L'INTERVENTO DI ELETTRORESEZIONE ENDOSCOPICA DI TUMORE VESCICALE (TURBT)

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1 NOTA INFORMATIVA L'INTERVENTO DI ELETTRORESEZIONE ENDOSCOPICA DI TUMORE VESCICALE (TURBT) PRESENTAZIONE L'intervento di elettroresezione endoscopica del tumore alla vescica prevede l'asportazione di detta/e neoformazione/i per via endoscopica transuretrale, dal momento che la vescica può essere raggiunta endoscopicamente, attraverso l'uretra con l'uso di strumenti, chiamati resettori, che consentono di asportare il tessuto neoplastico mediante un'ansa elettrica manovrata sotto visione endoscopica dall'operatore. L'acronimo inglese TUR BT sta per "resezione transuretrale di tumore vescicale" (bladder tumor). L'intervento richiede in genere l'anestesia periferica o generale. Raramente la resezione può essere attuata in anestesia locale. Tecnica dell'intervento: Il paziente con tumore alla vescica è in posizione supina ed ha le gambe rialzate sostenute da gambali. Il resettore viene introdotto attraverso l'uretra e raggiunge la cavità vescicale che viene distesa con soluzione irrigante. La lesione vescicale può essere rappresentata da neoformazioni di vario aspetto, singole o multiple, che vengono rimosse con l'uso dell' ansa da resezione in cui passa la corrente elettrica fornita da un elettrobisturi; tale ansa, scorrendo, asporta a fettine il tessuto neoformato insieme alla sua base di impianto nella parete vescicale, che viene pure resecata in profondità per o resettori ttenere il dato 1 / 7

2 dell'infiltrazione all'esame istologico. Completata l'asportazione della o delle lesioni vescicali con relative basi di impianto, si procede alla coagulazione delle aree di resezione per ottenere l'emostasi. L'intervento si conclude con il posizionamento di un catetere vescicale a 3 vie per il lavaggio continuo della vescica; la fuoriuscita di liquido di lavaggio chiaro è indice di una buona emostasi. Preparazione all'intervento. È sufficiente una copertura con antibiotici e una profilassi antitrombotica nei casi a rischio. Durata dell'intervento. Varia da 10 minuti a minuti in rapporto al numero e alle dimensioni delle lesioni o del tumore alla vescicada asportare. Tipo e durata del ricovero. È previsto il ricovero ordinario o in regime di day-surgery. Il catetere rimane in sede per 1-4 giorni e il paziente viene dimesso in genere dopo la rimozione del catetere. POTENZIALI BENEFICI E INCONVENIENTI Con l'intervento di elettroresezione endoscopica del tumore alla vescica possono essere asportate in maniera radicale neoformazioni non infiltranti la parete vescicale. Si tratta di un intervento mini-invasivo, che presenta il vantaggio di non dover aprire la vescica e di conseguire in tal modo una guarigione più rapida. Per le neoplasie infiltranti in profondità la parete della vescica, la procedura ha significato solo bioptico. Va tenuto presente che il più delle volte l'entità dell'infiltrazione è determinabile solo sulla scorta dell'esame istologico in quanto non è sempre accertabile con sicurezza sulla base degli esami pre-operatori di imaging. 2 / 7

3 L'intervento può risultare difficoltoso in soggetti obesi, con uretra lunga, prostata voluminosa e/o neoplasie situate in parete anteriore o all'interno di diverticoli vescicali. Complicanze intra-operatorie: Perforazione vescicale (2-4%): può essere o extraperitoneale, ed essere risolta con il semplice cateterismo e con il posizionamento di un drenaggio percutaneo paravescicale oppure intraperitoneale; in quest'ultimo caso, se la perforazione è ampia, può richiedere una riparazione «a cielo aperto» (cioè con incisione chirurgica e preparazione della vescica) specie se coinvolge organi vicini come l'intestino. Emorragia: necessita nel 2-13% di emotrasfusioni. Lesione dell'uretere: possibile quando la lesione interessa il suo sbocco in vescica (meato ureterale). Talvolta può essere necessario porre un tutore dentro l'uretere per favorirne la guarigione. Può tuttavia conseguirne a distanza o ureteroidronefrosi ostruttiva ( dilatazione dell'uretere e delle cavità renali) sostenuta da fibrosclerosi dello sbocco dell'uretere in vescica, oppure reflusso vescico-ureterale ( per resezione del tratto intramurale dell'uretere quando la neoformazione trova impianto a questo livello). Lesione dell'uretra: quasi sempre risolvibile con il solo cateterismo. Sindrome da riassorbimento dei liquidi: è una complicanza oggi rarissima (<1%), dovuta al riassorbimento dei liquidi utilizzati durante l'intervento, solo se molto lungo e complesso, e che può portare a complicanze quali edema polmonare, insufficienza renale ed edema cerebrale. Complicanze post-operatorie: Ritenzione urinaria: solitamente temporanea, specie se sono coesistenti cause ostruttive (ad es: ipertrofia prostatica benigna). 3 / 7

4 Ematuria (presenza di sangue nelle urine) con ritenzione di coaguli: può richiedere dei lavaggi energici della vescica per rimuovere i coaguli.oppure un reintervento endoscopico (se persistente e non dominabile) per conseguire l' emostasi Idronefrosi o reflusso vescico-ureterale: da lesione dell'uretere.( vedi sopra) Altre complicanze possono essere la stenosi dell'uretra e l'infezione urinaria. POSSIBILI ALTERNATIVE L'intervento a cielo aperto può essere preferibile in caso di tumore alla vescica di neoformazioni di enorme dimensione sempre che non ne sia sicura la natura infiltrante la tonaca muscolare della vescica. In tal caso l'intervento di scelta è la cistectomia in genere totale, raramente parziale. Nei casi di lesioni piccolissime e quasi sicuramente non infiltranti può essere utilizzata l'energia laser, ma in tal caso la vaporizzazione del tessuto che ne consegue impedisce l'esame istologico che è invece quasi sempre fondamentale per escludere aspetti infiltrativi anche solo microscopici della neoplasia. 4 / 7

5 PROBABILITÀ DI SUCCESSO Nei casi di tumore alla vescica "superficiale" la resezione completa della neoplasia consegue la guarigione clinica definitiva nel 20%-30% dei casi. È riportata infatti una percentuale di recidive nei 2 anni successivi all'intervento fra il 70 e l'80% in assenza di provvedimenti tesi a ridurre tale tendenza alla recidività. Per questo si ricorre, salvo casi particolari, a terapie complementari successivamente all'intervento (vedi oltre) Nei casi in cui all'esame istologico risultano infiltrare la sottomucosa si ricorre in genere a un secondo esame endoscopico con nuova resezione della base di impianto della neoformazione onde escludere con maggior sicurezza un'attività infiltrativa della tonaca muscolare, Allorché l'esame istologico evidenzi una forma infiltrante la muscolatura vescicale, la maggior parte delle linee guida non attribuisce alla resezione endoscopica la capacità di un controllo sufficiente della malattia, per cui può rendersi necessario il ricorso a un intervento a cielo aperto che può giungere all'asportazione completa della vescica con la prostata e le vescicole seminali. POSSIBILI PROBLEMI COLLEGATI AL RECUPERO O ALLA PIENA GUARIGIONE In genere il recupero della piena attività avviene in pochi giorni, con possibilità di ripresa dell'attività lavorativa nel giro di 8-10 giorni. Per evitare complicanze nel post operatorio quali l'ematuria (presenza di sangue nell'urina) e l'infezione delle vie urinarie, è opportuno da una parte evitare sforzi e viaggi in auto, treno, moto, bicicletta o l'uso del trattore per una settimana, dall'altra assumere i farmaci antibatterici a scopo di profilassi che verranno prescritti alla 5 / 7

6 dimissione. La comparsa di bruciore minzionale e di minzioni frequenti è normale per qualche tempo dopo l'intervento. Va tenuto presente che ci sono evidenze cliniche che il fumo può favorire la recidiva e l'eventuale progressione della malattia tumorale. Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la dimissione. Talvolta si verifica una emorragia quando l'escara ("la crosta") della ferita vescicale cade. Se copiosa e persistente può richiedere un nuovo cateterismo in ambiente urologico con lavaggio continuo per qualche ora. In caso di febbre il paziente può inizialmente consultare il medico di famiglia. Controlli post-operatori. In caso di asportazione di tumore alla vescica superficiale (Ta, T1-G1-G2) il rischio di recidiva si aggira, come già detto, fra il 70 e l'80% entro i 2 anni successivi all'intervento di resezione.. Per questo è necessario che nella maggior parte dei casi il paziente segua un protocollo di chemioterapia o di immunoterapia endovescicale, consistente nell'instillazione di un farmaco all'interno della vescica attraverso un catetere che, alla fine dell' instillazione, viene rimosso mentre il paziente viene invitato a urinare non prima di due ore. Se vi sono disturbi disurici importanti è consigliabile eseguire l'esame delle urine e l'urinocoltura. Generalmente a distanza di 3 mesi dall'intervento viene eseguita una cistoscopia di controllo. I successivi controlli cistoscopici, in assenza di recidiva, vanno effettuati ogni 3 mesi per 2 anni, ogni sei mesi dal 2 al 4 anno, e successivamente ogni anno. In coincidenza di tali controlli è opportuno effettuare una citologia urinaria e un'ecografia dell'apparato urinario. Può essere opportuna una urografia o UROTC ogni 2-3 anni in casi selezionati (reflusso vescico-ureterale, precedente terapia con BCG, reperti suggestivi riscontrati da altre indagini). POSSIBILI ESITI DEL NON TRATTAMENTO 6 / 7

7 Il mancato trattamento del tumore alla vescica comporta la possibile progressione della malattia, vale a dire che in caso di forma superficiale questa può divenire infiltrante e in caso di forma già infiltrante, o che sia diventata tale, questa può a sua volta evolvere fino a interessare gli organi vicini o metastatizzare a distanza. Il tempo è fondamentale, per cui la diagnosi di qualunque forma neoplastica vescicale merita non solo di essere trattata, ma possibilmente di essere trattata nel breve periodo. L'intervento di elettroresezione endoscopica del tumore alla vescica 7 / 7