L endometriosi infiltrante

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1 L endometriosi infiltrante Dr Carnelli USC Ostetricia e Ginecologia HPG23 Direttore Prof Luigi Frigerio

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3 Si mettono in atto meccanismi simili a quelli che permettono la sopravvivenza e la capacità infiltrante delle cellule tumorali metastatiche

4 Ciò che è specifico della malattia endometriosica è il dolore

5 L infiammazione locale attiva i nocicettori delle fibre C -Informazione al CNS -Produzione sostanze ad effetto locale (sostanza P, NO, PgE2, VEGF, NGF) dando luogo ad aumento permeabilità tissutale e infiammazione infiammazione neurogenica ) (Szolcasanyi 2004) -Sensibilizzazione SN, modulata da estrogeni sia a livello periferico che del SNC, talami (Reed et al 2009) -Aumentata sensibilità a stimoli dolorosi, complessità del trattamento del dolore anche a distanza dalle lesioni trigger (sdr dolorose fibromialga) (De Santana and Sluka 2008) >> parte sensibilizzazione avviene a livello pelvico perché la maggior parte delle fibre afferenti arriva da tale area, e non viene riferito solo in prossimita delle lesioni, ma riferito ai muscoli addomino pelvici, vescica, colon (Vercellini et al 2007, Bricou et al 2008)

6 Tutti e tre i tipi di lesione sono associate con dolore pelvico cronico comprese le donne con endometriosi minima /media (ASRM) MA DIE sono le uniche con altissima associazione con il CPP

7 Definizione e localizzazione E definita arbitrariamente tale quando infiltra il peritoneo per almeno 5 mm endometriosi profonda Istologicamente queste lesioni includono sia le lesioni profonde tipiche (Type I) sia quelle di adenomiosi esterna (Donnez J) I noduli di endometriosi esterna ( Type II e III) sono generalmente unici a livello pericervicale posteriore, plica vescicouterina, parametriale. Bisognerebbe utilizzare il termine di adenomiosi esterna come entità omogenea per descrivere le vere DIE (J. DONNEZ)

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9 ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE IL RETTO Patologia cronica Alto potenziale di aggressività Solo 50-60% delle lesioni > 3cm viene evidenziato alla valutazione clinica Coinvolgimento almeno della tonaca muscolare della parete rettale (Chapron et al 2003) Istologicamente alta percentuale di tessuto fibroconnettivale (41%) e cellule muscolari lisce (35%) relativamente più bassa di tessuto endometriale e stroma (24%) Capace di alterare qualità di vita per dolore peggiorativo, dispareunia profonda, sintomi gastroenterici quali diarrea, costipazione, defecazione dolorosa, occlusione intestinale I SINTOMI sono la chiave per sospettare l endometriosi profonda e decidere di sottoporre la paziente a chirurgia.

10 QUALE CHIRURGIA? DUE DIFFERENTI APPROCCI Escissione del nodulo vs resezione colorettale? Nonostante la miriade di articoli già pubblicati non c è una risposta A L escissione può essere effettuata senza l apertura del retto (shaving) o rimuovendo il nodulo insieme alla parete rettale sottostante (resezione discoide) B Si può asportare la lesione mediante resezione segmentaria del retto

11 Criteri usati per definire la presenza e l estensione di DIER non sono descritti con chiarezza La maggior parte degli studi a disposizione sono di tipo retrospettico presentati da chirurghi che generalmente effettuano un solo tipo di procedura e riflettono le convinzioni personali e l esperienza degli stessi. Le modalità di accesso sono variamente descritte e distribuite (LPS, LPT, una combinazione di entrambe o un approccio combinato lps vaginale) Alcuni gruppi propongono ideologicamente un atteggiamento aggressivo Altri gruppi lo scoraggiano assolutamente Nella maggior parte dei lavori non viene specificato se l asportazione del fornice vaginale posteriore venga effettuato sistematicamente % di complicazioni maggiori variano ampliamente fra lo 0 e il 13% Periodo di follow up differente nei vari studi, normalmente di breve durata (mesi) e i dropout non sono considerati nell analisi di efficacia Infine non è riportato il numero di pazienti che effettua un trattamento medico nel postoperatorio

12 Nel 2000 the definitive treatment of endometriosis is simple: surgical eradication the success of surgical treatment is best assessed by determining how much diseas, if any, remains after operative interventions (Redwine et al 2000) CANCROLOGIC ERADICATION

13 Cambio del paradigma. Interesse si è spostato dall endometriosi alla paziente al sintomo, al dolore, alla pregnancy rate, alla qualità di vita. E stato dimostrato negli ultimi anni che la quantità di patologia endometriosica non è correlata né con la frequenza dei sintomi né con la prognosi a livello riproduttivo e sintomatologico (Vercellini 2006,2007) Sviluppo di terapie mediche modulabili per diversi anni

14 there is usually nothing characteristic about the pain present in this condition, nor is there necessarily any relationship between the extent of the adhesions and the severity of pain.

15 I LIMITI OGGETTIVI CONCETTUALI LO SO /LO POSSO FARE LO POTREI FARE, MA E IL MODO GIUSTO?

16 Approccio pragmatico in base ai sintomi Sintomi digestivi sono spiegati da tre maggiori conseguenze dello sviluppo del nodulo endometriosico: A) Microemorragie ed infiammazione ciclica della parete rettale B) Fissazione posteriore del retto alla parte posteriore della cervice e dei fornici vaginali C) Stenosi rettale Gestibili anche con trattamento conservativo Vercellini2009 A) Positività margini e foci microemorragici anche a distanza dalla lesione principale e presenza di disturbi ciclici persistenti nelle pazienti sottoposte a resezione segmentaria fino al 70% dei casi (Roman et al 2007, Anaf et al 2009, Benbara et al 2008) - ovvia persistenza anche nel caso di escissione conservativa, ma gestibile con terapia medica B) Entrambe le procedure necessitano della separazione delle due strutture C) Il grado di stenosi rettale è importante per decidere il tipo di approccio, va stabilito se possibile preoperatorialmente. in presenza di moderata stenosi l escissione conservativa del nodulo principale e la gestione dell infiammazione e delle microemorragie intraparietali migliora il quadro sintomatologico Roman et al 2011

17 SINTOMI FUNZIONALI DIGESTIVI Dischezia 67% (Dousset et al 2010) 80% (Benbara et al 2008) Stipsi dolorosa 61% (Dousset et al, 2010) Peristalsi anormale-dolorosa 72% (Benbara et al 2008) Sanguinamento rettale 18-36% (Benbara et al 2008) ( Dousset et al, 2010) Coinvolgimento mucosa <10% (Roman et al 2009, De Cicco et al 2010) Nelle serie di pazienti riportate da centri terziari di riferimento non vi è un significativo miglioramento dei disturbi funzionali ma Sostanziale stabilità anche se alcuni sintomi peggiorati post chirurgia: tenesmo 49% vs 42% (Benbara) Legati alla procedura diarrea in 14% chirurgica, non alla recidiva del nodulo peristalsi anormale, dolorosa 18 % de novo stipsi 12% pazienti (Roman et al 2010)

18 RISULTATI Sembrerebbero dati insoddisfacenti Ma La maggior parte delle pazienti sottoposte a chirurgia intestinale radicale riferisce un sostanziale miglioramento della qualità di vita 88/91% delle pazienti intervistate raccomanderebbe l intervento a un altra paziente (Benbara et al 2008, Roman et al 2010)

19 SINTOMI > QoL non legata a sintomi funzionali digestivi ma per miglioramento dispareunia, rapporti sessuali, e riduzione dolore ginecologico Stessi risultati sulla qualità di vita condivisi anche per le tecniche shaving

20 COMPLICANZE CHIRURGIA COLORETTALE 3-13% dei casi Emoperitoneo Fistole rettovaginali fino al 10% Deiscenza anastomosi/fistola Fistole ureterali, uroperitoneo Perforazione intestinale Ascesso pelvico Necessità di ileostomia temporanea Stenosi postoperatoria intestinale o ureterale Disfunzione vescicale neurogenica

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22 BLADDER ENDOMETRIOSIS Lesione a tutto spessore del detrusore con diametro >15 mm Sintomi invalidanti: urgency, frequency, dolore sovrapubico, urge incontinence, ematuria catameniale Rara : <1% casi di endometriosi

23 Maggiori teorie eziopatogenetiche 1) Metaplasia di residui mulleriani nel setto vescicovaginale adenomiosi esterna (Donnez J ) 2) estensione di area di adenomiosi dall adiacente miometrio (Fedele L) 3) impianto transperitoneale di endometrio regurgitato 4) delocalizzazione iatrogena di decidua durante TC (Vercellini)

24 QUALE TERAPIA? CHIRURGICA, CONSERVATIVA Cistectomia parziale con rimozione completa della lesione La radicalità dell escissione implica l apertura della vescica La resezione transuretrale del nodulo è per definizione incompleta dal momento che la lesione origina estrinsecamente alla vescica

25 Vie di accesso Lesione della base vescicale : scollamento della plica vescicuterina identificazione ureteri precedentemente incannulati, asportazione della lesione per via laparotomica Lesione della cupola vescicale : cistectomia parziale laparoscopica Fedele 2005

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27 The concept of disease of retroperitoneal space should include not only the rectovaginal space and vesicle-vaginal space, but also the area extending laterally in the direction of the cardinal ligaments (Donnez J 2001)

28 NEURO-ANGIOTROPISMO Innervazione adrenergica del distretto pelvico influenzata da fattori endocrini I due sottotipi di nervi pelvici simpatici (NPY e VIP) sono particolarmente rappresentati a livello della cervice del setto RV e della parte superiore della vagina (zone dove è maggiormente frequente l endometriosi profonda) Hanno potente effetto sulla neoangiogenesi e sulla proliferazione delle cellule muscolari lisce Anaf et al 2000

29 ENDOMETRIOSI PELVICA LATERALE Il coinvolgimento del plesso sacrale e/o del nervo sciatico è un ambito pressochè sconosciuto, considerato raro ma va cercato e sospettato in base alla clinica o a reperti intraoperatori Coinvolgimento radici sacrali II, III, IV: dolore riferito all area cutanea corrispondente (zone genitali, gluteo, lato dorsale della gamba) S3-S4 coinvolte nel controllo delle funzioni vescicali, intestinali, sessuali le pazienti spesso soffrono di pollachiuria, nicturia, diminuzione della libido, costipazione cronica Quando coinvolte le porzioni superiori del nervo sciatico L5 S1 S2 problemi di locomozione e movimento del piede dolore neuropatico riferito nel territorio cutaneo dello sciatico (intorpidimento fino all analgesia a seconda della gravità) Possover, Chiantera V.

30 Reperti intraoperatori Infiltrazione degli spazi pararettali Infiltrazione parte dorsale del legamento cardinale Estensione laterale alle fosse otturatorie L epinevrio dei nervi somatici non è mai infiltrato dall endometriosi, quindi è sempre possibile trovare un piano anatomico per effettuare una neurolisi Possover, Chiantera V.

31 Conclusioni L endometriosi affligge donne giovani ed altrimenti sane, con grandi aspettative in termini di miglioramento della qualità di vita Le complicanze intra e postoperatorie sono percepite e tollerate con difficoltà e la recidiva di un dolore invalidante è particolarmente frustrante Necessario un consenso atto a definire i limiti, le complicanze, e le aspettative del trattamento chirurgico così da facilitare la comprensione di un ragionevole compromesso di ciò che altrimenti potrebbe apparire come un parziale fallimento.

32 GRAZIE!! Carnelli M

33 CASISTICA BERGAMO casi di endometriosi 192 casi di endometriosi pelvica severa 70 pazienti con endometriosi infiltrante

34 CASISTICA BERGAMO N 70 pazienti Età media 34 aa (15-52) Precedente chirurgia pelvica per endometriosi (32%) Terapia medica ormonale preop 39% pazienti RMN preop nel 75% paz

35 CASISTICA BERGAMO Endometriosi vescicale 7 casi 5 cupola vescicale, 2 della base vescicale (intervento conservativo lps in 3 casi, LPT negli altri 4 -in 1 associato ad isterectomia) Endomertriosi setto RV / Uterosacrali 54 pazienti 23 mucosal shaving LPS 3 resezioni discoidi LPT 9 resezioni segmentarie (2 dopo lesione accidentale intestino) LPT 30 resezione uterosacrali LPS/LPT 10 isterectomie LPS/LPT 8 isterectomia en block con sigma-retto LPT 5 reimpianti ureterali LPT

36 CASISTICA BERGAMO Complicanze 9 /70 pazienti 12% Emoperitoneo 2 casi ( reintervento 1 lps e 1 lpt) 1 lesione ureterale intraoperatoria) reimpianto LPT 2 lesioni intestinali intraoperatorie (resezione intestinali LPT) 4 infezioni (gestione conservativa) 3 pazienti trasfuse

37 CASISTICA BERGAMO ?? Dati sulla sintomi e qualità di vita pre/postoperatoria Dati sulla fertilità intenzione di ricercare una gravidanza interazione con il centro PMA Dati sulla terapia medica nel postoperatorio, eventuale discontinuazione nel tempo, Recidive, quando, dove, in quali pazienti,