Cosa ci insegnano i Near Miss

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1 Il sistema delle sorveglianze regionali e nazionali in ambito materno infantile Firenze, 28 marzo 2019 Cosa ci insegnano i Near Miss Alice Maraschini, Serena Donati, Ilaria Lega, Paola D Aloja, Stefania Dall Oro Reparto salute della donna e dell età evolutiva Centro Nazionale per la Prevenzione delle malattie e la Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità

2 Definizione di Near Miss Eventi di grave morbosità materna acuta indicano una complicazione ostetrica potenzialmente fatale NEAR MISS Definizione OMS: Una donna che sarebbe deceduta ma che è sopravvissuta alle complicazioni insorte durante la gravidanza, il parto o entro 42 giorni dal termine della gravidanza stessa. Rappresenta un importante indicatore di qualità dell assistenza ostetrica Eventi più frequenti rispetto alle morti materne che permettono analisi statistiche più rapide e informative Rispetto alle morti materne rappresentano dei successi terapeutici che agevolano la segnalazione e le procedure di audit

3 Progetto ISS Regioni Grave morbosità materna in Italia: l emorragia grave del post partum Regioni partecipanti: Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Sicilia 49% dei nati Tipo di studio: population based Obiettivo generale: Rilevare e analizzare i casi incidenti di: emorragia grave del post partum rottura d utero placentazione anomala invasiva isterectomia del post partum Nato all interno dell INOSS International Obstetric Surveillance System Finanziato dal programma CCM 2013 Approvato all unanimità dal comitato etico ISS

4 Progetto ISS Regioni Definizioni cliniche Emorragia grave del post partum Isterectomia peri partum Placentazione anomala invasiva Rottura d utero emorragia insorta entro 7 giorni dalla data del parto alla quale sono state somministrate 4 o più unità di sangue intero o di emazie concentrate intervento di isterectomia entro 7 giorni dalla data del parto a seguito di parto vaginale rimozione manuale della placenta difficile/incompleta e trasfusione di sangue entro 48 ore dal parto a seguito di taglio cesareo difficoltosa rimozione della placenta valutata clinicamente come accreta o percreta emorragia da rottura d utero completa o incompleta (incluso miometrio, peritoneo e membrane fetali)

5 Numero di parti annui nelle regioni partecipanti e adesione dei punti nascita Piemonte Emilia Romagna Toscana Lazio Campania Sicilia Totale Numero totale parti annui Copertura parti annui Numero di UO di ostetricia (2017) % 100% 100% 96% 90,3% 98,1% 96,8% Presidi esclusi In ogni presidio è stato identificato e formato un referente di struttura responsabile della trasmissione, via web, delle informazioni relative ai casi incidenti

6 Casi segnalati per condizione in studio Raccolta dati: 1 settembre agosto casi segnalati 58% con una sola condizione 42% con 2 condizioni 515 EPP gravi 501 Isterectomie 384 PAI 74 RU

7 Tassi delle 4 condizioni in Italia (ItOSS N=983), Regno Unito (UKOSS), Paesi Bassi (Nethoss) e Nord Europa (NOSS) ItOSS UKOSS, NethOSS, NOSS Emorragia grave del post partum 1.12/1000 N= /1000 Isterectomia peri partum 1.09/1000 N= /1000 Placentazione anomala invasiva 0.84/1000 N= /1000 Rottura d utero 0.16/1000 N= /1000

8 Condizioni concomitanti selezione delle EPP «pure» 501 Isterectomie 384 PAI 515 EPP 4 sacche 389 casi di Emorragia grave del post partum (escluse le cause di PAI e Rottura d utero) 74 RU

9 Emorragia grave del post partum (N=398)

10 EPP grave in 6 regioni (n=398) Tasso d incidenza della EPP grave per 1000 parti 0,87 % % di isterectomie in eventi emorragici < 4 sacche trasfuse

11 Causa primaria della EPP grave (n=398) 1,5% 2,0% 1,3% 5,3% 4,0% 5,0% 9,1% 9,3% 62,3% Atonia uterina Lacerazione genitale Ritenzione di tessuto placentare Distacco di placenta Ematoma Fibromi CID Inversione uterina Altro

12 Fattori di rischio statisticamente significativi per EPP grave stimati in base alle variabili disponibili nei CedAP Età 35 Parto attuale mediante TC RR IC 95% 2,02 (1,65 2,47) RR IC 95% 1,94 (1,59 2,38) Gravidanza multipla RR IC 95% 3,44 (2,31 4,94) Induzione del travaglio* PMA* RR IC 95% 2,24 (1,57 3,11) RR IC 95% 3,14 (2,28 4,30) *escluso la regione Lazio

13 Il 61,1% dei casi di EPP grave non aveva alcuno dei fattori di rischio riportati come significativi nella linea guida sull EPP: precedente EPP, preeclampsia grave, sanguinamento antepartum da placenta previa, PAI diagnosticata antepartum, PMA, gravidanza multipla, macrosomia (>4000g), BMI 30 Si raccomanda la vigilanza e la diagnosi precoce dell emorragia in tutti i setting assistenziali perché molti casi di EPP non presentano fattori di rischio identificabili. Linea Guida SNLG ISS Emorragia post partum: come prevenirla come curarla, pag

14 Terapia medica della EPP grave (N=398)

15 Somministrazione di prodotti del sangue (N=398) Prodotti del sangue N % 4 sacche di sangue/emazie concentrate ,5 5 9 sacche di sangue/emazie concentrate ,7 10 sacche di sangue/emazie concentrate 35 8,8 almeno 1 unità di plasma ,1 almeno 1 unità di piastrine 63 15,8 In media 5,9 sacche di sangue o emazie concentrate In media 2,6 sacche di plasma

16 Procedure/interventi chirurgici in caso di EPP grave (N=398)

17 Emorragia grave del post partum da atonia uterina nel 48% nei ricoveri in centri con >1000 parti annui nel 56% in Piemonte, Emilia Romagna e Toscana 248 da atonia uterina (62%) nel 45% dei casi è stato applicato un balloon intrauterino nel 39% nei ricoveri in centri con <1000 parti annui nel 31% nel Lazio, Campania, Sicilia

18 Percentuale di isterectomie dopo EPP con 4 sacche % 30% 64% Centro Sud vs Centro Nord OR grezzo=4,08 IC 95% 2,67 6,24 in Piemonte, Emilia nel Lazio, Campania, Romagna e Toscana Sicilia OR agg.=4,99 IC 95% 3,06 8,14

19 Placentazione anomala invasiva (N = 384)

20 Fattori di rischio statisticamente significativi per PAI stimati in base alle variabili disponibili nei CedAP Età 35 RR IC 95% 2,29 (1,86 2,81) Multiparità RR IC 95% 1,80 (1,4 2,24) Precedente TC RR IC 95% 4,64 (2,77 5,72)

21 Diagnosi ante partum di placenta previa e di PAI N % Sintomi prima della diagnosi di PAI 93 24,9 Diagnosi di placenta previa ante partum ,3 Epoca gestazionale alla diagnosi di placenta previa < , , ,5 missing 23 13,5 Diagnosi di PAI ante partum ,7 PAI diagnosticata con ecografia ,3 PAI diagnosticata con RM 64 33,5

22 Esiti materni per diagnosi ante partum di PAI No diagnosi ante partum n=162 (45,9%) Diagnosi ante partum n=191 (54,1%) n % n % p value TC programmato 43 26, ,6 0,000 Età gestazionale media al parto 35 sett. (DS 2,8) 37 sett.+3g.(ds 2,8) 0,000 Radiologia interventista 8 4, ,9 0,000 Trasfusione di emazie , ,0 0,000 Isterectomia 54 33, ,4 0,000

23 Percentuale di isterectomia dopo PAI differenze per livello di istruzione materna % OR grezzo = 2,76 IC 95% 1,53 4,96 OR grezzo = 5,13 IC 95% 2,74 10,29

24 Rischio di isterectomia dopo PAI modello di regressione logistica (n=329) Fattori di rischio N % isterectomie OR adj 95%IC Ripartizione geografica Età Nazionalità Titolo di studio Parti precedenti Precedente intervento sull'utero Gravidanza multipla Placenta previa diagnosticata prima del parto Centro Nord Centro Sud ( ) <35 anni anni ( ) Italiana Straniera ( ) Laurea Diploma superiore ( ) Nessuno, elementare o medie ( ) nessuno precedente vaginale ( ) 1 precedente TC ( ) 2 precedenti TC ( ) no si ( ) no si ( ) no si ( )

25 Rottura d utero (N=74)

26 Fattori di rischio statisticamente significativi per rottura d utero stimati in base alle variabili disponibili nei CedAP Multiparità RR IC 95% 4,10 (2,23 8,13) Precedente TC RR IC 95% 7,8 (4,72 13,19)

27 Percentuale di TC e tassi di incidenza della PAI in Italia e nel Regno Unito TC 36% ItOSS 0,84 PAI per 1000 parti TC 25% UKOSS 0,17 PAI per 1000 parti ItOSS: Italian Obstetric Surveillance System, UKOSS: UK Obstetric Survey System

28 Percentuale di VBAC e tassi di incidenza della rottura d utero in Italia e nel Regno Unito VBAC 12% ItOSS 0,16 RU per 1000 parti VBAC 63% UKOSS 0,19 RU per 1000 parti ItOSS: Italian Obstetric Surveillance System, UKOSS: UK Obstetric Survey System

29 Isterectomie (N=501)

30 Proporzione di isterectomie sul totale delle condizioni in studio 50,6% isterectomie 51% isterectomie Su un totale di 983 casi di near miss emorragici, 501 (51%) esitano in una isterectomia.

31 Fattori di rischio statisticamente significativi per isterectomia stimati in base alle variabili disponibili nei CedAP Età 35 RR IC 95% 2,69 (2,25 3,21) Multiparità RR IC 95% 2,35 (1,94 2,85) Precedente TC RR IC 95% 4,28 (3,58 5,11) PMA RR IC 95% 5,94 (4,39 8,05) Gravidanza multipla RR IC 95% 5,00 (3,54 7,05) Parto attuale mediante TC RR IC 95% 8,31 (6,54 10,55)

32 Causa primaria dell evento emorragico che ha portato all isterectomia Altro (n=73) Distacco di placenta Rottura utero Ematomi e lacerazioni genitali Non nota (n=25) 50,6% isterectomie Atonia Uterina (n=213) Placentazione Anomala Invasiva (n=190)

33 Trattamento degli eventi emorragici per atonia uterina che esitano in isterectomia (n=213) Trattamento farmacologico n % Uterotonici Ossitocina Prostaglandine Farmaci emostatici FVII ricombinante Acido tranexamico Altri farmaci 50,6% emostatici Nessun isterectomie farmaco Trattamento non farmacologico n % Tamponamento uterino (garza o balloon) Intervento chirurgico prima dell'isterectomia Suture uterine compressive Embolizazzione Legatura vasi pelvici 2 0.9

34 Esiti per causa primaria Atonia uterina (n=213) PAI (n=190) Altre indicazioni (n=73) n % n % n % Isterectomia totale Complicazioni urologiche (lesioni vescica o uretere) Complicazioni vascolari (ematomi o emoperitoneo) Reintervento chirurgico post 50,6% isterectomia Ameno uno dei precedenti isterectomie Annessiectomia/salpingectomia Grave morbosità materna Ricovero TI Morte materna Morte perinatale

35 Riflessioni conclusive I near miss sono una straordinaria opportunità di conoscenza e di crescita professionale e consolidano la rete della sorveglianza ostetrica ISS regioni Valore aggiunto dei progetti di ricerca sui near miss: l abitudine al confronto tra pari in ogni caso di evento sentinella la revisione sistematica delle circostanze che portano ai near miss la rilevazione delle buone pratiche e delle criticità l identificazione delle esigenze di aggiornamento del gruppo e dei singoli professionisti la diffusione di una cultura della trasparenza e della non colpevolezza

36 Per saperne di più: