PROF. FRANCESCO MONTORSI PROFESSORE ORDINARIO DI UROLOGIA UNIVERSITA VITA SALUTE SAN RAFFAELE MILANO

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1 PROF. FRANCESCO MONTORSI PROFESSORE ORDINARIO DI UROLOGIA UNIVERSITA VITA SALUTE SAN RAFFAELE MILANO Guida per il paziente candidato a ricovero per intervento di RESEZIONE ENDOSCOPICA DI NEOFORMAZIONE VESCICALE (TRANS-URETHRAL RESECTION OF BLADDER CARCINOMA TURBK-) Gentile Paziente, le procedure diagnostiche e le visite specialistiche alle quali è stato sottoposto hanno permesso di diagnosticare la presenza di una neoformazione vescicale. E verosimile che questa neoformazione possa essere di origine tumorale. Tuttavia, per una prova definitiva, è necessario che la sua escissione sia il più possibile completa, al fine di eseguire un esame istologico e per chiarirne, quindi, la natura. La resezione endoscopica alla quale verrà sottoposto ci chiarirà inoltre quanto questa neoformazione risulta radicata nella profondità della parete della vescicale ci consentirà di scegliere la migliore strategia di trattamento successiva. La nostra U.O. di Urologia dispone quotidianamente di 7 sale operatorie per far fronte alle esigenze di tutti i nostri pazienti; nonostante l alto numero d interventi che vengono eseguiti ogni giorno, Lei verrà posto in lista di ricovero e quindi potrà passare qualche mese tra la candidatura all intervento e l intervento stesso. Il tempo di attesa può essere diverso da paziente a paziente in base alla gravità della malattia tumorale e ogni singolo ingresso viene sempre deciso dal Direttore della nostra Unità Operativa. Un mese prima del ricovero, verrà contattato telefonicamente dalla nostra Segreteria di Urologia (settore Q piano terra, telefono 02/ , 02/ ) e Le sarà comunicato il giorno in cui dovrà recarsi a digiuno presso l Ambulatorio Prericoveri (Settore B Linea Arianna piano 1) per eseguire, nell arco di una giornata, i seguenti accertamenti: Visita Urologica (verifica delle possibili procedure terapeutiche da attuare; compilazione della cartella clinica; spiegazione ed eventuale compilazione del consenso informato). Esecuzione degli esami preoperatori (esami del sangue, elettrocardiogramma, eventuale radiografia del torace). Visita Anestesiologica (verifica delle diverse modalità di somministrazione della anestesia spinale o generale, compilazione del cartellino anestesiologico, spiegazione e compilazione del consenso informato). In sede di Visita Pre-Ricovero Le chiediamo di segnalarci tutta la Sua terapia domiciliare cronica abitualmente assunta, ed in particolare l eventuale assunzione di farmaci ad azione antiaggregante (Aspirinetta, Ascriptin, Ibustrin, Plavix, Ticlopidina, Tiklid, o similari) oppure farmaci anticoagulanti (Coumadin, Sintrom, o similari), che devono essere rigorosamente sospesi 10 giorni prima dell intervento sotto il controllo del Medico Curante, ed eventualmente sostituiti con terapia a base di eparina a basso peso molecolare.

2 In base ai referti degli esami sopra descritti e/o in base all esito della Visita Urologica e/o Anestesiologica potranno essere indicati ulteriori nuovi accertamenti clinici e/o strumentali che verranno programmati successivamente, ma comunque prima del ricovero; una volta eseguiti, il Paziente verrà rivalutato dallo Specialista al fine di definire la idoneità finale all intervento chirurgico. Entro un mese dalla visita del pre-ricovero la nostra Segreteria Le comunicherà telefonicamente la data di ingresso presso il nostro Reparto (U.O. di Urologia, settore Q, 5^ piano). La durata del ricovero sarà di circa tre giorni; al termine della degenza le verrà consegnata una lettera di dimissione provvisoria con le indicazioni per la terapia da assumere al domicilio. In base al referto istologico del pezzo operatorio, il Suo Urologo di riferimento imposterà il successivo follow-up sulla relazione clinica definitiva, che le verrà consegnata circa 10 giorni dopo la dimissione. PREPARAZIONE ALL INTERVENTO DI RESEZIONE ENDOSCOPICA DI NEOFORMAZIONE VESCICALE (TURBK) Gentile paziente, alleghiamo qui di seguito alcune nozioni riguardanti l intervento chirurgico al quale sta per essere sottoposto e alcuni consigli pratici sul Suo decorso post-operatorio. Nella nostra U.O. uno Specialista Urologo è sempre presente ed eventualmente reperibile per le urgenze, pertanto se dovesse avere la necessità di contattarlo in seguito all intervento da Lei eseguito potrà farlo telefonando al Reparto di Urologia. Anestesia Intervento L intervento viene eseguito in anestesia loco-regionale, cioè mediante una piccola iniezione di anestetico a livello della colonna vertebrale (scientificamente definita come iniezione spinale). Alla anestesia loco-regionale viene a volte associata una sedazione. Questo tipo di anestesia è di per se indolore ed e caratterizzata da un eccellente controllo del dolore postoperatorio e da una minore perdita ematica durante l intervento chirurgico. Qualora le condizioni del paziente non permettessero l esecuzione di questo tipo di anestesia si preferirà eseguire una anestesia generale endotracheale tradizionale. Cenni di tecnica chirurgica L intervento consiste nell introduzione di uno strumento attraverso l uretra che consente la visione diretta e la asportazione della neoformazione vescicale. Tale asportazione è, nella maggior parte dei casi, radicale. L intervento ha una durata variabile in funzione delle dimensioni della neoformazione ed in funzione di una eventuale multicentricità. Nella maggioranza dei casi la durata non supera 1 ora. Alla fine dell intervento, in relazione a determinate caratteristiche della neoformazione, potrebbe essere iniettato direttamente in vescica un farmaco chemioterapico ad azione locale che verrà lasciato in sede con chiusura del catetere. Il catetere stesso verrà riaperto al suo rientro in reparto in ogni caso 90 minuti dopo la fine dell intervento. Se sarà necessario verrà collegato un lavaggio continuo con soluzione fisiologica. Gestione del catetere vescicale Il catetere vescicale viene rimosso tra la prima e la terza giornata post-operatoria, al mattino, sulla base delle indicazioni del Chirurgo che l ha operata.

3 Successivamente, dovrà bere almeno un bicchiere di acqua ogni minuti e le verrà chiesto di urinare all interno di un raccoglitore di plastica. Dopo aver valutato le urine emesse successivamente alla rimozione del catetere vescicale, il medico di reparto valuterà le sue condizioni generali e se non intercorreranno complicazioni le verrà compilata una lettera di dimissione provvisoria con le indicazioni immediate per i primi giorni a domicilio. La lettera di dimissione definitiva verrà compilata al momento del completamento dell esame istologico da parte della divisione di Anatomia Patologica che di solito avviene una quindicina di giorni dopo l intervento. Sulla lettera di dimissione definitiva verrà indicato per esteso il risultato dell esame istologico stesso e verranno specificate le indicazioni per una eventuale terapia successiva (instillazioni vescicali con chemioterapico o immunoterapico, ulteriore resezione endoscopica, urothermer o cistectomia radicale). A partire dalla prima giornata post-operatoria, il paziente riprende a bere e ad alimentarsi in modo crescente. Il paziente viene fatto alzare da letto già in prima giornata e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. E bene che il paziente, non appena si senta in grado, faccia passeggiate nel corridoio, favorendo la ripresa della normale circolazione e per facilitare la ripresa della attività intestinale. CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI RESEZIONE ENDOSCOPICA DI NEOFORMAZIONE VESCICALE (TURBK) Alimentazione Potete mangiare tutto quello che desiderate non appena avete ripreso ad andare di corpo regolarmente; e bene bere circa due litri di acqua al giorno fino a che le urine non mostrino piu tracce di sangue. E accettabile un moderato consumo di alcolici. E particolarmente importante variare la dieta arricchendola di frutta cotta e di frutta fresca tipo kiwi e verdura, al fine di evitare la stipsi. Come obiettivo il paziente dovrebbe cercare di andare di corpo una volta al giorno, al fine di evitare il formarsi di feci particolarmente dure che potrebbero causare difficoltà alla defecazione con conseguenti eccessive spinte addominali. Se ciò non dovesse succedere, il paziente potrà provare ad assumere per bocca olio di vaselina oppure potrà utilizzare prodotti come Dieci Erbe, Laevolac, Agiolax, Pursenid o similari (raccomandiamo la lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare sempre il Medico di Medicina Generale prima di utilizzare qualunque prodotto anche da banco). Convalescenza Dura in media circa 14 giorni. Il congedo da malattia previsto è generalmente di 4 settimane, ma dipende dagli sforzi che il lavoro impone. Ricordate però di evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa). E anche importante evitare l uso della bicicletta o del motorino/motocicletta durante il medesimo periodo di tempo. Attività fisica ed attività sessuale Potranno essere riprese dopo 3 settimane dalla dimissione. Infezioni delle vie urinarie Le verrà somministrato una fiala di antibiotico intramuscolo nel corso della serata antecedente il giorno previsto per l intervento chirurgico. Nel corso della serata Le verrà somministrata un altra dose di antibiotico. A partire dal giorno successivo, le verrà somministrata una compressa di antibiotico che proseguirà ogni 12 ore per altri 5 giorni come verrà specificato nella lettera di dimissioni. In virtù di questa profilassi antibiotica, le infezioni delle vie urinarie avvengono di rado. Si possono manifestare in svariati modi (bruciore dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc ). Se dovesse capitarvi consigliamo di eseguire un esame completo delle urine ed una urinocoltura con antibiogramma e chiedere al vostro Medico Curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata. Avvisateci sempre per un problema di questo tipo.

4 Sangue nelle urine Successivamente all interventi il rischio di emorragia diminuisce di molto ma è possibile un ulteriore sanguinamento anche a 15 giorni di distanza. Quest ultimo può manifestarsi a causa della fuoriuscita di coaguli presenti in vescica, che si formano a seguito dell intervento stesso, per la ferita che rimane sulla parete vescicale. Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bevendo almeno litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine chiare. Solo in alcuni rari casi, si può notare una franca perdita ematica con le urine. Avvisateci sempre per un problema di questo tipo o fate riferimento al Servizio di Pronto Soccorso dell ospedale più vicino. Dolore addominale Il dolore addominale è frequente, ed è localizzato ai quadranti addominali inferiori dell addome, soprattutto in sede centrale, corrispondente alla sede della vescica. Questo dolore è causato dall irritazione della parete vescicale stessa, che può a sua volta causare degli spasmi. Può essere anche dovuto alla presenza di coaguli, che hanno di per sé un effetto irritante sulla parete vescicale. Non preoccupatevi, perché si risolverà spontaneamente. Cercate però di evitare quelle attività che ne favoriscano l insorgenza (stress fisici, attività sportiva, eccetera, come sopra indicato). Qualora questo disturbo perdurasse oltre 15 giorni, si potrebbe rendere necessario l esecuzione di un esame urine con antibiogramma completo, nel sospetto di una infezione delle vie urinarie. Potete chiedere al vostro Medico Curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata. Se l esame risultasse nella norma, si potrebbe somministrare un farmaco antispasico specifico per la vescica (Detrusitol, Ditropan) per un periodo di tempo limitato (20 giorni), al fine di ridurre questa sintomatologia. Ad ogni modo, avvisateci sempre per un problema di questo tipo. Per quanto riguarda i controlli futuri, vi raccomandiamo di seguire attentamente tutto quanto vi è stato scritto nella lettera di dimissione che vi sarà consegnata. E stato davvero un grande piacere avervi in cura. Speriamo che potrete sempre considerarci sia come medici che come amici. Siete stati sottoposti ad un ottimo intervento e siamo sicuri che tutto andrà per il meglio. CONSENSO INFORMATO ALL INTERVENTO DI RESEZIONE ENDOSCOPICA DI NEOPLASIA VESCICALE Egregio Signore/a dagli accertamenti che Lei ha eseguito, è emersa una diagnosi di neoformazione vescicale. E verosimile che questa neoformazione possa essere di origine tumorale ma per una prova definitiva è necessaria la sua escissione il più possibile completa al fine di eseguire un esame microscopico e per chiarirne quindi la natura. La resezione endoscopica alla quale verrà sottoposto ci chiarirà inoltre quanto questa neoformazione risulta radicata nella profondità della parete e ci consentirà di scegliere la migliore strategia di trattamento successiva. Il giorno prima dell intervento o la mattina stessa il suo caso verrà esaminato da un anestesista che valuterà il tipo più appropriato di anestesia alla quale verrà sottoposto. Nella grande maggioranza dei casi l anestesia è loco-regionale sub-aracnoidea: durante l intervento rimarrà cosciente senza la sensibilità e la motilità di segmenti corporei dall ombelico in giù. Prima di essere condotto in sala operatoria Le verrà somministrata una fiala di antibiotico. L intervento consiste nell introduzione di uno strumento attraverso l uretra che consente la visione diretta e la escissione con ansa diatermica della neoformazione vescicale. L intervento ha una durata variabile in funzione delle dimensioni della neoformazione ed in funzione di una eventuale multicentricità. Nella maggioranza dei casi la durata non supera 1 ora. Alla fine le verrà iniettato direttamente in vescica un farmaco chemioterapico ad azione topica che verrà lasciato in sede con chiusura del catetere. Il catetere

5 stesso verrà riaperto al suo rientro in reparto in ogni caso 90 minuti dopo la fine dell intervento. Se sarànecessario verrà collegato un lavaggio continuo con soluzione fisiologica. Il giorno dopo l intervento Le verrà prelevato un campione di sangue per un controllo di routine. In serata Le verrà somministrata una compressa di antibiotico che proseguirà ogni 12 ore per altri 5 giorni come verrà specificato nella lettera di dimissioni. Il giorno dopo ancora, salvo diverse indicazioni da parte del chirurgo che l ha operata, le verrà rimosso il catetere vescicale al mattino. Dovrà successivamente bere almeno un bicchiere di acqua ogni minuti e le verrà chiesto di urinare all interno di un raccoglitore di plastica. Alla prima minzione il medico di reparto prenderà visione delle urine, valuterà le sue condizioni generali e se non intercorreranno complicazioni le verrà compilata una lettera di dimissione provvisoria con le indicazioni immediate per i primi giorni a domicilio. La lettera di dimissione definitiva verrà compilata al momento del completamento dell esame istologico da parte della divisione di Anatomia Patologica che di solito avviene una quindicina di giorni dopo l intervento. Sulla lettera di dimissione definitiva verrà indicato per esteso il risultato dell esame istologico stesso e verranno specificate le indicazioni per una eventuale terapia successiva (instillazioni vescicali con chemioterapico o immunoterapico, ulteriore resezione endoscopica, urothermer o cistectomia radicale). La lettera di dimissioni Le verrà consegnata da un nostro medico presso l ambulatorio dedicato alle patologie neoplastiche della vescica. L appuntamento Le verrà specificato nella lettera di dimissioni provvisoria. Una complicanza che interviene in circa l 1% dei casi è l emorragia che di solito si risolve in maniera conservativa ma può richiedere una trasfusione di sangue oppure un intervento emostatico in sala operatoria. Il rischio di sanguinamento si mantiene significativamente alto nelle prime 24 ore dall intervento. Successivamente il rischio diminuisce di molto ma è possibile un ulteriore sanguinamento anche a 15 giorni di distanza per cui è bene non sottoporsi ad attività fisiche gravose per almeno 15 giorni. La perforazione della parete vescicale si verifica abbastanza spesso e nella maggioranza dei casi viene eseguita appositamente dal chirurgo per una migliore stadiazione della malattia. In pochissimi casi si verifica lo stravaso di urine e di liquido perivescicale con possibilità di dolori addominali e febbre. Il quadro si risolve conservativamente con il mantenimento del catetere vescicale oltre la 2^ giornata postoperatoria e somministrazione di antidolorifici ed antibiotici. Una ritenzione acuta di urine, di solito reversibile, può succedere nell 1-2% dei casi specialmente se il paziente è affetto da ipertrofia prostatica ed ha delle difficoltà ad urinare già prima dell intervento. Un restringimento dell uretra può intervenire a distanza di mesi dall intervento in circa 1% dei casi. Io sottoscritto dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra ed accetto per intero il programma terapeutico propostomi. Milano li Firma del Paziente Firma del Medico di reparto

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