Classificazione 25 % 46 % 22 % 23 %

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2 1 % Enns R, et al. Endoscopy. 2002;34(4): Vandervoort J, et al. Gastrointest Endosc. 2002;56(5): Fatima J et al. Arch Surg. 2007;l42(5):

3 Classificazione 25 % 46 % 22 % 23 %

4 Incidenza e cause Review su 12,427 pazienti sottoposti a ERCP 75 casi di (0.6%) di perforazioni Distribuzione della cause: 41% Sfinterotomia 26% Manipolazioni dell endoscopio 15% Manipolazione del filo guida 3% Dilatazione di stenosi 2% Posizionamento di stent 13% causa non identificata. Vezakis A et al. World J Gastrointest Endosc. 2015; 7:

5 Fattori di rischio Fattori di richio comuni : età avanzata e durata eccessiva della procedura. Tipo I: alterazioni della anatomia, gastrectomia Billroth II, and Roux-en-Y bypass. Tipo II/III: dilatazione di stenosi biliari, disfunzioni dello sfintere di Oddi, papillotomia. Enns R, et al. Endoscopy. 2002;34(4): Freeman ML, et al. N Engl J Med. 1996; 335: Wu HM, et al. HPB (Oxford). 2006; 8: Navaneethan Uet al. World J Gastrointest Endosc. 2014; 6: Zhao Hcet al. Wo rld J Gastroenterol. 2013; 19: Mortalità 6-9% Ritardo nella diagnosi e nell intervento Salvage surgery dopo fallimento del trattamento conservativo Reinterventi multipli Età avanzata. Cotton PB et al. Gastrointest Endosc 1991; 37:383. Kayhan B et al. Gastrointest Endosc 2004; 60:833.

6 Diagnosi Riconoscimento precoce della perforazione essenziale per la prognosi! Dal 30 al 44.6% delle perforazioni sono diagnosticate a procedura finita. I sintomi (febbre, addominalgia e leucocitosi) spesso emergono tardivamente da 3 a 12 ore dopo l ERCP. 43% dei pz con perforazione dopo ERCP hanno una pancreatite acuta post ERCP. TC con mdc mandatoria per la diagnosi precoce nel sospetto di perforazione post ERCP. Vezakis A, et al.world J Gastrointest Endosc. 2015; 7: de Vries JH, et al. Gastrointest Endosc. 1997; 45:

7 Il trattamento endoscopico In una recente metanalisi si evidenzia come negli ultimi anni il trattamento endoscopico di chiusura della perforazione di tipo I sia arrivato all 88% di successo grazie allo sviluppo di nuovi devices e tecniche. Verlaan T, et al. Gastrointest Endosc. 2015; 82:

8 Quando intervenire chirurgicamente: 1) Se perforazione libera in peritoneo ad alta portata. 2) Se perforazione trattabile endoscopicamente ma non efficace (spandimento importante di mdc dopo la manovra). 3) Se il trattamento endoscopico è efficace ma persiste raccolta settica di dimensioni significative. 4) Se il trattamento conservativo di piccolo spandimento retroperitoneale non è seguito da remissione del quadro.

9 Il trattamento chirurgico: Trattamento iniziale: Liquidi e.v. SNG Antibiotici e.v. La chirurgia è necessaria in un 20-50% dei pazienti con perforazione da ERCP.

10 Il trattamento chirurgico: lesione di tipo I: richiede il più delle volte un intervento chirurgico. -Sutura trasversale in uno o due strati della perforazione + debridement del tessuto devitalizzato ( più in lesioni < 1 cm). -Deviazione duodenale, riservata a pazienti ad alto rischio con ritardo nella diagnosi o difetti maggiori nella parete duodenale. -L'uso della decompressione con tubo nella gestione della riparazione duodenale è controverso. Stapfer M. Am Surg.2000;232: Howard TJ. Surgery.1999;126(4): Krishna RP. SurgToday.2011;41: Lai CH. Surgeon.2008;6(1):45-8. Avgerinos DV,. Surg Endosc.2009;23(4): Mao Z. J LaproendoscAdvSurgTech.2008;18(5): Morgan KA. Am Surg.2009;75(6): Wu HM. HPB(Oxford).2006:8(5): Assalia A. Arch Surg (11): Fatima J, Arch Surg.2007;142(5):

11 Lesione di tipo II III: Gestione controversa. -Chiusura diretta della perforazione -Eventuale T-Tube -Drenaggio retroperitoneale con o senza deviazione duodenale. lesione di tipo II III - IV: trattamento conservativo. - L'approccio conservativo (SNG, digiuno, antibiotici ad ampio spettro, eventuale drenaggio ecoguidato) ha successo nel 50% -90% dei casi. La sfida principale sta nel distinguere i pazienti che potrebbero essere trattati in modo non operatorio da quelli che richiedono un intervento chirurgico precoce.

12 CONCLUSIONI: -E essenziale una diagnosi precoce per abbattere la mortalità -Conoscere le categorie di pazienti a rischio -Mantenere sempre alta la soglia di sospetto e nel dubbio eseguire una TC addome con mdc -L intervento va ritagliato su misura per la singola lesione e per il singolo paziente