ISTERECTOMIA NELL UTERO PROLASSATO

Transcript

1 ISTERECTOMIA NELL UTERO PROLASSATO PROF. A. CIANCI UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA A.O.U. POLICLINICO, CATANIA

2 Incidence POP AGE INCIDENCE AUTHORS ,05% 0,5% Olsen et al ,07% 0,24% 0,31% Shah et al women in the UK, age 25 to 39: annual rate of prolapse surgery of 0.16% Mant J. et al,1997 Llifetime cumulative risk of surgery from prolapse of 7% to 11% Olsen et al. 1997

3 ACQUIRED FACTORS Allen et al II labor stage macrosomia DENERVATION Snooks et al II labor stage Forceps parity STRETCHING PUDENDAL NERVE OR PRESSURE OF FETUS HEAD

4 Fattori predisponenti ACQUIRED menopause macrosomia multiparity Pelvic floor dysfunction HEREDITARY COLLAGEN ELASTIN Denervation during delivery Connective tissue

5 Scelta terapeutica Colpoisterectomia + profilassi recidiva Stadio del prolasso Età Desiderio riproduttivo Coesistenza di patologia benigna e/o maligna Comorbidità Presenza di sintomi urinari e/o intestinali Chirurgia conservativa: Sospensione al leg. sacrospinoso plastica vaginale posteriore con mesh (IVS) promontosacropessi laparoscopica o laparotomica

6 Key Points of Surgery for POP 1. Correction of symptomatic defects 2. Preserve or improve urinary, intestinal and sexual function 3. Stabilize and support, no ipercorrection!!!! Anatomy Function

7 Riassumendo 1. Apertura peritoneo anteriore e posteriore 2. Sezione e legatura leg. utero-sacrali 3. Sezione e legatura cardinali 4. Sezione e legatura vasi uterini 5. Sezione e legatura leg. utero-ovarici o infundibulo-pelvici 6. Chiusura peritoneo 7. Profilassi recidiva 8. Colporaffia Attenzione a. Vescica Ureteri Anse intestinali

8

9 SURGERY OBJECTIVES Legamenti utero-sacrali e cardinali

10 Dopo isterectomia Sezione dei legamenti cardinali e utero-sacrali (I livello) Prolasso di cupola vaginale 3 International Consultation on Incontinence sospensione della volta vaginale, anche in caso assenza di descensus, come profilassi in corso di isterectomia (livello 4 di evidenza)

11 Sospensione legamenti uterosacrali Reintervento 0,67% Shull BL, 1999 Cura soggettiva: 89% Reintervento: 5,5% Karram M, 2001 Metanalisi 32 studi Cura oggettiva: 98,3% Alta percentuale di lesione ureterale 1-11% Margulies RU, 2008

12 Prolasso di cupola Recidiva dopo correzione del descensus apicale: 5-10% Shull B 1999 Reintervento dopo correzione difetto apicale: 33% dopo intervento combinato per prolasso apicale e anteriore: 15% Clark AL, 2003 FATTORI DI RISCHIO Pregressa isterectomia per prolasso (rischio > 5 volte) Parità: > 2 Obesità Età Fumo (bronchite cronica) Mant 1996

13 PROFILASSI CHIRURGICA AL TEMPO DELL ISTERECTOMIA VAGINALE SCOPO: Ripristinare la continuità della fascia pubo-cervicale, retto-vaginale e del complesso cardinale-uterosacrale con la vagina. (Cutner, 2004) METODI: Culdoplastica sec. Mc Call 1957 Obliterazione del Douglas sec. Moschowitz 1912 o sec. Halban Sospensione cupola al leg. sacrospinoso (Richter 1968) (Sederl, 1958) Ricostruire il I livello di De Lancey Sospensione leg. uterosacrali Colpoclesi Miorrafia alta degli elevatori

14 Mc Call Cura soggettiva:82% Reintervento: 5.2% Webb MJ, 1998 Solo un fattore di rischio per fallimento a 2 anni della procedura sec. Mc Call profilattica: anamnesi di macrosomia fetale (44.4 vs. 6.9 %, p=0.000) Cam C, 2011 No differenza di recidiva a 9 anni rispetto alla sospensione di cupola al leg. sacrospinoso (15%) Colombo M, 1998

15 Sospensione al leg. sacrospinoso Sedera, 1958: il primo ad usare il legamento sacrospinoso come punto di ancoraggio per le pazienti con prolasso di cupola e prolasso uterino Richter, 1968: rese popolare la procedura in Europa Randall e Nichols, 1971: introdussero la tecnica negli Stati Uniti Rare complicanze: Emorragia (art. emorroidaria o sistema ipogastrico Lesione nervosa (n. sciatico o n. pudendo) Dolore (ematoma o trauma fibre nervose)

16 Miorrafia alta degli elevatori Piatto degli elevatori integro Piatto degli elevatori deficitario Prevenzione enterocele Rischio di lesione ureteri Rischio lesione retto Dolore rettale alla defecazione Zimmern 1989: utilizzo del fascio pubo-rettale del muscolo elevatore dell ano quale ancoraggio craniale per il segmento vaginale superiore.

17 Miorrafia alta degli elevatori N= 229 Cervigni M, Natale F, 2010 Una sola sutura, più mediale (minor rischio di lesione uretere) Procedura più veloce.

18 Miorrafia alta degli elevatori Cervigni M, Natale F, 2010 Sintomi pre- e post-intervento N= 229

19 Peritoneizzazione necessaria? Prevenzione enterocele No peritoneizzazione: no rischi migliore ripresa della funzione intestinale Watrowski R, 2006 Janschek EC, 2003

20 VANTAGGI ISTERECTOMIA VAGINALE 1. Minori complicanze rispetto isterectomia laparotomica 2. Degenza ridotta 3. Ripresa funzionale più rapida 4. Contemporanea correzione del prolasso del compartimento anteriore e posteriore con risoluzione della sintomatologia correlate

21

22 Scelta terapeutica Colpoisterectomia + profilassi recidiva Stadio del prolasso Età Desiderio riproduttivo Coesistenza di patologia benigna e/o maligna Comorbidità Presenza di sintomi urinari e/o intestinali Chirurgia conservativa: Sospensione al leg. sacrospinoso plastica vaginale posteriore con mesh (IVS) promontosacropessi laparoscopica o laparotomica

23 Vantaggi della sacrocolpopessia laparoscopica - Tecnica richiesta dalle pazienti con desiderio di prole - Reversibilità della tecnica se la paziente richiede l isterectomia

24