Indagini Radiologiche

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Carmelo Severino Rosa
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1 Società Italiana di Chirurgia Ginecologica Bergamo, 7-8 marzo 2014 Endometriosi Patologia, clinica ed impatto sociale Indagini Radiologiche Paolo BRAMBILLA, Alessandra CASIRAGHI, Giovanna PERUGINI, Bruno LANDO USC Radiologia, AO Papa Giovanni XXIII Bergamo

Indagini Radiologiche Paolo BRAMBILLA, Alessandra CASIRAGHI,

2 Ruolo dell'imaging Diagnosi: contributo alla diagnosi Stadiazione: contributo alla stadiazione

3 Endometriosi: overview L'endometriosi è una malattia ginecologica comune, multifocale, che si manifesta durante l'età riproduttiva, spesso causando dolore pelvico cronico e infertilità È caratterizzata da crescita di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) al di fuori della cavità uterina, soprattutto in forma di impianti sul peritoneo pelvico e sulle ovaie Può evolvere come noduli peritoneali fibrotici invasivi e aderenze o come cisti ovariche a contenuto emorragico Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16:

(ghiandole e stroma) al di fuori della cavità uterina, soprattutto in forma di impianti sul peritoneo pelvico e sulle ovaie Può

4 Endometriosi: diagnosi Clinica Ecografia (TA, TV, TR, Endosc) RM diagnosi presuntiva Chirurgia istologia diagnosi definitiva mediante riscontro di gh. endometriali e stroma, con quota variabile di infiammazione e fibrosi Bazot et al. Radiology (2004) 232:

5 Metodiche di Imaging: ecografia L'ecoTV rappresenta l'esame di primo livello. La metodica, in mani esperte, è accurata nella valutazione di endometriosi pelvica profonda In mani esperte è molto accurata Vantaggio: ripetibilità Limite: campo di vista Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100

pelvica profonda In mani esperte è molto accurata Vantaggio: ripetibilità

6 Metodiche di Imaging: RM Multiplanarietà e risoluzione di contrasto superiore Assenza di radiazioni ionizzanti Sequenze T2 pesate Ottima anatomia normale uterina e dei tessuti circostanti Valutazione topografica ad alta risoluzione della piccola pelvi Possibilità di caratterizzate lesioni emorragiche con differenti stadi di degradazione dell'hb Fibrosi Sequenze pielografiche Sequenze T1 pesate con soppressione del grasso Possibilità di individuare focolai di sanguinamento subacuto (iperintensità spontanea del sangue dopo 8 gg dal sanguinamento)

caratterizzate lesioni emorragiche con differenti stadi di degradazione dell'hb Fibrosi Sequenze pielografiche Sequenze T1 pesate con

7 RM: anatomia normale

8 Endometriosi: diagnosi RM Fibrosi: tessuto pseudo nodulare a volte confluente a formare masse a margini stellati, con segnale molto basso in T2 Minute areole cistiche intranodulari (ghiand. endometriali) Focolai di microemorragia iperintesità in T1 Ovarica: presenza di sangue in vari stadi di degradazione shading sign

10 Endometriosi: stadiazione Endometriosi superficiale Impianti peritoneali superficiali non infiltranti, visibili alla LPS (neri, bianchi o rossi) Endometriosi ovarica (endometrioma) Endometriosi profonda o solida infiltrante invasione del peritoneo di almeno 5 mm da parte di stroma e ghiandole

Endometriosi ovarica (endometrioma) Endometriosi profonda o solida

11 Endometriosi: stadiazione chirurgica Score per stadiare l'estensione Il più comune è il sistema di classificazione rivisto della American Society of Reproductive Medicine (rasrm), che segue lo score della American Fertility Society (AFS). Nel 2005 è stata sviluppata la classificazione di Enzian come supplemento di rasrm score, proprio per fornire una classificazione descrittiva della ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE Bianek-Bodzak et al. Biomed Res Int. (on line 2013) doi: /2013/436589

Nel 2005 è stata sviluppata la classificazione di Enzian come supplemento di rasrm score, proprio per fornire una

12 Endometriosi: stadiazione radiologica Alla laparoscopia la parte visibile di una lesione endometriosica è come la punta di un iceberg Marcal et al. Abdom Imaging (2010) 35:

13 RM: topografia delle localizzazioni 1. Endometriosi ovarica. 2. Endometriosi sottoperitoneale anteriore - vescica e spazio vescico-uterino - legamenti rotondi e canale di Nuck 3. Endometriosi sottoperitoneale posteriore (retrocervicale) - legamenti uterosacrali (USL) e torus uterinus - fornice vaginale posteriore e parete posteriore della vagina - setto retto vaginale - riflessione peritoneale posteriore (tasca di Douglas) - retto sigma - ureteri 4. Endometriosi della parete addominale

Endometriosi sottoperitoneale posteriore (retrocervicale) - legamenti uterosacrali (USL) e torus uterinus - fornice

14 RM: endometriosi ovarica Diagnosi differenziale RM massa ovarica complessa Può manifestarsi come impianti superficiali fibrotici retraenti oppure con cisti da ritenzione di sanguinamenti cronici ripetuti (endometrioma)

superficiali fibrotici retraenti oppure con cisti da

15 RM: endometriosi tubo ovarica

16 RM: endometriosi compartimento anteriore Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100

17 RM: endometriosi vescicale Noduli infiltranti il detrusore a tutto spessore; mucosa intatta 6-20%

18 RM: endometriosi compartimento posteriore Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100

19 RM: endometriosi retro cervicale USL e torus uterino (fino a 70%). In genere importante clinicamente: sintomi, coinvolgimento organi vicini Noduli sulla superficie sierosa posteriore uterina Noduli nella riflessione peritoneale posteriore (posterior culde-sac) Localizzazioni macroscopiche paracervicali possono inglobare gli ureteri (utile Uro RM)

superficie sierosa posteriore uterina Noduli nella riflessione peritoneale posteriore

20 RM: endometriosi retrocervicale: USL

21 RM: endometriosi retrocervicale: ureteri

22 RM: endometriosi retrocervicale: uro RM

23 RM: endometriosi del colon sigma retto In genere estensione di localizzazioni retro cervicali L'endometriosi intestinale si verifica in 10% (5 27%). Il retto e la giunzione retto sigma coinvolti nel 70 85% dei casi di endometriosi intestinale. Difficile diagnostica negli altri segmenti colici. Attenzione: nel 55% dei casi con interessamento rettale, c'è almeno un'altra localizzazione intestinale. Faccioli et al. Abdom Imaging (2010) 35,

24 RM: endometriosi del colon sigma retto

25 RM: endometriosi su cicatrice Localizzazioni su cicatrice isterotomica Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32,

26 RM: endometriosi parete addominale Nei muscoli retti addominali Localizzazioni su incisione LPT o su accessi LPS Diagnosi differenziale: Desmoide Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32,

RM nell'endometriosi: accuratezza Performance globale della RM Accuratezza attorno a 90% AUC nell'analisi ROC * AUC 0.83 0.

27 RM nell'endometriosi: accuratezza Performance globale della RM Accuratezza attorno a 90% AUC nell'analisi ROC * AUC a seconda delle varie sedi (performance buona - eccellente) Eccezione fornici vaginali, operatori non esperti ( ) * Saba, et al. Eur Radiol (2014)

28 RM nell'endometriosi: limiti La RM in generale è molto accurata LIMITI SONO RAPPRESENTATI dall'esperienza degli operatori Impianti peritoneali superficiali (invisibili) Aderenze (utero retroverso; voluminosi endometriomi) Sedi peculiari sono più problematiche (es. fornice vaginale posteriore; es. USL) Artefatti (es. peristalsi) Zanardi et al. Abdominal Imaging (2003) 28 (5): Bazot et al. Radiology (2004) 232: Hottat, et al. Radiology (2009) 253:

29 Endometriosi: altre metodiche di imaging Radiologia convenzionale TC

30 Endometriosi: Clisma opaco Clisma opaco a doppio contrasto diagnosi (?) Stadiazione Valutazione topografica pre chirurgica

31 Endometriosi: Urografia Urografia: SUPERATA!

32 Metodiche di Imaging: TC Valutazione globale addominale: URO-TC Valutazione extraddominale Localizzazioni polmonari Localizzazioni cerebrali etc

33 Metodiche di Imaging: URO TC

34 Imaging nell'endometriosi: take home points RM: Integrazione diagnosi RM: diagnosi differenziale masse ovariche masse pelviche cervicali stenosi ureterali / rettali RM: estensione di endometriosi pelvica profonda Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16: Bazot et al. Radiology (2004) 232:

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