LA DIAGNOSI ECOGRAFICA DELL ENDOMETRIOSI

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1 LA DIAGNOSI ECOGRAFICA DELL ENDOMETRIOSI Serena Solfrini S.S.D. Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico e Osservazione Breve Intensiva Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Sant Orsola-Malpighi Bologna

2 ENDOMETRIOSI Patologia cronica caratterizzata dalla presenza di ghiandole e stroma endometriali al di fuori dalla cavità uterina ENDOMETRIOSI OVARICA ENDOMETRIOSI SUPERFICIALE ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE (>5 mm nel peritoneo) - Anteriore (vescicale) - Posteriore (vagina, setto rettovaginale, leg utero-sacrali, intestino) - Localizzazioni anomale (torace, parete addominale) Chapron et al Hum Reprod 2003 Koninckx and Martin Fertil Steril 1992 Porpora et al J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999

3 DIAGNOSI DELL ENDOMETRIOSI What is the gold standard diagnostic test? Laparoscopy is the gold standard diagnostic test How reliable is imaging for diagnostic purpose? Transvaginal ultrasound (TVS) is a useful tool both to make and to exclude the diagnosis of ovarian endometrioma and DIE. Compared with laparoscopy it has a limited value in diagnosing peritoneal endometriosis TVS may have a role in the diagnosis of disease involving the bladder or rectum and in the assesment of the disease extent

4 DIAGNOSI DELL ENDOMETRIOSI Difficile! Diagnosi 8 anni dopo la comparsa sintomi impatto negativo sulla qualita di vita L esame clinico non èsufficiente per la diagnosi e per la localizzazione dell endometriosi profonda Esame obiettivo bimanuale 43.1% (totale) - endometriosi vaginale 80.0% - tratto digestivo 35.3% - legamenti utero-sacrali 33.3% Speculum 14.4% (totale) La negatività degli esami clinici non esclude la presenza di endometriosi Necessari operatori esperti Savelli L. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Ballard K et al Fertil Steril 2006 Chapron C et al JAAGL 2002

5 DIAGNOSI DELL ENDOMETRIOSI Come? ANAMNESI SINTOMATOLOGIA ECOGRAFIA PELVICA ESAME OBIETTIVO POCO INVASIVA RIPRODUCIBILE DINAMICA (PAIN MAPPING) POCO COSTOSA L ecografia pelvica transvaginale combinata all esame obiettivo aumenta l accuratezza diagnostica se condotta dallo stesso operatore esperto Hudelist G et al Ultrasound Obstet Gynecol 2011 Piketty M et al Hum Reprod 2010 Savelli L. Ultrasound Obstet Gynecol 2009

6 ENDOMETRIOSI Ecografia pelvica Mappatura di tutti i siti coinvolti della malattia - Diagnosi di cisti endometriosiche (sonoistologia) -Diagnosi di endometriosi profonda anteriore e posteriore Informazioni utili per il management e il work-up preoperatorio - Trattamento medico - Pianificazione chirurgica (necessitàdi ulteriori indagini diagnostiche, rischio di resezione intestinale, posizionamento stent preoperatori, necessitàintraoperatoria di chirurgo generale/urologo)

7 THINK ENDOMETRIOTIC Adenomiosi Endometriosi ovarica Legamenti utero-sacrali Setto rettovaginale, Intestino Vescicale

8 Utero VALUTAZIONE ECOGRAFICA SISTEMATICA Sedi annessiali Plica vescico-uterina Setto retto vaginale

9 ADENOMIOSI Diagnosi ecografica Diffusa Focale-Adenomioma (d.d con Mioma) -Utero di volume aumentato -Morfologia globosa -Asimmetria delle pareti -Ecostruttura disomogenea, irregolare -Strie ipoecogene miometriali -Spazi cistici nel miometrio (no flusso al PD) -Confine endometrio-miometrio sfumato ACCURATEZZA DIAGNOSTICA TVS 53-89% Exacoustos C et al Ultrasound Obstet Gynecol 2011 Meredith S Am J Obstet Gynecol 2009 Dueholm M et al Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006

10 ENDOMETRIOMA TIPICO (65%) ENDOMETRIOSI OVARICA Diagnosi ecografica - Cisti uniloculare -Contenuto ipoecogeno ed omogeneo ground glass - Spots iperecogeni di parete - Parete spessa - Assenza di papille solide - Scarsa vascolarizzazione al PD La presenza dell endometrioma èsoft markers per le altre localizzazioni

11 ENDOMETRIOMA ATIPICO - Uniloculare solida (8%) - Multiculare solida (75%) - Multiloculare (18%) - Solida (1%) - Contenuto disomogeneo/iperecogeno - Decidualizzazione ENDOMETRIOSI OVARICA Diagnosi ecografica d.d. con Dermoidi Cisti luteiniche Dermoidi Borderline/Ca ovaio Testa A et al Ultrasound Obstet Gynecol 2011 Van Holsbeke et al Ultrasound Obstet Gynecol 2010

12 ENDOMETRIOSI POSTERIORE ENDOMETRIOSI -Vaginale -Leg. utero-sacrali - Setto retto-vaginale -Intestino Chapron et al. Human Reprod 2003

13 ENDOMETRIOSI POSTERIORE Diagnosi ecografica ACCURATEZZA SPECIFICITA SENSIBILITA DIE POSTERIORE 85.5 % 100% 85.1% COLON-RETTO 97% 100% 95% USL 90% 98% 63% VAGINA\SETTO-RETTO 91.5% 100% 29% In presenza di DIE intestinale nel 93% dei casi è presente una seconda localizzazione (USL, vagina, vescica, uretere) Hudelist G et al Ultrasound Obstet Gynecol 2011 L.Savelli et al Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Bazot M Ultrasound Obstet Gynecol 2004

14 Interessamento intestinale tra il % ENDOMETRIOSI INTESTINALE Localizzazione piùfrequentemente coinvolta èil retto e la giunzione retto sigmoidea (95%)

15 Aspetti ecografici intestino normale Parete rettale <3 mm ENDOMETRIOSI INTESTINALE Diagnosi ecografica Aspetto ipoecogeno della parete muscolare liscia Aspetto iperecogeno parete interna ( mucosa e sottomucosa) Piani di clivaggio conservati tra parete posteriore dell utero ed intestino

16 ENDOMETRIOSI INTESTINALE Diagnosi ecografica < INVASIVITA > ACCETTABILITA E ACCURATEZZA ECO TV Nodulo ipoecogeno paracervicale Margini sfumati con bordi iperecogeni ( segno del cappello da indiano ) Distorsione della muscolare propria Minima vascolarizzazione a PD Fissita intestino rispetto cervice Holland TK et al Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Savelli L. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Bazot M et al Hum Reprod 2003

17 ENDOMETRIOSI INTESTINALE Diagnosi ecografica SENSIBILITA TVS 95-98% PER ENDOMETRIOSI DEL RETTO E RETTO-SIGMA LIMITI Difficolta di identificazione della distanza tra lesione rettale e margine anale Difficolta di identificazione del grado infiltrazione parete intestinale Difficile diagnosi nella giunzione retto-sigmoidea (nodulo alto)

18 ENDOMETRIOSI SETTO-RETTO VAGINALE E VAGINA Diagnosi ecografica Fornice posteriore localizzazione piu frequente Spesso associata a noduli intestinali Difficile diagnosi per noduli del fornice posteriore e retrocervicali (limitata inclinazione sonda tv) SENSIBILITA TVS 29% PER ENDOMETRIOSI VAGINA E SETTO-RETTO VAGINALE SEMPRE ESAME OBIETTIVO GINECOLOGICO! Savelli L. Ultrasound Obstet Gynecol 2009

19 ENDOMETRIOSI DEI LEGAMENTI UTERO-SACRALI Diagnosi ecografica LUS non visibili ecograficamente se sani Tecnica split screen visualizzazione simultanea usl con rapida identificazione nodulo se unilaterale Nodulo ipoecogeno a margini stellati in prossimita della cervice uterina Impianti fissi e dolenti (pain mapping) Valutare sempre piani di clivaggio tra i tessuti Savelli L. Ultrasound Obstet gynecol 2009

20 ENDOMETRIOSI VESCICALE Diagnosi ecografica Sonda vaginale nel fornice anteriore inclinandola verso l alto per visualizzare lo spazio vescico-uterino e la vescica Minimo riempimento vescicale ACCURATEZZA 95% PER ENDOMETRIOSI VESCICALE SOFT MARKERS ENDOMETRIOSI VESCICALE Dolore alla pressione sonda tv Obliterazione plica vescicouterina

21 ENDOMETRIOSI VESCICALE Diagnosi ecografica - Cupola 40% - Base vescicale 60% (spazio vescico-uterino - Maggiori sono le dimensioni del nodulo e piùfacile èla diagnosi Nodulo > 20 mm) Nodulo ipo\isoecogeno Nodulo disomogeneo con aree anecogene (bubble-like) Morfologia - A virgola 66% - Sferico 33%

22 PRESENZA NODULO DI ENDOMETRIOSI POSTERIORE ENDOMETRIOSI URETERALE Diagnosi ecografica POSSIBILE INTERESSAMENTO URETERE ESEGUIRE SEMPRE ECOGRAFIA RENALE

23 - Localizzazione rara ENDOMETRIOSI PARETE ADDOMINALE Diagnosi ecografica - Più frequente dopo chirurgia addominale - Incidenza % dopo TC -Tumefazione palpabile, dolente con la mestruazione Tumefazione solida ipoecogena a margini sfumati Scarsamente vascolarizzata al PD Anello iperecogeno che circonda il nodulo Savelli L et al Ultrasound Obstet Gynecol 2012

24 ENDOMETRIOSI SUPERFICIALE Soft markers Dolorabilità alla pressione con la sonda Ovaia fisse ( sliding sign ) Posizione anomala delle ovaia (aderenze) Pseudocisti peritoneali aderenziali ( flapping sail sign )

25 LA DIAGNOSI ECOGRAFICA DELL ENDOMETRIOSI Conclusioni L ecografia TV èl indagine diagnostica di primo livello nel sospetto clinico di endometriosi Economica, riproducibile, dinamica e accurata nella diagnosi di endometriosi ovarica e profonda Maggiori sono le dimensioni del nodulo e maggiore è la capacità diagnostica L accuratezza diagnostica dipende da - Considerazione dell anamnesi (il sintomo ci guida) - Esame obiettivo bimanuale complementare - Adeguata tecnica di mappatura ecografica - Conoscenza delle localizzazioni della malattia - Alto indice di sospetto THINK ENDOMETRIOTIC

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