi (80%): la maggior parte della popolazione dei pazienti con malattia diverticolare può rimanere totalmente asintomatica. Diverticolite non complicata (10-20%): Disturbi addominali aspecifici Possibile sovrapposizione con i sintomi del colon irritabile v Dolore basso addome v Gonfiore v Stipsi v Diarrea v Emissione di muco Gliesami ematochimici possono risultare normali

Diverticolite non complicata (10-20%): Disturbi addominali aspecifici Possibile sovrapposizione con

17 Quadro clinico Diverticolite complicata (5%): Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte Febbre più o meno elevata Spesso disturbi urinari (stranguria, pollachiuria) Spesso massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo

Spesso disturbi urinari (stranguria, pollachiuria) Spesso massa

18 Obiettivi del trattamento

19 Obiettivi del trattamento

20 MALATTIA DIVERTICOLARE: PROFILASSI v Dieta ad alto contenuto di fibre v Probiotici v Antibiotici topici v Mesalazina v Antispastici

21 PROFILASSI: fibre

22 Fibre: ruolo patogenetico Aumentano tempo di transito colico Riducono pressione colica intraluminale Migliorano l omeostasi batterica Aumentano la produzione di a. butirrico

23 MALATTIA DIVERTICOLARE: PROFILASSI v Dieta ad alto contenuto di fibre v Probiotici v Antibiotici topici v Mesalazina v Antispastici

24 Profilassi: probiotici Studio in aperto in m. diverticolare non complicata Rifaximina vs E.Coli Nissle per 5 settimane Remissione : 2,4 mo vs 14,1 mo (p<0.001) Symptom score:1,84 0,21(p<0,001). No controls, not randomized.» Fric et al 2003

25 MALATTIA DIVERTICOLARE: PROFILASSI v Dieta ad alto contenuto di fibre v Probiotici v Antibiotici topici v Mesalazina v Antispastici

26 Profilassi: antibiotici non assorbibili

27 Profilassi: rifaximina Intermittent long term therapy with Rifaximin provides 30% benefit over fibers alone QUESTION Stollmann et al 2006 Does it really prevent recurrence and complications on the long run? (Baseline risk of complication in DD is 5 %/y).

28 MALATTIA DIVERTICOLARE: PROFILASSI v Dieta ad alto contenuto di fibre v Probiotici v Antibiotici topici v Mesalazina v Antispastici

29 Profilassi: mesalazina Farmaco anti-infiammatorio: Controllo dei sintomi Prevenzione complicanze e recidive Di Mario et al multicentrico 170pts (67y mean age): R1-rifaximina 400mg/d ; R2-rif. 800mg/d; M1-mesalazina. 800mg/d; M2 mes.1600mg/d-for 10 d/mo. For 3 months. (symptom score 0-3 of 11). In all groups but R1-3/11 symptoms improved. M2 had the best results in symptom score reduction.

30 Profilassi: mesalazina Conclusioni Farmaco anti-infiammatorio: Controllo dei sintomi Prevenzione complicanze e recidive Mesalazine-based therapy is more effective than rifaximin based therapy in treating symptomatic Di Mario et al multicentrico DD 170pts + (67y prevention mean age): of R1-rifaximina exacerbation 400mg/d ; R2-rif. 800mg/d; M1-mesalazina. 800mg/d; M2 mes.1600mg/d-for 10 d/mo. For 3 months. (symptom score 0-3 of 11). In all groups but R1-3/11 symptoms improved. M2 had the best results in symptom score reduction.

31 Obiettivi del trattamento

32 Storia naturale Diverticolite 80% terapia medica 20% complicanze al primo attacco 70% nessuna recidiva 30% recidiva 65% terapia medica 35% complicanze Chirurgia

33 Diverticolite lieve all esordio: Trattamento conservativo dieta idrica antibiotici per os ad ampio spettro (amox+ac clav/cipro+metron) analgesici al bisogno E.A.E.S. consensus statement Surg Endosc (1999) 13: Diagnosis and treatment of diverticular disease

34 Diverticolite moderata/severa all esordio Trattamento conservativo sospensione dell alimentazione orale terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti antibiotici ad ampio spettro e.v. (metro/gent//cefalo) analgesici al bisogno. E.A.E.S. consensus statement Surg Endosc (1999) 13: Diagnosis and treatment of diverticular disease

35 Indicazioni alla chirurgia elettiva Colectomia profilattica NON è indicata Pazienti con almeno 2 episodi di diverticolite/yr In pazienti immunocompromessi, in soggetti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l opzione chirurgica va considerata al primo attacco. E.A.E.S. consensus statement Surg Endosc (1999) 13: Diagnosis and treatment of diverticular disease

36 Indicazioni alla chirurgia d urgenza Sepsi Fistola Occlusione

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