Chirurgia del Giunto Esofago-Gastrico in week surgery

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Angelica Neri
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1 Chirurgia del Giunto Esofago-Gastrico in week surgery Mario Costantini Renato Salvador Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Gastroenterologiche ed Oncologiche Clinica Chirurgica 3 Università ed Azienda Ospedaliera di Padova

2 IstituzioneWeek-Surgery

3 Chirurgia del giunto G-E in Week Surgery Acalasia MRGE ± E.I.

4 Chirurgia del giunto G-E in Week Surgery PRO: Pazienti giovani (ASA I-II) Assenza di suture / anastomosi G-I Degenza breve Residenza CONTRO:

5 Studio preliminare(2011) Scopo Valutare la possibilità di eseguire in regime di Week-Surgery l intervento di miotomia cardiale + plastica A/R per via laparoscopica, nel trattamento dell acalasia esofagea.

al.: Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal

6 Background: degenza 407 pazienti (220 M, 187 F); età mediana 44 anni Zaninotto G, Costantini M, Ancona E, et al.: Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience. Ann Surg 2008;

7 Background: età pazienti 407 pazienti (220 M, 187 F); età mediana 44 anni Zaninotto G, Costantini M, Ancona E, et al.: Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience. Ann Surg 2008;

8 Background: Patologia benigna esofagea: n interventi/anno Clinica Chirurgica - PD

9 Clinica Chirurgica - PD Provenienza pazienti

10 Criteri di eligibilità Età ( < 65 a.) Asa (1-2) Diagnosi certa (d.d. con Pseudoacalasia o SED, Grado I III Rx) Residenza? Disponibilità a fermarsi qualche giorno dopo la dimissione

11 Pazienti ORD 2010 WS 2011 ORD 2011 n. Pazienti Età mediana 47 (19-80) 42 (14-72) 55 (15-80) M/F 35/21 24/35 12/13 Durata sintomi Pre-trattati 6/57 4/59 8/25

12 Provenienza n= 57 n= 59 n= 25 p=n.s.

13 A.S.A. n= 57 n= 59 n= 25 p<0.01

14 Risultati ORD 2010 WS 2011 ORD 2011 N. Pazienti Mortalità Morbilità 1 les mucosa 1 reinterv. 1 br.polm 1 dubbio Rx 1 ematemesi - Conversioni Degenza mediana (gg) 6 (3-34) 4(3-8) 5(4-14)

15 Risultati ORD 2010 WS 2011 ORD 2011 N. Pazienti con FU 55/57 59/59 25/25 Follow-up (mesi) Necessità di dilatazioni complementari Reflusso (ph o EGDS) 3 (5%) 5 (8%) 3 (11%) 2 1 1

16 Chirurgia del giunto G-E in Week Surgery Acalasia Malattia rara (DM ) 1: /anno Eziologia sconosciuta Disfagia, Rigurgito, Scialorrea, Dolore, Calo pond., Bpn. ab ing. EGDS, RxTD, Manometria Terapia (palliativa): cura in 80-95%

Protocollo Accurata visita ambulatoriale Pre- Degenza (Out-patient) Matt.: DRG, (Manometria), Pome.: Vis Anest, Anamnesi, C.I., Prenotaz Ricovero (-1: ev. esami mancanti, ev.

17 Protocollo Accurata visita ambulatoriale Pre- Degenza (Out-patient) Matt.: DRG, (Manometria), Pome.: Vis Anest, Anamnesi, C.I., Prenotaz Ricovero (-1: ev. esami mancanti, ev. vis, Anestesiologica) Ricovero 0: INTERVENTO (Equipe dedicata) (ev. lavaggio Esofago) 1: Rx TD gastrografin, Dieta liquida 2: Dieta morbida 3: Dimissione con istruzioni (Dieta) Post-Degenza W-E a PD

gambe del paziente Minima dissezione della parete

18 Intervento chirurgico (Nessuna modifica dal 1993) Posizione di anti-trendelemburg Chirurgo tra le gambe del paziente Minima dissezione della parete esofagea anteriore (Ancona et al, Surg Endosc 1993)

sgonfiato (40-60 ml di aria) Viene eseguita una miotomia

19 Intervento chirurgico Un dilatatore Rigiflex da 30 mm viene inserito in esofago e alternativamente gonfiato e sgonfiato (40-60 ml di aria) Viene eseguita una miotomia di 6 8 cm. Nella parte prossimale vengono meglio utili le forbici.

20 Intervento chirurgico La miotomia è prolungata per cm sul versante gastrico Piccoli sanguinamenti da vasellini sottomucosi possono essere controllati gonfiando il Rigiflex

21 Intervento chirurgico Una emifundoplicatio anteriore sec. Dor completa l intervento In genere non c è necessità di mobilizzare il fondo gastrico mediante sezione dei v. gastrici brevi

22 Interventi per Acalasia (n= 282) n =

23 Interventi per Acalasia (n= 282) n = % 87.6% 12.4%

24 Acalasia in WS Motivi di non-eligibilità n = 35 Ricovero Ordinario ASA III 15 Cardiopatia 5 Disfagia assoluta (NPT) 4 Pregressi trattamenti endoscopici 3 Mal. Neurologiche 2 Età 2 Tx cardiaco 1 Altro (1 pregressa laparotomia, 1 splenectomia, 1 laparocele) 3

6 19 15 8 82 1 10 Acalasia in WS Provenienza pazienti

25 Acalasia in WS Provenienza pazienti % 33.6% 5 N=247 25

26 Interventi per Acalasia (n= 282) 0rdinari Week-Surgery p. N. Pazienti Età mediana 63 (22-77) 47 (14-88) <.05 M/F 21/12 127/120 ns Durata sintomi 36 m 24 m <.05 Degenza media 4 (3-15) 3 (2-9) <.05 Complicanze 1 (2.9)^ 6 (2.8)* ns % Risultati buoni ns % Insuccessi # ns ^ 1 Lesione mucosa sutura I.O. # Necessità di dilatazioni * 5 Lesioni mucose sutura I.O. 1 sanguinam. da trocar trattamento conservativo

Chirurgia del giunto G-E in Week Surgery

Iatale) Complicanze (esofagite/barrett) EGDS,

27 Chirurgia del giunto G-E in Week Surgery Frequente (10% popolazione) Eziopatogenesi multifattoriale Sintomi tipici / atipici Alteraz. anatomiche (E. Iatale) Complicanze (esofagite/barrett) EGDS, ph(-z)-24 h, Manometria Terapia Medica o Chirurgica cura in 80-95% MRGE ± E.I.

28 Plastica A/R sec. Nissen Isolamento dell esofago allo iato e suo caricamento su fettuccia di silastic

29 Plastica A/R sec. Nissen Identificazione dei nn. vaghi Posteriore Anteriore

30 Plastica A/R sec. Nissen Sezione di 2-3 vasi gastrici brevi

31 Plastica A/R sec. Nissen The shoe-shine manouvre

32 Plastica A/R sec. Nissen Iatoplastica posteriore sec. Allison, con 1-2 punti in materiale non riassorbibile, monofilamento 2-0, annodati all esterno

33 Plastica A/R sec. Nissen Iatoplastica posteriore sec. Allison, con 1-2 punti in materiale non riassorbibile, monofilamento 2-0, annodati all esterno

34 Plastica A/R sec. Nissen Calibratura della iatoplastica con sonda di Savary 12.8 mm, introdotta su filo guida preventivamente inserito con endoscopia.

35 Plastica A/R sec. Nissen Fundoplicatio posteriore completa sec. Nissen, con tre punti in materiale non riassorbibile, i due distali comprendenti la parete esofagea

36 Plastica A/R sec. Nissen Calibratura della fundoplicatio: Floppy Nissen

37 Plastica A/R sec. Toupet Fundoplicatio posteriore parziale sec. Toupet, con 3 punti per parte, in materiale non riassorbibile, che fissano la valva alle pareti esofagee. Il primo punto comprende il pilastro corrispondente

38 Plastica A/R sec. Toupet Fundoplicatio posteriore parziale sec. Toupet, a 270

39 Interventi per MRGE e Ernia iatale Cl Chir PD :

Interventi per MRGE e Ernia iatale 2012 2013 2014 2015 2016

40 Interventi per MRGE e Ernia iatale Cl Chir PD : Fundoplicatio VLS Mesh + A/R Revisioni

41 Interventi per MRGE e Ernia iatale Motivi di non-eligibilità n = 67 Ricovero Ordinario Tipo III (Upside Down Stomach) 36 Revisioni 18 ASA III 3 Cardiopatia 2 Pregressi interventi 5 Altro 3

42 Plastica A/R in WS Risultati N. Pazienti 114 M : F 72 : 42 Età media (range) 48 (15-77) Nissen 360 : Toupet : 67 Follow-up (mesi) 24 Ottimo / Buono 102 (89.5%) Insuccesso 12 (10.5%) Reinterventi 7 (6.1%) Cl Chir PD :

43 Plastica A/R in WS Risultati N. Pazienti 114 M : F 72 : 42 Età media (range) 48 (15-77) Nissen 360 : Toupet : 67 Follow-up (mesi) 24 Ottimo / Buono 102 (89.5%) Insuccesso 12 (10.5%) Reinterventi 7 (6.1%) Cl Chir PD :

44 Trattamento chirurgico antireflusso: Evoluzione del trattamento n = Università di Padova - Clinica Chirurgica

1 3 5 3 70 8 1 Plastica A/R in WS Provenienza

45 Plastica A/R in WS Provenienza pazienti % 60.3% 1 1 N=114 UAE 1 1

46 Interventi per MRGE ed Ernia Iatale rdinari Week-Surgery p N. Pazienti Età mediana 56 (32-80) 38 (15-77) <.05 M/F 20/47 75/39 <.01 Degenza media 4 (2-15) 3.5 (2-7) <.05 Complicanze 2^ 2* ns Risultati buoni 58 (86.6%) 102 (89.5%) ns Insuccessi 9 (13.4%) 12 (10.5%) ns Reinterventi 3 7 ns ^ 1 sosp. Raccolta mediastinica esplorazione VLS + dren. 2 erniazione precoce reintervento * Dolore Trasferimento in Ordinario

47 Chirurgia del giunto G-E in WS Conclusioni Il trattamento chirurgico delle malattie funzionali del giunto esofago-gastrico (acalasia e MRGE non complicata) è certamente possibile ed auspicabile. Componenti per il successo: Equipe dedicata: Chirurgo, Anestesista, Personale di SO, Personale di Reparto, Segreteria Assistenziale Meticolosa tecnica chirurgica Accurata selezione del paziente

48 Presidenti: S. Merigliano M. Costantini

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