Chirurgia: miomi in riproduzione

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1 Chirurgia: miomi in riproduzione Le tecniche chirurgiche Prof. Valentino Remorgida Ospedale Policlinico San Martino - IRCCS per l Oncologia Università di Genova

2 Premessa Vie di accesso chirurgiche laparotomica laparoscopica vaginale standard mini-lap standard robotica single-port

3 Esiste una tecnica migliore a parità di indicazioni? Qual è il rischio di rottura d utero dopo miomectomia? Come far partorire una donna dopo miomectomia?

4 Esiste una tecnica migliore a parità di indicazioni?

5 2014

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9 Quality of the evidence: The quality of the evidence ranged from very low to moderate. Some outcomes involved small numbers of participants, poor information about blinding in included studies and very wide confidence intervals.

10 2012 There is currently insufficient evidence from randomised controlled trials to evaluate the role of myomectomy to improve fertility. Regarding the surgical approach to myomectomy, current evidence from two randomised controlled trials suggests there is no significant difference between the laparoscopic and open approach regarding fertility performance. This evidence needs to be viewed with caution due to the small number of studies. Finally, there is currently no evidence from randomised controlled trials regarding the effect of hysteroscopic myomectomy on fertility outcomes.

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15 mini-lap < laparoscopia if performed by experienced surgeons, in selected patients diminuzione Hb tempi chirurgici uso di analgesici post-intervento giorni di ileo postoperatorio giorni di ospedalizzazione pregnancy rate/cycle Live Birth Rate

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22 mini-lap > laparotomia laparoscopia but more RCT needed

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24 A) Surgical Technique 1) Laparoscopic Approach 2) Energy Sources During LM 3) Extraction of Myomas 4) Uterine Closure B) Intraoperative Data 1) Operative Time 2 )Blood Loss 3)Length of Hospital Stay 4) Conversion to Laparotomy C) Complications D: ) Postoperative Data Pain E) Post Discharge Outcomes 1) Recovery From Surgery 2) Delayed Postoperative Complications 3)Myoma Recurrence 4) Complications From Morcellation 5) Adhesions 6) Quality of Life F) Reproductive Outcomes G) Pregnancy Outcomes: Uterine Rupture H) Economic Outcomes of Myomectomy

25 Scarsi dati Studi eterogenei giorni di ricovero uso di analgesici In alcuni casi indicazione assoluta alla miomectomia laparotomica Rischio di complicanze Ricorrenza QoL postoperatoria Pregnancy Rate

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28 Ricorrenza a 5 anni: 21,43% vs. 5-11% lps lap MA: Studi osservazionali Diverse coorti Diversi chirurghi

29 Qual è il rischio di rottura d utero dopo miomectomia?

30 2016

31 Rischio di rottura precedentemente riportato in letteratura: 0,7-1% Rischio di rottura evidenziato dalla review: 0,47% Non altre caratteristiche come fattori di rischio statisticamente significativi Più casi prima delle 36 settimane e prima del travaglio

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35 Parte pratica L uso inappropriato della corrente elettrica per ottenere l emostasi ed una buona sutura sono al momento attuale le principali variabili di cui tenere conto per ridurre al minimo il rischio di rottura d utero in gravidanza

36 Come far partorire una donna dopo miomectomia?

37 Survey a medici che si occupano soprattutto di Ostetricia, 2014

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43 conclusioni 1) Se è possibile e se si hanno le competenze adeguate, fare le miomectomie in laparoscopia, altrimenti una laparotomia con incisione più piccola possibile e senza l uso di divaricatori addominali della parete. 2) Siate il meno invasivi possibili nello scollamento del fibroma e questo vi consentirà di ridurre al minimo la necessità di coagulare e questo associato ad una buona sutura, riduce il rischio di rottura d utero 3) Siccome la quasi totalità delle rotture sono preparto una volta che la paziente giunge a termine si può cercare di farla partorire per via vaginale, usando l approccio del VBAC