Selezione dei pazienti e chemioterapia personalizzata

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1 Convegno Annuale Fondazione Rosa Gallo IL CANCRO DEL RETTO OGGI: ATTUALITA DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE Policlinico Universitario G.B.Rossi Verona novembre 2010 Problematiche, funzionalità intestinale e recidive post chirurgiche Selezione dei pazienti e chemioterapia personalizzata Dr.ssa ANNITA LUSENTI Oncologia - Peschiera

2 Recidive locali Incidenza dipende: dallo stadio iniziale: T1-2, N0 < 5-10% T3, N % T2-4, N % dalla sede del T: retto exrtaperitoneale max incidenza retto alto, andamento clinico simile a sigma (M1 viscerali) caratteristiche istopatologiche grado di inetressamento circonferenziale G; i.v, i.pn. margini di resezione

3 Recidive locali Modalità di comparsa: 80% entro 2 anni Sedi: spazio presacrale e precoccigeo (prevalentemente) su anastomosi unica sede o associata a M1 a distanza

4 Recidive locali No adjuvant therapy can ever make good what one has failed to do surgically

5 Chemio-radioterapia Principali problematiche Rapporto temporale con la chirurgia: pre-operatoria post-operatoria peri-operatoria Criteri di selezione dei pazienti Scelta delle modalità terapeutiche e loro combinazione: solo RT solo CT CT-RT concomitanti CT-RT sequenziali CT-RT concomitanti e sequenziali Scelta dei parametri di RT: dose, volume, frazionamento Scelta dei farmaci e modalità di somministrazione

6 Radioterapia post-operatoria Nessuna evidenza su OS e DFS Incidenza di recidive 10-15% Morbilità elevata

7 Radio-Chemioterapia vantaggio significativo su OS e DFS Post-operatoria limiti di compliance morbilità Pre-operatoria compliance elevata minore morbilità 70-80% di down-staging resezione radicale T % dei casi interventi conservativi dello sfintere nel 75-89%

8 Radio-Chemioterapia Down-staging fattore prognostico importante sia per incidenza di recidive locali sia di metastasi a distanza STANDARD T3-T4, N0-2 somministrazione concomitante di 5-Fu i.c. con RT esterna preoperatoria

9 Radio-Chemioterapia Associazione di nuovi farmaci non ha mostrato vantaggio in OS a scapito di maggiore tossicità

10 Radio-Chemioterapia adiuvante Indicazioni (ovviamente in pazienti che non abbiano fatto CT-RT pre-operatoria) malattia extraperitoneale pt3-4, N0/+

11 Chemioterapia adiuvante Dopo neoadiuvante: se no down-staging?? se buon down-staging: 5-Fu/FA

12 Recidive locali Difficili da trattare: grandi dimensioni infiltrazione organi e/o plessi nervosi tessuto ipovascolarizzato difficoltà diagnosi precoce

13 Trattamento recidive Dipende dai precedenti trattamenti Solo CHIR CHIR+CT/RT R su anastomosi M+ CT/RT CHIR CT CT/RT CHIR CT RT? CHIR? CT locoregionale CT?

14 CASO 1 Recidiva di T2 Donna, 57 anni Novembre 2005: adenocr del retto, G2 ct2, cn0, M0 Gennaio 2006: resezione ultrabassa del retto con anastomosi colo-rettale termino terminale. Es. Istologico: adenocr G2 infiltrazione focale della tonaca muscolare I.V. assente coinvolgimento di 1/3 della circonferenza del viscere 2 cm dal margine radiale pt2, pn0/14, M0, R0

15 CASO 1 Recidiva di T2 Maggio 2006: recidiva su anastomosi con estensione ai tessuti molli circostanti Trattamento 3 cicli FOLFOX4 RT (54 Gy) Chirurgia: Miles Es. istologico: fibrosi con focolaio di adenoca infiltrante la sottomocosa, pt1, R0 Chemioterapia: 3 cicli FOLFOX4 follow up Ultimo controllo settembre 2010: RC

16 CASO 2 Recidiva? Maschio, 59 anni Marzo 2006: adenocr G2, ct3, cn0, M0 retto medio-basso CT/RT neoadiuvante: capecitabina + RT (50 Gy) Agosto 2006: resezione ultrabassa Es. Istologico: assenza di cellule neoplastiche pt0, N0/18

17 CASO 2 Recidiva? Febbraio 2007: comparsa di fistola anastomotica Marzo 2008: diagnosi strumentale (RM e PET) di recidiva su anastomosi con estensione ai muscoli elevatori dell ano Biopsie multiple, ripetute: fibrosi Markers: nella norma (ripetuti più volte) Chemioterapia? Follow-up stretto? Trattamento:

18 CASO 2 Recidiva? Marzo 2010: laparotomia per incontinenza sfinteriale Massiva sindrome aderenziale Es. Istologico: fibrosi e flogosi cronica Ultimo controllo ottobre 2010: RC

19 Maschio, 79 anni CASO 3 T4 Novembre 2008: adenocr con componente mucinosa del retto distale con estensione ai tessuti molli perianali e del gluteo dx, N0 (RM) CEA 6.9, CA Trattamento: Folfoxiri 5 cicli Buon down-staging clinico resezione rettale+canale anale+linfoadenectomia Es. istologico: adenoca colloide extramucoso del canale anale, fistolizzato alla cute perineale, tipo adenoca arising in fistula, i.v. e i.pn. assente, margine colico R0, margine di resezione distale anale R1. RT+5-Fu (60 Gy) follow up Ultimo controllo settembre 2010: RC

20 CASO 4 Paziente anziano Maschio, 84 anni Anamnesi: episodio di FA (Coumadin) Dicembre 2009: adenoca del retto a 8 cm da m.a., ct3, cn0, M0 Trattamento: CT/RT neoadiuvante: 5Fu+RT (60 Gy) Resezione anteriore bassa del retto Es. istologico: segmento di grosso intestino esente da neoplasia, R0, pn0/9

21 Anziano 75% cr retto in pz > 65 anni aspettativa di vita a 75 anni: M 8.5 anni; F 11.2 anni Beneficio in OS e DFS per CT/RT neoadiuvante e/o adiuvante: no differenza per età, aumentata tossicità Bias: pz selezionati, buon PS, bassa comorbilità, buono stato cognitivo CT/RT nei III Stadi: 50% dei >75 anni 10% dei >85 anni Valutazione geriatrica multidimensionale

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