Miomectomia e outcome riproduttivo. Edgardo Somigliana Centro PMA Fondazione Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

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1 Miomectomia e outcome riproduttivo Edgardo Somigliana Centro PMA Fondazione Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

2 Miomi e infertilità La miomatosi uterina è una patologia molto eterogenea I dati scientifici che emergono da studi sulla FIVET sono solo in parte estrapolabili per la fertilità naturale Associazione tra miomi e infertilità non equivale a relazione causa-effetto La dimostrazione di una relazione causa-effetto tra fibromi ed infertilità non è sufficiente per concludere che la miomectomia è di beneficio.

3 Miomi, infertilità e FIVET Alterazione anatomia cervicale Passaggio spermatozoi Alterazione ambiente intrauterino Passaggio spermatozoi Impianto embrionale Distorsione tubarica Passaggio spermatozoi Pick-up ovocita Trasporto embrione

4 Miomi, infertilità e FIVET Alterazione anatomia cervicale Passaggio spermatozoi Alterazione ambiente intrauterino Passaggio spermatozoi Impianto embrionale Distorsione tubarica Passaggio spermatozoi Pick-up ovocita Trasporto embrione

5 Miomi e fertilità naturale Studio Disegno OR or RR Parazzini et al., 1996 Caso-controllo 2.0 ( ) Marshall et al., 1998 Coorte 1.3 ( ) Faerstein et al., 2001 Caso-controllo 1.2 ( ) Wise et al., 2004 Coorte 0.9 ( )

6 Miomi, infertilità e FIVET OR (95%CI) per Miomi Autori, Anno SM IM SS Pritts, ( ) 0.9 ( ) 1.1 ( ) Benecke et al., 2005 Non eseguita 0.7 ( ) Non eseguita Somigliana et al., ( ) 0.8 ( ) 1.2 ( ) Metwally et al., 2011 Non eseguita 0.6 ( ) Non eseguita Guven et al., 2013 Non eseguita 0.7 ( ) Non eseguita

7 Miomi, infertilità e FIVET Livello minimo Disegno dello studio raccomandato Autore (anno) Odds Ratio Rischio Relativo Coorte 3 Khoury (1992) Coorte 3 Angell (1995) Coorte 3-4 Temple (1995) Coorte 2 Shapiro (2000) Coorte 2 Shapiro (2004) Coorte 3 Straus (2005) Coorte 2-3 Shapiro (2008) Caso-Controllo 2 Wynder (1990) Caso-Controllo 3 Khoury (1992) Caso-Controllo 4 Straus (2005) Caso-Controllo 3 Parascandola (2006) Non specificato 3-4 Lilienfield (1983) Non specificato 2-3 Sacket (1991) Non specificato 95%IC > 3 Doll (1995) Non specificato 4 Trichopoulos (1995)

8 Miomi, infertilità e FIVET 5 Potential interest R R : R e la t iv e R is k s Potential bias 0.2 Potential interest M IO M I S O T T O S IE R O S I M IO M I IN T R A M U R A L I M IO M I S O T T O M U C O S I Grimes & Schulz, 2012

9 Miomi, infertilità e FIVET 5 R R : R e la t iv e R is k s M IO M I S O T T O S IE R O S I M IO M I IN T R A M U R A L I M IO M I S O T T O M U C O S I Grimes & Schulz, 2012

10 Grimes & Schulz, 2012

11 Miomectomia e fertilità Metwally et al., 2012

12 Miomectomia e fertilità 204 donne con infertilità inspiegata e fibromi SM 101 Miomectomia isteroscopica 103 Isteroscopia diagnostica Location Miomectomy Controls p G0 58% (33/57) 33% (20/60) <0.001 GI 36% (10/28) 17% (5/29) <0.001 GII 31% (5/16) 29% (4/14) 1.00 Total 48% (48/101) 28% (29/103) <0.001 Shokeir et al, 2009

13 Miomectomia e fertilità Confronto tra un farmaco standard e un farmaco nuovo No, preferisco il farmaco nuovo 41% No, preferisco il farmaco standard 7% Sì, accetto randomizzazione e cieco 5% Sì, accetto randomizzazione ma non in cieco 5% Sì, ma scelgo io il farmaco 42% Confronto tra terapia medica e chirurgica No, preferisco la terapia medica 37% No, preferisco la terapia chirurgica 9% Sì, accetto la randomizzazione 2% Sì, ma scelgo io la terapia 52% Vercellini et al, 2015

14 Miomectomia e fertilità Criteri di inclusione: Infertilità o aborti ripetuti Non miomi SM Almeno 1 mioma diametro > 4 cm (76% con 3 fibromi di cui almeno 1 6 cm!!) Disegno dello studio: 106 pazienti miomectomia LPS 106 pazienti non intervento Gravidanze naturali Miomectomia: 44 / 106 (44%) Non intervento: 11 / 106 (11%) p<0.001 Bulletti et al., 1999

15 Miomectomia e fertilità Criteri di inclusione: Indicazione FIVET Non miomi SM Almeno 1 mioma diametro > 5 cm Disegno dello studio: 84 pazienti miomectomia LPS 84 pazienti non intervento Gravidanze cumulative Miomectomia: 28 / 84 (33%) Non intervento: 13 / 84 (15%) Parti cumulativi Miomectomia: 21 / 84 (25%) Non intervento: 10 / 84 (12%) p<0.05 p<0.05 Bulletti et al., 2004

16 Rischi miomectomia v Aderenze pelviche v Sinechie endouterine v Emorragia e trasfusioni v Isterectomia v Rottura d utero in gravidanza Metwally et al., 2012; Falcone e Parker, 2013; Brady et al., 2013; Bernardi et al., 2014; Van Heertum e Barmat, 2014; Carranza-Mamane et al., 2105

17 Rischi miomi in gravidanza Outcome ostetrico Giudizio Aborto + Dolore in gravidanza Parto pretermine + + Placenta previa + Preeclampsia e PIH + / - Distacco di placenta + + Presentazioni anomale Taglio cesareo Emorragia post-parto + + Malformazioni fetali + Rice et al., 1989, Exacoustos e Rosati, 1993; Vergani et al., 1994; Coronado et al., 2000; Sheiner et al., 2004; Qidway et al., 2006; Saravelos et al., 2011; Conti et al., 2013; Lam et al., 2014; Ciavattini et al., 2015

18 Donna infertile con fibromi Intramurale/sottosieroso Sottomucoso Isteroscopia Diametro 5 cm o rapida crescita Diametro < 5 cm Sintomatologia Chirurgia Presente Assente Chirurgia Attesa Età < 38 years 38 years Sede Intramurale Sottosieroso Numero > 1 1 Diametro > 3 cm 3 cm Somigliana et al., 2008

19 GRAZIE PER L ATTENZIONE