ENDOMETRIOSI: COUNSELLING UROLOGICO. Dott. Luigi Da Pozzo USC Urologia AO Papa Giovanni XXIII Bergamo

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1 ENDOMETRIOSI: COUNSELLING UROLOGICO Dott. Luigi Da Pozzo USC Urologia AO Papa Giovanni XXIII Bergamo

2 ENDOMETRIOSI DEL TRATTO URINARIO 2% di tutte le pazienti affette da endometriosi Abeshouse et al. J Int Coll Surg 1960 Schneider et al. Int J Urol 2006 Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006 Primo caso scoperto nel 1917 Cullen. Bull Johns Hopkins Hosp 1917 Picco di incidenza tra i anni Comiter CV, Urol Clin North Am 2002 Yohannes P, J Urol 2003 Mounsey AL et al, Am Fam Physician 2006 Mahutte NG et al, Obstet Gynecol Clin North Am 2003 Pérez-Utrilla Pérez et all, Urology 2009 Strowitzki T et al Hum Reprod 2010 Selak V et al Cochrane Database Syst Rev 2007

3 ENDOMETRIOSI EPIDEMIOLOGIA- Comiter CV, Urol Clin North Am 2002 Yohannes P, J Urol 2003 Mounsey AL et al, Am Fam Physician 2006 Mahutte NG et al, Obstet Gynecol Clin North Am 2003 Pérez-Utrilla Pérez et all, Urology 2009 Strowitzki T et al Hum Reprod 2010 Selak V et al Cochrane Database Syst Rev 2007

4 ENDOMETRIOSI VESCICALE EPIDEMIOLOGIA- Rientra nell ambito della Deep Infiltrating Endometriosis (D.I.E.) Delle pazienti affette da D.I.E., l 11% presenta una localizzazione vescicale L endometriosi vescicale è isolata nel 36% dei casi. Recidiva pari al 30% Chapron et al. Hum Reprod 2006 Spesso associata a localizzazioni endometriosiche nel retto-sigma Abrao et al. Fertil Steril 2009 Chapron et al. Hum Reprod 2010

5 ENDOMETRIOSI VESCICALE-SINTOMATOLOGIA- Spesso sfumata ed aspecifica Sintomo Algie a sede ipogastrica o sovrapubica con pollachiuria Incidenza 40% Disuria catameniale 20% Ematuria catameniale 20% Urge incontinence 30% Dispareunia 20% Infezioni ricorrenti delle vie urinarie 10% Acker et al. Ann Chir 2003 Abrao et al. Fertil Steril 2009 Chapron et al. Hum Reprod 2010

6 ENDOMETRIOSI VESCICALE DIAGNOSI- ECOGRAFIA SOVRAPUBICA/TRANS-VAGINALE Sede Dimensioni Grado di infiltrazione di mucosa e detrusore Correlazione con sincrona adenomiosi uterina ASPETTO ECOGRAFICO TIPICO nodulo ipoecogeno in prossimità del setto vescico-vaginale infiltrante il detrusore Seracchioli et al. J Endourol 2002 Betay et al. Radiol Case Rep 2006

7 ENDOMETRIOSI VESCICALE DIAGNOSI- RX CISTOGRAFIA RETROGRADA e MINZIONALE Difetto di riempimento aspecifico

8 ENDOMETRIOSI VESCICALE -DIAGNOSI- RM: segnale iperintenso nelle sequenze T1 e persistente nelle sequenze con sottrazione di grasso Sensibilità: 88% Specificità: 99% Accuratezza 98% Individuazione di altri foci nell asse escretore Mettler et al. JSLS 2008 Comiter. Urol Clin North Am 2002

9 ENDOMETRIOSI VESCICALE DIAGNOSI- CISTOSCOPIA Individuazione e caratterizzazione della lesione: Nodulo bluastro a sede sottomucosa maggiormente evidente durante la mestruazione Acker et al. Ann Chir 2003 Gustillo. J Minim Invas Gynecol 2006 Chapron et al. Hum Reprod 2010

10 ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO- L approccio iniziale deve essere sempre medico - estroprogestinici per os - progestinici - LH-RH analoghi Solo in caso di fallimento della terapia medica TRATTAMENTO CHIRURGICO Chapron et al. Hum Reprod 2010

11 ENDOMETRIOSI VESCICALE -TRATTAMENTO CHIRURGICO- Resezione endoscopica NO L endometriosi ha origine extravescicale e la TUR è per definizione non radicale Vercellini et al. Am J Obstet Gynecol 2002 L endometriosi vescicale origina nel pericistio, non sempre la mucosa è coinvolta Pérez-Utrilla-Pèrez et al. Urology 2009

12 ENDOMETRIOSI VESCICALE -TRATTAMENTO CHIRURGICO- Resezione endoscopica NO La radicalità impone una perforazione vescicale mirata Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Recidiva pari al 20-30% Dubuisson et al. Hum Reprod 1994 Sanchez Merino et al. Arch Esp Urol 2005 Percentuale di recidiva inversamente proporzionale all età della paziente Chapron et al. Hum Reprod 2010

13 TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA ENDOMETRIOSI VESCICALE Resezione endoscopica SI Donne in epoca pre-menopausa Donne in età fertile con desiderio di gravidanza Necessità di riscontro istopatologico in caso di primo episodio di D.I.E., con localizzazione vescicale Tisserand et al. Prog Urol 2009 Antonelli et al. Eur Urol 2006 Comiter. Urol Clin North Am 2002 Granese et al. Eur J Obste Gynecol Reprod Biol 2008 Vercellini et al. J Urol 1996

14 ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO CHIRURGICO- Cistectomia parziale SI Consente la rimozione en bloc della lesione endometriosica Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Chapron et al. Hum Reprod 2010 Exeresi del nodulo endometriosico cm della porzione profonda del miometrio adiacente Fedele et al. Fertil Steril 2005

15 ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO CHIRURGICO - Cistectomia parziale OPEN Consente l esplorazione degli ureteri e la palpazione manuale di miometrio e detrusore Fedele et al. Fertil Steril 2005

16 Cistectomia parziale LAPAROSCOPICA INDICAZIONI ENDOMETRIOSI VESCICALE - TRATTAMENTO CHIRURGICO - Se focolaio endometriosico distante da: - collo vescicale - osti ureterali - trigono Nerli et al. J Endourol 2007 Margine indenne dalla lesione di 1-2 cm Vercellini et al. J Urol 1996 Fedele et al. Fertil Steril 1998 Donnez etr al. Fertil Steril 2000 Chapron et al. Fertil Steril 2002 Carsesten et al. Ther Umsch 2007

17 ENDOMETRIOSI URETERALE EPIDEMIOLOGIA- 1. Terzo distale 2. Terzo medio 3. Terzo prossimale Spesso unilaterali (89%) - destra: 41% - sinistra: 48 % Raramente bilaterali (20%) Stanley et al. Surg Gynecol Obstet 1965 Zanetta et al. Obstet Gynecol 1998 Gagnon et al. Nephrol Dial Transplant 2001 Antonelli et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004

18 ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA 75-80% Invasione del lume ureterale da parte di tessuto endometriosico esterno all uretere Presenza di ghiandole endometriali e di stroma nel tessuto avventiziale periferico, inglobanti l uretere Presenza di tessuto fibrotico Effetto compressivo della lesione endometriosica sull uretere Comiter. Urol Clin North Am 2002 Acker et al. Ann Chir 2003 Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Pérez-Utrilla et al. Urology 2009

19 ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA 75-80% invasione del lume ureterale da parte di tessuto endometriosico esterno all uretere Presenza di ghiandole endometriali e di stroma nel tessuto avventiziale periferico, inglobanti l uretere Presenza di tessuto fibrotico Effetto compressivo della lesione endometriosica sull uretere Comiter. Urol Clin North Am 2002 Acker et al. Ann Chir 2003 Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Pérez-Utrilla et al. Urology 2009

20 ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA Rischio di insufficienza renale ingravescente 30% dei casi Pérez-Utrilla et al. Urology 2009

21 ENDOMETRIOSI URETERALE DIAGNOSI- ASINTOMATICITA nel 50% dei casi Rischio di insufficienza renale ingravescente GINECOLOGO: Eseguire sempre uno studio dell alta via urinaria nelle donne affette da D.I.E. UROLOGO : Porre sempre la D.I.E. in diagnosi differenziale nelle uropatie ostruttive delle donne in età fertile Comiter. Urol Clin North Am 2002 Arruda et al. Hum Reprod 2003 Antonelli et al. Eur Urol 2006 Lee et al. Clin Nephrol 2009 Seracchioli et al. Fertil Steril 2009

22 ENDOMETRIOSI URETERALE INTRINSECA 20-25% presenza di tessuto endometriosico a partenza ureterale Presenza di ghiandole endometriali e di stroma nella mucosa, nella lamina propria e/o nella tonaca muscolare dell uretere. La lesione è aggettante nel lume ureterale Le lesioni ureterali intrinseche hanno origine spesso ematogena o linfatica Sintomo più comune è la macroematuria catameniale Comiter. Urol Clin North Am 2002 Acker et al. Ann Chir 2003 Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Pérez-Utrilla et al. Urology 2009

23 INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO Sintomaticità Dilatazione dell asse escretore Seracchioli et al. Fertil Steril 2009 Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006

24 ENDOMETRIOSI URETERALE DIAGNOSI- UROGRAFIA

25 ENDOMETRIOSI URETERALE DIAGNOSI- RMN rappresenta attualmente la metodica diagnostica di riferimento Kinkel et al. Eur Radiol 2006

26 ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA TRATTAMENTO CHIRURGICO 1.Posizionamento di tutore ureterale autostatico tipo D-J 2. Ureterolisi 3. Resezione ureterale Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006

27 ENDOMETRIOSI URETERALE ESTRINSECA TRATTAMENTO CHIRURGICO SI catetere ureterale JJ 1. Temporanea soluzione ad uno stato di sofferenza renale 2. Strumento insostituibile per prevezione/riparazione dei danni ureterali 3. Guida su cui eseguire una ureterolisi Assimos et al. J Urol 1994 Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006 Weingertner et al. Int J Obstet Gynecol 2008

28 ENDOMETRIOSI URETERALE INTRINSECA -TRATTAMENTO CHIRURGICO- Indicazioni alla resezione ureterale 1. Lesioni di lunghezza > 3 cm 2. Localizzazione al di sotto dell incrocio con i vasi iliaci Yohannes. J Urol 2003 Weingertner et al. Int J Obstet Gynecol 2008 Marcelli et al. prog Urol 2006

29 ENDOMETRIOSI URETERALE -Trattamento Chirurgico- RESEZIONE URETERALE: Confezionamento di anastomosi termino terminale Reimpianto vescico-ureterale con plastica antireflusso (sec. Leadbetter-Politano o Lich- Gregoire) Psoas-hitch Collinet et al. Gyn Obstet Fert 2006

30 ENDOMETRIOSI URETERALE INTRINSECA -TRATTAMENTO CHIRURGICO- REIMPIANTO VESCICO-URETERALE Leadbetter-Politano Lich-Gregoire

31 ENDOMETRIOSI URETERALE INTRINSECA -TRATTAMENTO CHIRURGICO- INDICAZIONI: PSOAS HITCH D.I.E. con idronefrosi ed ipofunzionalità renale Necessità di resezione di segmento ureterale lungo Ureterolisi sconsigliata per fibrosi o infiltrazione con ostruzione secondaria del lume ureterale CONTROINDICAZIONI: Ridotta capacità vescicale Ostruzione vescicale Carmignani et al. Fertil Steril 2009

32 PSOAS HITCH Carmignani et al. Fertil Steril 2009

33 PSOAS HITCH Carmignani et al. Fertil Steril 2009

34 URETEROLISI CON OMENTOPLASTICA Uretere lombare Laparotomico Laparoscopico - Robotico

35 ENDOMETRIOSI URETERALE GRAVE -TRATTAMENTO CHIRURGICO- 47% delle pazienti è sottoposta a NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA perchè: 1. perdita di funzionalità del rene 2. la lesione endometriosica mima un carcinoma uroteliale Descritti casi di evoluzione in iperplasia endometriale e trasformazione maligna Indicazione ad immunostains per ER, PR, CK7, CA 125,CD 10 Klein et al. Urology 1979 Yohannes. J Urol 2003 Al-Khawaja et al. Hum Pathol 2008

36 CONCLUSIONI L endometriosi è un patologia che coinvolge l ambito urologico La più frequente localizzazione intrinseca è quella vescicale Sempre da considerare la diagnosi differenziale con il carcinoma vescicale, nelle donne in età fertile: counselling ginecologico Chirurgia radicale non endoscopica quando possibile

37 CONCLUSIONI La più frequente localizzazione estrinseca è quella ureterale: counselling urologico. Indicazioni chirurgiche: cateterismo ureterale trattamento temporaneo/palliativo. Indicazioni al trattamento chirurgico per evitare perdita di unità funzionali renali.